危重患者病情觀察幻燈片

危重患者病情觀察和護(hù)理章莉危重患者病情觀察-病情觀察的意義

病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。

危重患者病情觀察-一般情況的觀察

一般情況的觀察

1.發(fā)育與體型

2.飲食與營養(yǎng)

3.面容與表情

4.體位

5.姿勢與步態(tài)

6.皮膚與黏膜

7.嘔吐物

8.排泄物

危重患者病情觀察-1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察

1）意識狀態(tài)的觀察

正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。

當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。

2）意識障礙程度的判斷：

（1）嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。

（2）意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。

危重患者病情觀察-

（3）昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷

（4）淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動喪失,對周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。

（5）中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強(qiáng)刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。

深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。（6）深度昏迷：意識完全喪失，對外界一切刺激均無反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對光反射、角膜和吞咽反射均消失，全身肌肉松弛，機(jī)體呈弛緩狀態(tài)，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或儲留。

危重患者病情觀察-2）瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。

(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。

(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。

(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。

瞳孔的形狀與對光反應(yīng)

正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。

危重患者病情觀察-2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運(yùn)動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時。

2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。危重患者病情觀察-脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。

若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。

危重患者病情觀察-3）脈搏：A.節(jié)律異常

間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。

脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。

B.強(qiáng)弱異常

洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。

細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全

交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。

奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。

危重患者病情觀察-4）血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

體位影響：立位＞坐位＞臥位

部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

危重患者病情觀察-5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。

正常值為：5～12㎝H2O。

危重患者病情觀察-中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥:

心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。

危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。危重患者病情觀察-中心靜脈穿刺置管的用途

危重病人及心血管外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測

提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng),

長期靜脈輸液或給藥,泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀

危重患者病情觀察-CVP臨床意義：

CVP正常值5—12cmH20。

（1）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

(2)

CVP小于2-5cmH2O提示右房充盈欠佳或血容量不足。

CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。

危重患者病情觀察-３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。

1）頻率異常

呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。

2）深度異常

深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。

淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。

3）節(jié)律異常

潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。

間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。

危重患者病情觀察-4）聲音異常

蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。

鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

5）呼吸困難

吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。

呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。

危重患者病情觀察-護(hù)理病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對病人的保溫。根據(jù)病情給予合適臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防治墊等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。危重患者病情觀察-嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末檔循環(huán)、疼痛、?？瓢Y狀及體征情況，遵囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動假牙都應(yīng)取下，有舌頭后墜時，可用舌鉗將舌頭固定，必要時行氣管切開或氣管插管術(shù)，經(jīng)常為病人翻身、叩背，防止墜積性肺炎。危重患者病情觀察-建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。根據(jù)管道?？埔髨?zhí)行管道護(hù)理，標(biāo)識管道風(fēng)險等級。保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管病人保持引流通暢，早晚清潔消毒尿道口，保持局部清潔干燥。危重患者病情觀察-做好危重病人的營養(yǎng)護(hù)理：給予飲食指導(dǎo)，視病情攝入高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。必要時可用鼻飼，并記錄每次飲食量，做好管飼護(hù)理。安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用和安全，評估使用中的儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。危重患者病情觀察-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人衛(wèi)生清潔，即眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)清潔，頭發(fā)、胡須、指趾甲短。每日為病人清潔口腔4次，清醒病人飯后協(xié)助其漱口，每