危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理模板

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護(hù)理主要內(nèi)容什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)重要嗎？如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑？4.如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式？5.腸內(nèi)營養(yǎng)如何護(hù)理、管理？腸內(nèi)營養(yǎng)支持的概念腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式（醫(yī)療模板）鼻飼是指通過鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素危重病人為什么要行營養(yǎng)支持?不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡便，實(shí)施安全，價格較低腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻胃腸道功能衰竭代謝性昏迷急腹癥嚴(yán)重鼻咽部疾患難以耐受插管者食道出血腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑投給途徑

口服管飼技術(shù)鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管鼻腸管胃造瘺管空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的投給途徑有/無內(nèi)鏡輔助

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸管胃造口喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管短期長期

需要腸內(nèi)營養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式一次性投給

間隙重力滴注

營養(yǎng)泵持續(xù)輸注投給方式三種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

適應(yīng)癥一次性投給操作簡單患者有較多的活動時間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃管、胃造口病人間隙重力滴注同上胃腸并發(fā)癥仍較多增加護(hù)理工作量適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人營養(yǎng)泵持營養(yǎng)泵持續(xù)輸注續(xù)輸注胃腸并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的病人腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵護(hù)理？管理？1.腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理評估2.腸內(nèi)營養(yǎng)集束化護(hù)理3.腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理護(hù)理評估營養(yǎng)評價的指標(biāo)體重體重減輕是營養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度肌酐身高指數(shù)血清白蛋白、血紅蛋白免疫功能：淋巴細(xì)胞計數(shù)氮平衡誤吸風(fēng)險的評估應(yīng)當(dāng)對接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（醫(yī)療模板）腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周

管飼喂養(yǎng)胃腸耐受性評估應(yīng)當(dāng)對接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者評估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生（醫(yī)療模板）1、胃動力監(jiān)測通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力（醫(yī)療模板）及時發(fā)現(xiàn)胃排空延遲或胃潴留（醫(yī)療模板）2、腸動力監(jiān)測腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)（醫(yī)療模板）通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力（醫(yī)療模板）胃潴留胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測胃排空能力的依據(jù)（醫(yī)療模板）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空（醫(yī)療模板）凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在（醫(yī)療模板）導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營養(yǎng)液速度過快、長期臥床、體位改變、應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜缺血缺氧，蠕動減慢等（醫(yī)療模板）集束化護(hù)理措施1、抬高床頭30°-45°

濃度溫度速度

固定牢固定時沖洗合理給藥

胃腸道并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥4、做好并發(fā)癥的監(jiān)測和處理3、做好喂養(yǎng)管護(hù)理2、注意“三度”床頭抬高角度推薦床頭抬高30-45°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（醫(yī)療模板）（ASPEN,C級推薦）抬高床頭30-45°，你做到了嗎？45°30°15°床頭抬高角度推薦因疾病不能抬高床頭者除外（醫(yī)療模板）如患者需采取低于30°的體位進(jìn)行操作或運(yùn)轉(zhuǎn)時，提前1小時停止喂食（醫(yī)療模板）操作后勿忘及時抬高床頭（醫(yī)療模板）拔氣管插管前需禁食4小時，防誤吸（醫(yī)療模板）注意營養(yǎng)液輸注的濃度、溫度和速度容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級推薦）500ml→1000ml→1500ml→2000ml濃度由低到高：溫開水→營養(yǎng)液速度由慢到快首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24小時內(nèi)輸注完畢（醫(yī)療模板）（D級推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度（醫(yī)療模板）（A級推薦）根據(jù)患者對營養(yǎng)液的耐受、血糖值、營養(yǎng)液性質(zhì)等確定速度溫度：38-40OC（春秋冬季時應(yīng)用加溫器）做好管道的護(hù)理置管后妥善固定，防止意外拔管（醫(yī)療模板）做好管道標(biāo)識（醫(yī)療模板）每班交接記錄插入/外露長度（醫(yī)療模板）鼻部護(hù)理每天更換固定管道的鼻部的膠帶（醫(yī)療模板）清潔鼻部皮膚，如有必要，使用能去除膠帶的試劑（醫(yī)療模板）如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過另一側(cè)鼻腔重置一根新管（醫(yī)療模板）對破損皮膚加強(qiáng)護(hù)理（醫(yī)療模板）如有必要，局部使用消炎劑或保護(hù)物（醫(yī)療模板）請照顧好我脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺法保持管道通暢將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋（醫(yī)療模板）分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）保持管道通暢連續(xù)輸注時每4小時沖洗導(dǎo)管一次每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時藥物一定要碾磨完全,給藥后立沖洗碳酸氫鈉液溶解后沖管-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止堵管的對策做好管道護(hù)理—更換管道長期鼻飼患者，鼻胃管、鼻腸管留置時間根據(jù)管道材質(zhì)或遵從廠家說明決定更換時間（醫(yī)療模板）胃管選擇橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換

