新生兒無創(chuàng)通氣

新生兒無創(chuàng)通氣2024/6/12有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別：

人機連接界面選擇方式不同

有創(chuàng)通氣：需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道通氣的方式；

無創(chuàng)通氣：通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工氣道的通氣方式無創(chuàng)通氣的概念2024/6/121、氣體是被迫進入肺部而不是吸進去的2、氣管插管通過咽部，降低FRC3、增加氣流和呼吸阻力4、對上氣道造成損傷并增加感染的風險5、限制了嬰兒對呼吸的控制6、任何形式的正壓機械通氣（即使短暫）都會導致不同程度的肺損傷，嚴重者可導致BPD2024/6/12有創(chuàng)機械通氣的問題

?鼻塞法可減少或避免氣管插管?減少有創(chuàng)機械通氣應用或應用時間?減少院內感染，減少并發(fā)癥?提高早產兒存活率?是新生兒最基本的呼吸管理技術無創(chuàng)通氣的意義2024/6/12鼻塞及無創(chuàng)發(fā)生器優(yōu)點：1、容易安裝，所需設備少2、避免了氣管內插管引起的并發(fā)癥3、方便護理和治療4、當壓力過大時氣體可從口腔溢出，避免形成氣壓傷2024/6/12鼻塞法和鼻罩法的優(yōu)缺點缺點：1、可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死2、不易固定3、壓力過大（10cmH2O）時，氣體從口腔溢出，導致達不到目標壓力，哭鬧時也不能保持氣道壓力4、易吞入空氣而導致腹脹，應放置胃管排氣。2024/6/12鼻塞法和鼻罩法的優(yōu)缺點1945年：Gagge首次應用CPAP1971年：Gregory等經氣管插管使用CPAP治療RDS1973年：Kattwinkel使用鼻塞CPAP（nCPAP）1975年：設計簡易水封瓶CPAP1988年：Mao等將新型鼻塞CPAP方法應用于臨床2024/6/12無創(chuàng)通氣的發(fā)展1988年：瑞典教授（MaoandNilsson）發(fā)明1993年英國EME（ElectricMedicalEquipment）公司生產1993年在歐洲獲得認可并正式投入臨床使用1997年開始在中國使用2003年推出InfantFlowAdvance（Bilevel）2004年被美國VIASYS集團公司收購目前在全球近100個國家約15000臺機器在使用2024/6/12EMEInfantflowCPAP的發(fā)展歷史1、增加跨肺壓使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴張肺泡

--通過重新擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合

--適當?shù)腃PAP可穩(wěn)定肺泡，改善肺順應性作用原理2024/6/123、

減少肺泡表面活性物質消耗

肺泡萎陷時肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴張肺泡，減少PS消耗4、

減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷，使整個氣道阻力減小作用原理2024/6/125、

減少呼吸功CPAP使肺泡擴張，肺內氣體容積增加，減少肺內分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高，因而，呼吸運動所需能量減少6、增加呼吸驅動力CPAP可通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器的刺激

穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷

提高膈肌的呼吸功效

增加呼吸驅動力，使自主呼吸有規(guī)律作用原理2024/6/12適應癥自主呼吸頻率增快、三凹征、呻吟等呼吸困難表現(xiàn)在FiO2＞0.4-0.5時PaO2＜50mmHgPaCO2＜60mmHg

