自身免疫性腦炎的診斷、鑒別診斷與治療

自身免疫性腦炎內(nèi)容定義分類診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查典型病例影像學(xué)特點(diǎn)鑒別診斷治療定義自身免疫性腦炎（

AutoimmuneEncephalitis,AE）是指機(jī)體對(duì)神經(jīng)元抗原成分發(fā)生異常免疫反應(yīng)，通常會(huì)累及局部或廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。狹義的AE是指抗細(xì)胞表面抗原抗體（抗NMDAR、LGI1、Caspr2抗體等）或抗突觸蛋白抗體相關(guān)的腦炎，又稱為神經(jīng)元表面抗體綜合征。廣義的AE包括副腫瘤性腦炎（抗Hu、Yo、Ri、Tr、Ma2等抗體腦炎）、狹義的AE以及其他系統(tǒng)性自身免疫疾病相關(guān)的腦炎。分類1—根據(jù)自身抗體類型分類自身免疫腦炎（廣義）抗原特異性（狹義）神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原（副腫瘤）神經(jīng)元細(xì)胞膜或突觸抗體非特異性抗原白塞氏腦病、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等分類副腫瘤性自身抗體（胞內(nèi)）自身免疫性腦炎抗體（胞表面）分類2—根據(jù)受累腦區(qū)域進(jìn)行分類分類3—根據(jù)病理學(xué)病變部位自身免疫腦炎灰質(zhì)受累為主型白質(zhì)受累為主型血管炎型臨床特點(diǎn)急性或亞急性起病，數(shù)日或數(shù)周達(dá)高峰頭痛、發(fā)熱、腹瀉精神行為情緒異常認(rèn)知障礙意識(shí)障礙癲癇發(fā)作運(yùn)動(dòng)障礙口面肌張力障礙低鈉血癥睡眠障礙臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診2016年該領(lǐng)域國際專家在LancetNeurology聯(lián)合提出的自身免疫性腦炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并分為3級(jí)：確診（definite）、可能（possible）和自身抗體陰性但很可能（autoantibody-negativebutprobable）。在不同等級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)于影像學(xué)（主要是MRI）的要求亦有不同。診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診診斷標(biāo)準(zhǔn)—可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)—抗體陰性但很可能的邊緣性腦炎病毒感染性邊緣性腦炎自身抗體介導(dǎo)邊緣性腦炎自身免疫疾病伴隨的邊緣性腦炎邊緣性腦炎（

LimbicEncephalitis,LE）是一類累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)的自身免疫性疾病。急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇為主。分類自身抗體分類神經(jīng)元胞內(nèi)抗原抗體副腫瘤性自身抗體細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體自身免疫性腦炎抗體自身抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎臨床特點(diǎn)病情進(jìn)展：前驅(qū)期→精神病期→無反應(yīng)期→不隨意運(yùn)動(dòng)期→緩解恢復(fù)期；兒童以癲癇發(fā)作及行為異常為主，年齡＞18歲者以行為異常為主；邊緣性腦炎的發(fā)生可先于腫瘤的發(fā)現(xiàn)，平均時(shí)間為3-5個(gè)月；合并腫瘤邊緣性腦炎患者復(fù)發(fā)率較低；各抗體介導(dǎo)的邊緣性腦炎臨床表現(xiàn)各有特征；抗NMDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志

2016年5月第24卷第3期實(shí)驗(yàn)室輔助檢查影像學(xué)證據(jù)自身抗體檢測(cè)腦電圖及神經(jīng)電生理檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查腦FDG-PET提供影像學(xué)證據(jù)

自身免疫性腦炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中將MRI異常表現(xiàn)列為自身免疫性腦炎診斷的依據(jù)之一。然而MRI在發(fā)現(xiàn)自身免疫性腦炎顱內(nèi)病灶的敏感性并不理想。如僅有23%-50%抗NMDAR腦炎患者存在頭顱MRI異常表現(xiàn)。已有研究顯示腦FDG-PET等技術(shù)可發(fā)現(xiàn)那些MRI陰性患者存在葡萄糖代謝異常增高或減低，從而可提高影像學(xué)診斷的敏感性。據(jù)此，自身免疫性腦炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)中已認(rèn)可腦FDG-PET與MRI結(jié)果均可作為自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎中的影像學(xué)證據(jù)。然而，由于抗NMDAR腦炎本身的復(fù)雜性和目前多數(shù)研究報(bào)道為小樣本觀察導(dǎo)致腦FDG-PET影像表現(xiàn)各家報(bào)道存在一定的差異，自身免疫腦炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)尚未將腦FDG-PET證據(jù)納入抗NMDAR腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志