聚氨酯胃管柔軟易曲對機(jī)體刺激性小彈性好無異味生物相容性耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價格較貴6周更換

胃管選擇聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察

口腔護(hù)理即使患者不能進(jìn)食，對口腔，牙齒和嘴唇的良好護(hù)理也是非常重要的（醫(yī)療模板）要求患者每天刷牙一次（醫(yī)療模板）如果是昏迷患者，應(yīng)每天至少口腔護(hù)理3次（醫(yī)療模板）為防止嘴唇脫水及增強(qiáng)患者舒適度，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生（醫(yī)療模板）做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察1.觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況（醫(yī)療模板）2.監(jiān)測血糖、水電解質(zhì)情況（醫(yī)療模板）3.每4-6小時監(jiān)測胃潴留、腸鳴音情況（醫(yī)療模板）4.準(zhǔn)確記錄鼻飼量、出入量（醫(yī)療模板）每周稱體重1次（醫(yī)療模板）病情觀察做好并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

吸入性肺炎惡心嘔吐/胃滁留1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空原因預(yù)防和治療1.防止胃潴留頭部抬高，定時檢查胃潴留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)灌注速度由低到高改用胃動力藥惡心嘔吐2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味原因預(yù)防和治療2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方如何處理胃潴留暫停輸注，必要時給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物，如促動力藥可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)；持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每4h～6h抽吸胃內(nèi)殘留物1次胃內(nèi)殘留量≥150ml或成人大于每小時滴入量的110%-120%時，暫停滴注（醫(yī)療模板）腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))1.營養(yǎng)液灌注速度過快2.營養(yǎng)液溫度過低3.營養(yǎng)液濃度過高4.污染輸注系統(tǒng)使用時間過久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間過久管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛時間過久原因預(yù)防和治療1.灌注速度由低到高，最好使用使用營養(yǎng)泵2.將營養(yǎng)液加溫至38-40OC3.用水稀釋營養(yǎng)液4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時（醫(yī)療模板）喂養(yǎng)前后沖洗管道腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良原因預(yù)防和治療5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方便秘1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動不足原因預(yù)防和治療1.應(yīng)用含纖維配方2.及時補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動4.必要時予以通便藥物或灌腸堵管持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管道喂養(yǎng)管未及時沖洗持續(xù)滴注高濃度營養(yǎng)液營養(yǎng)管過細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎營養(yǎng)液使用前充分搖勻，并給予營養(yǎng)泵持續(xù)泵入脫管1.患者煩躁，將管自行拔出2.患者呃逆、嘔吐3.無固定好，無約束原因預(yù)防和治療1.尋找煩躁的原因，給予適當(dāng)約束（醫(yī)療模板）2.喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲3.翻身時觀察鼻飼管放置的位置4、固定牢固，每班交接（醫(yī)療模板）返流及誤吸1.胃腸的排空延遲2.賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全原因預(yù)防和治療預(yù)防：留置幽門后管道如：鼻腸管或空腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸返流及誤吸3.喂養(yǎng)管道移位4.人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓5.返流后未及時吸出導(dǎo)致誤吸原因預(yù)防和治療處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保管道位置正確,及時觀察有無移位、脫出；抬高床頭30-45°，保持半坐臥位；每4-6小時監(jiān)測胃潴留情況，及時處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液；保證氣管插管或切開的氣囊處于充氣狀態(tài)喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)不宜搬動或外出檢查高血糖應(yīng)激性高血糖接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足原因預(yù)防和治療血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（醫(yī)療模板）（A級推薦）停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)（醫(yī)療模板）胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測1次（醫(yī)療模板）（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L（醫(yī)療模板）（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（醫(yī)療模板）（D級推薦）小結(jié)34如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑？如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式？腸內(nèi)營養(yǎng)重要嗎？1什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？

2腸內(nèi)營養(yǎng)如何護(hù)理、管理？5小結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管空腸造瘺胃造瘺長期誤吸危險無有腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式一次性投給間隙重力滴注營養(yǎng)泵持續(xù)輸注投給方式集束化護(hù)理措施1、抬高床頭30°-45°

濃度溫度速度

固定牢固定時沖洗合理給藥