胸片彌漫性細顆粒陰影、肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、肺膨脹不全等禁忌證無自主呼吸或不穩(wěn)定呼吸麻痹、持續(xù)驚厥嘔吐嚴重上呼吸道梗阻血流動力學不穩(wěn)定未經引流的氣胸或縱膈氣腫，嚴重低氧血癥和酸中毒腹部手術上氣道頜面損傷適應癥和禁忌證分類2024/6/12原理：自主呼吸條件下，持續(xù)氣流提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內氣道均保持正壓的通氣方式。作用：相當于PEEP，可維持氣道開放，防止肺泡萎陷，改善氧合，防止氣道堵塞2024/6/12nCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）Continutiouspositiveairwaypressure應用指征：（1）有自主呼吸的極早產兒（出生胎齡25～28周），產房早期預防性應用；（2）可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）的高危新生兒；（3）RDS患兒應用肺表面活性物質（pulmonarysurfactant,PS）拔除氣管插管后呼吸支持；（4）鼻導管、面罩或頭罩吸氧時，當吸入氧濃度分數(shù)（fractionofinspiredoxygen,FiO2）>0.30時，動脈血氧分壓（arterialoxygentension,PaO2）<50mmHg或經皮血氧飽和度（transcutaneousoxygensaturation,TcSO2）<0.90；（5）早產兒呼吸暫停；（6）有創(chuàng)機械通氣拔除氣管插管后出現(xiàn)的明顯吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫。2024/6/12nCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）Continutiouspositiveairwaypressure參數(shù)設定及調節(jié)：ΔPEEP調定應根據(jù)患兒基礎疾病以及疾病的不同階段而進行設置。通常為3～8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸暫停（無肺部疾?。?～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8cmH2O。氣體流量應大于每分鐘通氣量的3倍，即（6～8）ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3，通常供氣流量為4～8L/min，Δ

FiO2則根據(jù)TcSO2進行設置和調整，范圍為0.21～0.40。2024/6/12nCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）ContinutiouspositiveairwaypressureNCPAP撤離

：

尚無統(tǒng)一的撤離標準。當患兒病情穩(wěn)定，可逐漸降低壓力，當壓力<4～5cmH2O、FiO2≤0.25時，無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降，呼吸做功未增加可考慮撤離。2024/6/12nCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）Continutiouspositiveairwaypressure注意事項：（1）通氣期間注意監(jiān)測呼吸管路的密閉性，保證壓力達到預設值，并保持穩(wěn)定；（2）推薦對具有RDS高風險，胎齡<28周的早產兒在產房出生后盡早應用NCPAP，但當心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯呼吸困難，則不宜應用NCPAP；（3）生后早期應用NCPAP，根據(jù)氧合情況聯(lián)合PS使用是極早產兒RDS優(yōu)化管理方案；（4）使用時需注意預防鼻黏膜、鼻中隔損傷。2024/6/12nCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）Continutiouspositiveairwaypressure原理：兩個壓力水平，氣道壓力周期性地在高壓和低壓之間切換，患兒自主呼吸可在兩個水平上進行，有人視其為兩個不同壓力水平的CPAP。參數(shù)：Phigh（通過流量設置，一般為12-15cmH2O，不大于20cmH2O）Plow（通過流量設置，一般為3-5cmH2O）I:E（1：1）

頻率（30次/分）BiPAP(雙水平氣道正壓通氣)Bi-levelpositiveairwaypressure原理：呼吸機在吸氣相維持高壓，呼吸相維持低壓，由病人和設定的吸氣時間決定高低壓的轉化。被稱為“萬能通氣模式”。工作模式：PC：患兒無自主呼吸SIMV：只在呼氣相有自主呼吸BiPAP+SIMV：吸氣相和呼氣相均有自主呼吸（當I:E=1:1即為BiPAP）CPAP：當Thigh=Tlow時2024/6/12BIPAP（雙相氣道正壓通氣）BiphasicpositiveairwaypressurePCSIMVBiPAPCPAP參數(shù)及參數(shù)設置BIPAP（雙相氣道正壓通氣）Biphasicpositiveairwaypressure參數(shù)參數(shù)設置IPAP12-15cmH2OEPAP3-5cmH2O流速根據(jù)病人的需要調整吸氣流速，以避免患兒吸氣窘迫觸發(fā)根據(jù)病人的需要調節(jié)，避免誤觸發(fā)或無法觸發(fā)FiO2根據(jù)病人的需要調節(jié)，以盡可能低的FiO2達到理想氧合效果呼吸頻率新生兒30次/分吸氣時間新生兒0.3-0.6s應用指征：基本同nCPAP（1）早產兒呼吸暫停；（2）RDS患兒的初始治療或在應用PS后拔除氣管導管再實施的呼吸支持；（3）有創(chuàng)機械通氣拔管后出現(xiàn)明顯的吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫；（4）其他輕-中度呼吸衰竭。BiPAP&BIPAP撤離時機：患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當參數(shù)降至高壓6cmH2O、低壓4cmH2O、壓力轉換頻率15次/min、FiO2<0.30時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降時可考慮撤離BiPAP。撤離BiPAP時應根據(jù)患兒當時狀況，考慮是否需要繼續(xù)吸氧[包括NCPAP和（或）HFNC、鼻導管吸氧、頭罩吸氧等]過渡；應密切觀察患兒病情變化，若病情穩(wěn)定，撤機后2h復查動脈血氣分析。BiPAP&BIPAP注意事項：（1）尚無充分臨床證據(jù)表明BiPAP在早產兒呼吸支持中的療效優(yōu)于NCPAP；（2）由于BiPAP比NCPAP多了一個高壓，發(fā)生腹脹、氣漏的風險增加，因此需要根據(jù)患兒病情及時調整高壓水平，并密切監(jiān)測胃腸道及肺部情況，避免患兒劇烈哭鬧。BiPAP&BIPAPNIPPV或SNIPPV是在NCPAP的基礎上給予一定頻率間歇正壓的呼吸支持模式。

