咽部膿腫的治療

咽部膿腫咽部膿腫

扁桃體周圍膿腫

1扁桃體周圍膿腫前上型扁桃體周圍膿腫后上型

咽后膿腫2

咽旁膿腫3扁桃體周圍膿腫概述：扁桃體周膿腫為扁桃體周圍隙內(nèi)化膿性炎癥，早期發(fā)生蜂窩織炎（稱為扁桃體周圍炎）繼之形成膿腫。多見于青壯年，平均年齡20-35歲兒童和老人少見，國外報道年齡最小患者為4個月嬰兒。分型

本病多單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時發(fā)病者極少按其發(fā)生部位，臨床上可分為前上型:膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見后上型:位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見。臨床表現(xiàn)

扁桃體急性發(fā)炎3～4天后，發(fā)熱仍持續(xù)不退或又加重，升達39℃以上，咽痛加劇，吞咽時尤甚。常限于患側(cè)，可放射至同側(cè)耳部及牙齒。臨床表現(xiàn)

嚴重時頭偏向患側(cè)，不易轉(zhuǎn)動（假性僵直）。講話時似口中含物不清，張口受限，有多量粘稠唾液沿口角外流同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大身體衰弱。檢查

1.患者呈急性病容，表情痛苦，因劇烈咽痛和張口困難，檢查常不合作

2.早期周圍炎時，可見一側(cè)舌腭弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口困難，提示膿腫已形成。檢查

前上型者患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向?qū)?cè)，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向內(nèi)下方。病程7～10天者，有的膿腫可自行破潰排膿。診斷

4.屬后上型者，患側(cè)咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無水腫，常無張口困難。但是，炎癥可向下擴散至喉咽部及喉入口等處，可引起喉水腫等并發(fā)癥。診斷

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及檢查，診斷不難。咽痛逾4－5天，局部隆起明顯及劇烈咽痛，即可判定膿腫已形成穿刺抽膿可確定診斷。診斷

3.超聲診斷：扁桃體周膿腫的敏感度為90.9%，其鑒別扁桃體周圍炎和扁桃體周膿腫的準確率可達88.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻的膿腫可通過口外超聲檢查證實，但當扁桃體周膿腫為不均勻囊腔時，經(jīng)口內(nèi)超聲檢查準確率更高。鑒別診斷

1.扁桃體膿腫：為扁桃體本身膿腫，扁桃體內(nèi)抽出膿液，扁桃體腫大，扁桃體上隱窩中可見膿液流出，多無張口困難。2.扁桃體惡性腫瘤：一般無發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能，活檢可確診。鑒別診斷

3.膿性頜下炎：

口底急性炎癥，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及頦下有痛性硬塊，舌被抬高。壓舌或伸舌時感到疼痛和困難，張口受限但非牙關(guān)緊閉。感染可擴散至喉部，引起呼吸困難。軟腭及舌腭弓無充血隆起。治療

經(jīng)及時合理治療，病情可迅速控制，預(yù)后良好1.膿腫形成前處理：其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量抗生素類藥物及適量的類固醇激素，并給予輸液、對癥治療。治療

2.膿腫形成后處理（1）穿刺抽膿：明確膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因表面麻醉后用16～18號粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時應(yīng)注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙內(nèi)大血管，針進入膿腔，即有膿液抽出。治療

2、切開排膿：前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常規(guī)定位是：從懸雍椎根部作一假想的水平線，從腭舌弓游離緣下端（與舌根交界處）作一假想的垂直線。二線交點稍外即為適宜切口之處，切開粘膜及淺層組織后（不宜過深，避免損傷大血管）用長彎血管鉗向后外方順肌纖維走向撐開軟組織，直達膿腔，充分排膿。術(shù)后不置引流。對后上型者則在腭咽弓處切開排膿，次日復(fù)查必要時可再次分開排膿（3）施行扁桃體切除術(shù)：適宜病程較長，多次切開排膿仍未治愈者（1）患側(cè)扁桃體切除后，具有排膿徹底，恢復(fù)快，且無復(fù)發(fā)的優(yōu)點。術(shù)后疼痛較輕，發(fā)生出血、膿毒血癥或其他并發(fā)癥者極少，比緩解期施行手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。（2）缺點是張口受限，操作不便。3.膿腫消退后處理：應(yīng)在膿腫消退2周后，將扁桃體切除，以預(yù)防復(fù)發(fā)。概述：