2016年5月第24卷第3期實(shí)驗(yàn)室輔助檢查自身抗體檢測(cè)

即使推出不依賴于自身抗體檢測(cè)的自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需強(qiáng)調(diào)自身抗體檢測(cè)的重要性。原因有：

①自身抗體陽性有助于對(duì)一些癥狀不完全符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)甚至不典型癥狀病例進(jìn)行確診；②自身抗體可以分為抗胞內(nèi)抗原和抗胞膜或突觸蛋白抗原的抗體，這兩類自身抗體對(duì)于提示合并腫瘤情況、合并何種類型腫瘤、判斷治療效果和預(yù)后有著重要的價(jià)值。中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志

2016年5月第24卷第3期腦電圖—delta刷一個(gè)相對(duì)特異的表現(xiàn)，出現(xiàn)率并不是很高；delta的意思是EEG上有一些大慢波，多在1-3Hz（delta波的范圍），在這些delta波（刷子的基底，用來附著毛的）的上面，重疊一些20-30Hz的beta波，像刷子的毛一樣。影像學(xué)案例1.一名71歲男性LGI1抗體患者，以面-臂肌張力障礙發(fā)作首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)行為異常，記憶下降。圖中MRIFLAIR像可見雙側(cè)海馬高信號(hào)，F(xiàn)DGPET可見雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉與基底節(jié)高代謝。此為AE典型的影像學(xué)表現(xiàn)，累及雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉。圖1LGI1抗體腦炎影像學(xué)案例2.一名45歲女性LGI1抗體腦炎患者，2月前出現(xiàn)右側(cè)面部抽搐，右上肢不自主運(yùn)動(dòng)，發(fā)作頻繁，外院考慮癲癇，左乙拉西坦治療后，癥狀無緩解反而加重。入院前2天MRI檢查如圖2所示，左側(cè)小腦片狀異常信號(hào)，余未見異常。入院時(shí)MRI檢查（圖3）可見左側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉異常信號(hào)，7天后有進(jìn)展，在治療后（1月和4月后）病灶較前好轉(zhuǎn)。圖2LGI1抗體腦炎（A.DWI；B.T2WI；C.FALIR；D.增強(qiáng)T1）影像學(xué)圖3LGI1抗體腦炎（FLAIR像；A.入院時(shí)；B.7天后；C.1月后D.4月后）影像學(xué)案例3.一名31歲女性NMDAR抗體腦炎患者。頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)島葉皮層DWI、FLAIR高信號(hào)，雙側(cè)海馬T2、FLAIR輕微高信號(hào)。除外內(nèi)側(cè)顳葉，AE亦可累及島葉皮質(zhì)。圖4NMDAR抗體腦炎影像學(xué)案例4.一名52歲男性VGKC抗體相關(guān)AE患者，進(jìn)行性乏力、體重下降、記憶減退伴左側(cè)顳葉癲癇。其MRI（圖5）表現(xiàn)為雙側(cè)海馬、杏仁核、以及雙側(cè)穹隆FLAIR高信號(hào)。這些部位均可成為AE的累及范圍。圖5VGKC抗體相關(guān)自身免疫性腦炎影像學(xué)案例5.一名72歲LGI1抗體腦炎患者，面-臂肌張力障礙發(fā)作50次/天，進(jìn)展性認(rèn)知功能下降，抗LGI1抗體高滴度陽性。頭顱MRI未見異常，但FDGPET檢查示右側(cè)顳葉和雙側(cè)基底節(jié)高代謝。已有多個(gè)研究顯示功能影像可能比結(jié)構(gòu)影像更加敏感，功能影像現(xiàn)已在診斷標(biāo)準(zhǔn)之中占有一席之地。圖6LGI1抗體腦炎影像學(xué)案例6.一名79歲女性VGKC抗體腦炎患者。FDGPET示右側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉廣泛高代謝，對(duì)側(cè)顳葉皮層局限相對(duì)高代謝；FLAIR像示右側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉相對(duì)高信號(hào)。