兩者的區(qū)別在于疊加的正壓通氣是否與患兒自主呼吸同步。SNIPPV通氣效果可能更具有優(yōu)勢。由于無創(chuàng)通氣管路的開放性，NIPPV同步技術仍是一個難題。

無創(chuàng)神經調節(jié)輔助通氣（non-invasiveneurallyadjustedventilatoryassist，NIV-NAVA）同步技術正在臨床研究中。NIPPV或SNIPPV可增加功能殘氣量、增加潮氣量和每分鐘通氣量、提高平均氣道壓力、支持肺泡擴張，可用于替代氣管插管有創(chuàng)機械通氣。NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure應用指征：（1）早產兒呼吸暫停；（2）NRDS初始治療以及RDS患兒應用PS拔出插管后呼吸支持；（3）有創(chuàng)機械通氣拔出插管后出現(xiàn)的明顯三凹征等呼吸困難；（4）NCPAP或BiPAP失敗后的營救性治療。2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure營救性治療定義：經NCPAP或BiPAP治療后出現(xiàn)下列中至少2項：①呼吸窘迫進行性加重；②呼吸暫停發(fā)作（需正壓通氣處理）≥2次/h；③FiO2>0.40才能維持PaO2>50mmHg且持續(xù)30min以上；④間隔30min以上的兩次動脈血氣pH<7.25,PaCO2>55mmHg。2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure作為初始呼吸支持模式參數(shù)設置：吸氣峰壓15~25cmH2O，PEEP4~6cmH2O，呼吸頻率15~40次/min，吸氣時間根據(jù)疾病性質設置，流速8~10L/min，F(xiàn)iO20.21~0.40，維持血氧飽和度在0.90~0.942024/6/12有創(chuàng)通氣撤機后初始參數(shù)設置：吸氣峰壓比撤機前增加2~4cmH2O，PEEP≤6cmH2O，呼吸頻率與撤機前相同，調節(jié)FiO2以維持血氧飽和度0.90~0.94流速8~10L/minNIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure撤離時機：病情穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當FiO2<0.30，PIP<14cmH2O，PEEP<4cmH2O，呼吸頻率<15次/min時，可考撤離時應根據(jù)患兒當時狀況，考慮是否需要繼續(xù)吸氧或應用其他無創(chuàng)呼吸支持模式（包括NCPAP或HFNC、鼻導管吸氧、頭罩吸氧等）過渡；

應密切觀察患兒病情變化，若病情穩(wěn)定，撤機后2h復查動脈血氣分析。2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure注意事項：（1）SNIPPV可能比NIPPV具有更為良好的通氣效果，條件允許時，可優(yōu)先考慮應用SNIPPV；（2）循證醫(yī)學證據(jù)表明NIPPV或SNIPPV用于早產兒呼吸暫停以及有創(chuàng)機械通氣拔出氣管導管后的呼吸支持效果優(yōu)于NCPAP；（3）NIPPV或SNIPPV作為早產兒RDS的初始治療，與NCPAP相比可降低早產兒接受有創(chuàng)機械通氣比例，但在早產兒死亡、支氣管肺發(fā)育不良等預后方面兩者之間差異并無統(tǒng)計學意義