咽后膿腫為咽后隙的膿性炎癥，按發(fā)病機制可分為急性和慢性兩種。急性較為常見，占94.8%，為咽后淋巴結(jié)急性化膿所致，多發(fā)生于3個月至3歲嬰幼兒，半數(shù)以上病例發(fā)生于1歲以內(nèi)。冬、春兩季多見。第二節(jié)，咽后膿腫

2、慢性較少見占5.1%，多因頸椎結(jié)核引起。一般認為成人多見，但據(jù)臨床資料觀察，兒童也不少見。筋膜間隙是咽筋膜與鄰近筋膜之間疏松組織間隙，較重要有咽后隙、咽旁隙。

筋膜間隙咽后隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至第1、2胸椎平面，兩側(cè)僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。咽后隙在中線處被咽縫分為左右兩側(cè)，且不相通。每側(cè)咽后間隙中含有咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及鼻腔鼻竇等區(qū)域所屬的淋巴結(jié)，3個月至3歲以前嬰幼兒較多，兒童期逐漸萎縮，至成人只有極少淋巴結(jié)。咽后間隙是咽后膿腫的好發(fā)部位。

筋膜間隙

1.咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎：

最常見。嬰幼兒每側(cè)咽后隙中有3－8個淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)接受鼻腔后部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等區(qū)域的淋巴引流，故上呼吸道感染以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引起咽后隙化膿性淋巴結(jié)炎，最后形成膿腫。病因病因

2.咽部異物及外傷：

咽后壁異物刺入，或者外傷、手術(shù)等消毒不嚴格，可引起咽后隙的感染，多位于喉咽部。

3.耳部感染：中耳炎所并發(fā)的顳骨巖部炎或硬腦膜外膿腫，可經(jīng)顱底破裂孔侵入咽后隙。病因

4.咽后隙淋巴結(jié)結(jié)核或頸椎結(jié)核形成寒性膿腫。

5.其他：咽旁膿腫可直接穿入咽后隙。全身膿毒血癥時可在咽后隙出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性咽后膿腫，但極少見。臨床表現(xiàn)

1.急性型者起病較急，畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞咽困難，吃奶時啼哭、嗆咳或拒食，講話或哭聲含糊不清，睡時打鼾，呼吸不暢，頭常偏向患側(cè)。2.結(jié)核性冷膿腫發(fā)病較慢，常有午后低熱，盜汗、咳嗽、虛弱等結(jié)核病癥狀，無咽痛，漸覺咽部梗阻感及吞咽不便。檢查

1、檢查可見咽后壁一側(cè)隆起、粘膜充血、膿腫較大時將患側(cè)咽腭弓及軟腭推移向前。膿腫成熟后觸之柔軟、有波動感。2.由外傷或異物引起的咽后膿腫多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡才能發(fā)現(xiàn)，局部常有膿性或粘膿性分泌物，有時尚能查見異物。頸椎結(jié)核引起的膿腫，多位于咽后壁中央，粘膜色澤較淡。3.患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、有壓痛。檢查

4.對疑有咽后膿腫患兒檢查時宜操作輕柔，防止膿腫突然破裂使大量膿液流入呼吸道而發(fā)生窒息或引起吸入性肺炎，故檢查時應(yīng)采用平臥后仰頭低位。但頸椎結(jié)核者不宜頭后仰過度，并準備吸引器甚至氣管切開包以防萬一。并發(fā)癥

1.肺部感染與窒息：咽后膿腫破裂，膿液流入下呼吸道，引起窒息或吸入性肺炎。

2.咽旁膿腫：膿腫向兩側(cè)擴展，可致咽旁膿腫，可再循頸動脈鞘進入后縱隔，或沿食管而下，發(fā)生食管周圍炎，縱隔炎或膿腫。治療

1.急性型咽后膿腫應(yīng)及早切開排膿：

取仰臥頭低位。每日復(fù)查，如有積膿，再用血管鉗撐開切口引流，直至痊愈。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)大量抗生素靜脈滴注，控制感染，支持療法。治療