圖7VGKC抗體相關(guān)自身免疫性腦炎影像學(xué)案例7.一名69歲男性患者，以快速進(jìn)展性癡呆入院，頭顱MR可見左側(cè)腦葉局部皮層DWI高信號(hào)（飄帶征），相應(yīng)ADC高值，雙側(cè)基底節(jié)正常。FDGPET檢查示多處高代謝腦區(qū)。該患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)極易診斷為sCJD。后來VGKC抗體陽性，患者在接受激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。曾有多個(gè)案例報(bào)導(dǎo)AE與sCJD容易相互誤診，故應(yīng)重視兩者的鑒別診斷。圖8VGKC抗體相關(guān)自身免疫性腦炎影像學(xué)案例8.一名19歲女性NMDA抗體腦炎。表現(xiàn)為行為異常，講話變慢，強(qiáng)直陣攣發(fā)作。頭顱MRI示右側(cè)顳葉外側(cè)及前部彌漫性T2高信號(hào)，易被誤診為病毒性腦炎。病毒性腦炎與AE同樣好發(fā)于顳葉，癥狀、腦脊液檢測(cè)亦有重疊，臨床上有時(shí)難以鑒別，更有案例報(bào)道患者在病毒性腦炎痊愈后罹患AE。病毒性腦炎以病毒入侵腦實(shí)質(zhì)、直接破壞組織為發(fā)病機(jī)制，因此具有大量神經(jīng)元壞死、出血改變；而AE以自身抗體導(dǎo)致的神經(jīng)元胞膜受體、突觸蛋白功能改變、炎性細(xì)胞因子通路激活為發(fā)病機(jī)制，一般較少導(dǎo)致神經(jīng)元壞死與微出血。病毒性腦炎以高熱、癲癇為表現(xiàn)，影像學(xué)可有出血表現(xiàn)，腦脊液可為血性，對(duì)抗病毒治療反應(yīng)較好；AE以精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能紊亂為主，無明顯發(fā)熱，對(duì)抗病毒治療反應(yīng)不佳。圖9NMDA抗體腦炎影像學(xué)自身抗體陰性病理證實(shí)的邊緣葉腦炎ADEM膠質(zhì)瘤Susac綜合征重疊綜合征（NMDA抗體和MOG抗體均陽性）AMPA抗體腦炎，模擬CJD的飄帶征鑒別診斷在沒有進(jìn)行自身抗體檢測(cè)或自身抗體為陰性時(shí)，可能和擬診的自身免疫性腦炎診斷均需要排除可導(dǎo)致類似急性或亞急性腦病病因后方可做出診斷。部分需要鑒別和排除的疾病包括病毒性腦炎、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)梅毒、代謝性腦病、藥物中毒、風(fēng)濕疾病神經(jīng)系統(tǒng)累及、腦血管病、線粒體病等。其中最主要的是需排除單純皰疹病毒性腦炎和其他感染性腦炎。研究表明，單純皰疹病毒性腦炎患者在癥狀好轉(zhuǎn)或恢復(fù)后數(shù)周至數(shù)月再次出現(xiàn)腦炎癥狀時(shí)可檢出抗NMDAR等自身抗體。因此，這種癥狀再發(fā)可能不是傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的病毒復(fù)發(fā)，而是由免疫機(jī)制介導(dǎo)的。自身免疫腦炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)建議使用腦脊液標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸的PCR以排除病毒性腦炎。中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志

2016年5月第24卷第3期治療目前自身免疫性腦炎的免疫治療方案仍分為一線治療(激素、丙種球蛋白、血漿置換)及二線治療(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺及其他免疫抑制劑)。目前尚無研究比較上述治療方案孰優(yōu)孰劣，但一般采取使用一線治療中的一種方案或合用兩種方案，如果一線治療無效則換用二線治療。除免疫治療外，伴發(fā)腫瘤的排查及手術(shù)治療也是自身免疫性腦炎診療的重要部分，如抗NMDAR腦炎女性患者應(yīng)重點(diǎn)篩查卵巢腫瘤，抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(