；（4）NIPPV或SNIPPV在作為NCPAP失敗后營救性治療過程中，應采用邊治療-邊觀察患兒反應的策略，治療1～2h后，根據(jù)患兒的病情和治療反應來決定是否繼續(xù)應用NIPPV或SNIPPV或改為有創(chuàng)通氣。2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣SnychronizednasalintermittentpositiveairwaypressureNIPPV通氣失敗需要氣管插管有創(chuàng)通氣標準滿足以下任一標準：①嚴重高碳酸血癥（pH<7.25，PaCO2>60mmHg）；②低氧血癥（FiO2>0.40時，PaO2<50mmHg）；③頻繁呼吸暫停（可自行恢復的呼吸暫停發(fā)作≥3次/h或24h內出現(xiàn)1次需要氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停發(fā)作）；④出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血；⑤意識狀態(tài)惡化或煩躁不安；⑥血流動力學指標不穩(wěn)定、低血壓、嚴重心律失常；2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure同步的方式：?腹壁運動觸發(fā)：膈肌收縮和舒張，缺點腹脹病兒不易觸發(fā)，高頻率并不代表產生呼吸支持?壓力觸發(fā)：根據(jù)氣道壓力變化監(jiān)測觸發(fā)，缺點因為漏氣影響觸發(fā)的效果?NAVA觸發(fā)：監(jiān)測膈肌電位變化進行觸發(fā)，需要特殊監(jiān)測管（有創(chuàng)），價格貴，循征臨床資料少2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure2024/6/12NIPPV&SNIPPV（同步）經鼻間歇正壓通氣Snychronizednasalintermittentpositiveairwaypressure原理：

通過無創(chuàng)裝置給予的氣流產生持續(xù)的正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，實現(xiàn)有效的氣體交換優(yōu)勢：（1）有利于CO2排出，減少CO2潴留；（2）減少壓力傷、容量傷的發(fā)生；（3）不需同步支持技術。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV應用指征：（1）上述無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療；其定義同NIPPV或SNIPPV；需要FiO2＞0.50才能維持SpO20.85～0.93，嚴重二氧化碳潴留：PaCO2＞65mmHg和pH＜7.20（2）有創(chuàng)機械通氣拔出氣管導管后出現(xiàn)的明顯吸氣性凹陷或呼吸窘迫。禁忌證：活動性顱內出血；其他禁忌證同NIPPV2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV參數(shù)設置：MAP?MAP一般6～12cmH2O；可以設置的同有創(chuàng)機械通氣時的PEEP相同或高出1-2cmH2O。?治療過程中，需根據(jù)病情變化隨時調整參數(shù)，提高MAP和FiO2改善氧合；提高吸氣時間、振幅壓力或降低頻率可增加潮氣量促進CO2排出。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV參數(shù)設置：振幅：?改變潮氣量，與CO2的排放有關；無創(chuàng)高頻排出的主要是上呼吸道死腔內的CO2，振幅設置不追求頸部、胸壁出現(xiàn)明顯振動，以能觀察到下頜抖動即宜?推薦為MAP的2倍，不超過MAP的3倍，一般為15-25cmH2O，如果振幅是1-10級，推薦以5-6級開始?振幅過大可增加通氣，提高潮氣量，引起CO2過低2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV參數(shù)設置：頻率：改變潮氣量，與CO2的排放有關?初設頻率為6~10Hz，目前基礎研究頻率設置在8Hz時，潮氣量最大，可達最佳二氧化碳排出的狀態(tài)，該頻率還可以刺激新生兒呼吸中樞,在吸氣時保持聲門開放（這一特點有利于治療新生兒中樞性和阻塞性呼吸暫停)。?吸呼比1:2或1:1；吸氣時間33-50%?吸氣時間占比高，潮氣量也增加2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV撤離時機：患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當FiO2<0.30，MAP<6cmH2O時，患兒無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降可考慮撤離NHFOV。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV注意事項：（1）NHFOV一種新興無創(chuàng)通氣模式；（2）安全性尚不明確，與有創(chuàng)高頻通氣類似，需警惕過程是否增加氣漏及顱內出血可能；（3）作為營救治療手段時，應邊治療-邊觀察的策略，根據(jù)病情和治療反應決定是否繼續(xù)。（4）NHFOV頻率設置不應低于4Hz，否則會有抑制自主呼吸的風險