2.結(jié)核性咽后膿腫：（1）全身抗癆治療外，口內(nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素注射液，如膿腫再次形成，可同法處理。（2）切忌在咽部切開排膿。咽旁膿腫概述咽旁隙是頭頸部最易受感染間隙之一。咽旁膿腫為咽旁隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨后發(fā)展而形成膿腫。

筋膜間隙

咽旁隙又稱咽側(cè)隙。位于咽后隙的兩側(cè)，椎前筋膜與頰咽筋膜之間，左右各一，形如錐體。上至顱底，下達舌骨。莖突及其附麗肌肉將此間隙分為前后兩部分。前隙較小，內(nèi)有頸外動脈及靜脈叢通過，內(nèi)側(cè)與扁桃體毗鄰，故扁桃體炎癥可擴散到此隙；后隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動靜脈及神經(jīng)通過，咽部感染可向此隙蔓延。感染來源①牙源性感染：下頜第三磨牙冠周炎或冠周膿腫；②腺源性感染：急性或化膿性扁桃體炎；③耳源性：化膿性中耳炎感染來源④鄰近間隙感染擴散；⑤咽部外傷及異物；⑥經(jīng)血流或淋巴系統(tǒng)感染。臨床表現(xiàn)

1.弛張型高熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振等；病情嚴重時，呈衰竭狀態(tài)。

2.患側(cè)咽部及頸部劇烈疼痛，影響吞咽和說話,出現(xiàn)吞咽障礙，言語不清。

3.頸部僵直、腫脹、壓痛，波動感可不明顯。檢查

4.莖突前間隙膿腫，因累及翼內(nèi)肌，有牙關(guān)緊閉、張口困難。咽側(cè)和扁桃體向中線突出。5.莖突后間隙感染，可見同側(cè)咽后壁隆起，咽腭弓充血，下頜角處腫起，但扁桃體不被推移。檢查

6.導(dǎo)致咽后膿腫、喉水腫、縱隔膿腫及頸動脈鞘感染。

7.胸鎖乳突肌受侵犯可出現(xiàn)歪頸。

8.頸淋巴結(jié)腫大常為局部腫脹所掩蓋。白細胞總數(shù)上升，中性粒細胞比例增高，為典型細菌感染表現(xiàn)。診斷

根據(jù)上述癥狀及體征，一般不難診斷。但因膿腫位于頸深部，由頸外觸診時，不易摸到波動感，故不能以有無波動感作為診斷咽旁膿腫的依據(jù)。頸部B超和CT可發(fā)現(xiàn)膿腫形成。必要時可在患側(cè)腫脹處穿刺抽膿以明確診斷。鑒別診斷

1.扁桃體周圍膿腫：有急性扁桃體炎病史，膿腫多位于扁桃體前上方，扁桃體充血，被推向內(nèi)下方?；紓?cè)咽腭弓及軟腭部明顯紅腫突出；懸雍垂也紅腫，被推向?qū)?cè)；頸側(cè)腫脹一般不明顯。

鑒別診斷

2.咽后膿腫：膿腫突起于咽后壁一側(cè)，軟腭、咽腭弓不見充血或稍充血，呼吸困難明顯，發(fā)聲含混不清。

3.咽旁腫瘤：起病隱匿，初起可無癥狀，或癥狀輕微，至潰瘍出現(xiàn)，則有顯著咽痛、口臭，或吐出血性分泌物等；晚期可出現(xiàn)消瘦，衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。治療

1.膿腫形成前：及時給予足量敏感的抗生素及適量的類固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發(fā)癥的發(fā)生；并結(jié)合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數(shù)病人可獲痊愈。

治療

2.膿腫形成后：除上述治療外，應(yīng)施行膿腫切開排膿術(shù)。（1）經(jīng)口徑路：如膿腫明顯突向咽側(cè)壁，且未見或未觸及血管搏動，則于咽側(cè)