。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV如果出現(xiàn)下列任一指征，應及時氣管插管進行有創(chuàng)呼吸支持：①嚴重高碳酸血癥（pH<7.25，PaCO2>60mmHg）；②低氧血癥（FiO2>0.40時，PaO2<50mmHg）；③頻繁呼吸暫停；④出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血；⑤意識惡化或煩躁不安；⑥血流動力學不穩(wěn)定、嚴重心律失常等。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOVNHFV治療有效：?無呼吸困難?SpO2維持在90%~95%之間?血氣PaO2在60~80mmHg?PaCO2維持40~60mmHg?X線:右膈面達8~9肋水平2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOVNHFV治療失敗：?MAP>14cmH2O或FiO2>60%難維持血氧?PaCO2>65mmHg?PH<7.2?嚴重呼吸暫停：24h內發(fā)作>6次或至少2次需要復蘇囊正壓通氣才能恢復結論?NHFOV操作簡單，能有效減少插管率?能有效清除潴留的CO2?有效減少BPD的發(fā)生率?需要臨床有一定NCPAP使用的基礎。2024/6/12無創(chuàng)高頻通氣NHFOV持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12高流量鼻導管通氣(highflownasalcannula，HFNC)是指鼻導管吸氧流量2～8L/min，產生一定呼吸道壓力，達到呼吸支持功能。持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12結構：由3部分組成1、空氧混合儀、2、加溫加濕裝置3、短鼻塞導管空氧混合儀加溫加濕儀床頭空氧混合儀短鼻塞導管持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12工作原理：HFNC是由鼻導管吸氧逐漸演變而來，是一種相對較新型的無創(chuàng)呼吸支持模式。當鼻導管吸氧流量達到8L/min時，呼吸道正壓值為5cmH2O。通過提高吸氧流量產生呼吸道正壓是HFNC應用的基本原理。持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12臨床應用1、早產兒呼吸暫停2、新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)3、拔管后輔助呼吸支持4、輔助nCPAP撤離HFNC可以作為nCPAP的降階梯治療方案，但相關臨床研究證據(jù)存在爭議。仍需要更多的證據(jù)證明HFNC在輔助nCPAP撤機中的有效性。

持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12參數(shù)設定及調節(jié)：氣體流量一般設置為2～8L/min，F(xiàn)iO2根據(jù)維持TcSO2進行調節(jié)，范圍為0.21～0.50。撤離時間：當氣體流量降低至2L/min，F(xiàn)iO2<0.25時可考慮撤離。

注意事項(1)HFNC氣流速度大，加溫加濕要求高（溫度37℃,濕度100%）；(2)應用過程中，每12～24h評估1次，可以按每次1L/min的速度下調流量；(3)HFNC在治療過程中由于鼻咽部解剖結構以及鼻導管與鼻腔是否匹配的因素，存在產生過高壓力的風險，建議鼻導管插入端直徑小于鼻孔直徑50%；口腔起到泄壓作用，注意不要封閉口腔如接安慰奶嘴或者口罩密封口腔，避免壓力過大；(7)對于胎齡<28周早產兒，其應用需要進一步研究。

持續(xù)加溫加濕高流量通氣（hFNC）2024/6/12HFNC是否是nCPAP的另一種表現(xiàn)形式？

兩者有什么區(qū)別？HFNC與nCPAP原理差異各種無創(chuàng)通氣模式的支持力度nHFOVSNIPPVNIPPVBiPAPnCPAPHFNC＞＞＞＞＞新生兒/小兒持續(xù)氣道正壓呼吸支持系統(tǒng)是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置，它能為新生兒提供恒定一致的呼氣末正壓和吸氣峰壓。用物準備新生兒/小兒持續(xù)氣道正壓呼吸支持系統(tǒng)，氧氣/空氣源，T型管(帶PEEP閥)、面罩、模擬肺，吸痰用物等。預先檢查性能1.連接氧氣減壓裝置或混合器裝置,調節(jié)氧氣/混合氣輸入流量，推薦5～10L/min；2.連接T型管(帶PEEP閥)和模擬肺；3.用拇指堵住PEEP帽，最大壓力（MAX-P）