高白細胞瘀滯綜合征的治療

關于高白細胞瘀滯綜合征的治療高白細胞血癥的危害

白細胞可塑性小，變性能力差，過高的白細胞在微循環(huán)中大量淤滯，導致血流減慢，血粘滯度增高，特別易在腦、肺、腎、腹腔血管梗塞，危及生命；另外白血病細胞耗氧量高，導致組織缺氧，低氧血癥嚴重，加之白血病細胞浸潤破壞血管壁致臟器出血、水腫，更由于血小板計數(shù)減少和大量白血病細胞崩解釋放出促凝血物質(zhì)，極易形成DIC。第2頁,共26頁，星期六，2024年，5月高白細胞性白血病概況高白細胞白血病可見于各型白血病，約占急性白血病總數(shù)的5%—20%。ALL中T細胞型多見高白細胞。15—20%的急性髓系細胞白血病(AML)患者，初診時白細胞大于100×109/L，為高白細胞性白血病。其中的APL，經(jīng)全反式維甲酸(ATRT)及三氧化二砷的誘導分化，可發(fā)生白細胞呈10倍以上增高。慢性粒細胞白血病(CML)臨床特點是肝睥腫大伴白細胞計數(shù)明顯升高，其中80%在100×109/L以上，可高達1000×109/L，各階段中性粒細胞均明顯增多。先天性白血病的白細胞明顯增高，可高達150×109/L，以原始細胞占優(yōu)勢。嬰兒急性白血病亦多見高白細胞。第3頁,共26頁，星期六，2024年，5月高白細胞的具體病因尚無定論。首先是細胞的迅速增殖導致了白血病細胞負荷加重；其次，造血細胞粘附功能的紊亂使其對骨髓的親和力下降，更易進入外周血。有關研究認為端粒酶活性增高導致高白血病細胞的生物學特性。臨床觀察初診時及經(jīng)化療獲臨床緩解的病例，凡具有較高的端粒酶活性者，經(jīng)多次化療仍不能緩解。提示端粒酶活動可能與其病變有密切關系。第4頁,共26頁，星期六，2024年，5月高細胞白血病并發(fā)癥的表現(xiàn)1、急性細胞溶解綜合征

高白細胞白血病需通過化療來殺死腫瘤細胞，使高白細胞下降，但大量白血病細胞溶解可引起核酸增加，出現(xiàn)高尿酸血癥，表現(xiàn)為：血尿酸＞20mg/dl，尿中尿酸＞10mg/dl，及尿酸性腎病(嘔吐、昏睡、少尿、無尿、抽搐等腎功能不全癥狀)或輸尿管尿酸結石(腹痛、血尿、尿渾濁含黃色結晶)和高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、低鈣血癥及高磷血癥(可導致心律失常，抽搐等表現(xiàn))。同時，化療使大量細胞破壞，使細胞內(nèi)的大量促凝物質(zhì)釋放激活凝血系統(tǒng)，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。重者可危及生命，需急診處理。第5頁,共26頁，星期六，2024年，5月高細胞白血病并發(fā)癥的表現(xiàn)2、白細胞淤滯綜合征

化療后白細胞數(shù)開始下降需24小時，如白細胞下降50%則需要3-4天。在此期間，由于血循環(huán)中白細胞數(shù)較高，容積增加，細胞變形能力變小，使血流緩慢，組織缺氧，細胞淤滯和血栓形成。內(nèi)皮系統(tǒng)和補體系統(tǒng)也參與這一過程。臨床上可有腦梗塞，肺栓塞，冠狀動脈梗死、脾梗死等，常見肺、腦栓塞。第6頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞淤滯綜合征(1)腦梗塞

病理標本上可見大量的白血病細胞滯留在血管腔內(nèi)，形成瘤細胞拴，嚴重者穿過血管。白血病細胞滲入腦實質(zhì)，形成灶狀或團狀的滲潤結節(jié)，由于管腔的阻塞，組織缺氧，血管壁易損傷與破裂，表現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)大小不一的散在出血灶。臨床上表現(xiàn)精神改變或抽搐，頭痛，嘔吐，昏迷等，可有定位體癥，有腦壓增高及腦脊液改變，如蛋白增高及細胞數(shù)增加，糖和氯化物改變，腦脊液培養(yǎng)往往陰性。有的病例臨床上雖無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可并發(fā)腦膜白血病。第7頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞淤滯綜合征(2)肺栓塞

癥狀和體癥缺乏特異性，可有呼吸困難，胸痛，咳嗽，發(fā)熱，肺部可聽見羅音，胸片和其他影像學可有提示。高白細胞白血病也可并發(fā)呼吸窘迫綜合癥，早在1961年Resmick等已描述白血病與ARDS的關系，其發(fā)生率占同期的3.2%。目前認為白血病并發(fā)ARDS與白細胞總數(shù)及原始細胞百分率有關。白細胞越高，大量的白血病細胞在肺微循環(huán)中滯留，導致ARDS。感染既能誘發(fā)又能加重ARDS。第8頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞瘀滯癥狀器官

癥狀肺

呼吸困難、低氧血癥、彌漫性肺

泡出血、呼吸衰竭

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

神志不清、嗜睡、頭昏、頭痛、

譫妄、昏迷、局灶性神經(jīng)功能缺損眼

視力下降、視網(wǎng)膜出血耳

耳鳴心臟

心肌缺血/梗死血管系統(tǒng)

肢體缺血、腎靜脈血栓形成、陰

莖異常勃起第9頁,共26頁，星期六，2024年，5月（A）肺上野對比增強CT圖像（肺窗）：實質(zhì)浸潤合并彌漫性毛玻璃樣斑片，提示白細胞瘀滯及原始粒細胞浸潤；雙側胸膜腔積液；可見氣管內(nèi)導管、右頭臂靜脈內(nèi)中心靜脈導管及食管內(nèi)鼻胃管。（B）頭顱水平CT掃描：雙側大腦半球多發(fā)性高密度影，提示出血性病灶；灰白質(zhì)差異消失、側腦室縮小和腦溝消失等征象，提示腦水腫。第10頁,共26頁，星期六，2024年，5月圖2.（A）頭顱MRI

T2

加權相：多發(fā)性腦出血及顯著的病灶周圍水腫。（B）患者高白細胞血癥復發(fā)時外周血標本：細胞沉降示明顯的血沉棕黃層，含大量白血病細胞（左管）；右管為同年齡健康男性血標本。（C）高白細胞血癥復發(fā)時的外周血涂片示大量髓系原始細胞，胞質(zhì)豐富，有含異常染色體的單或多細胞核。第11頁,共26頁，星期六，2024年，5月診斷

高白細胞白血病是指外周血白細胞數(shù)＞100×109/L的白血病?；颊咄ǔ８纹⒛[大、胸悶、骨痛明顯，血管內(nèi)皮損害及器官功能衰竭。第12頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療

高白細胞白血病在診斷初期因白細胞高導致肺栓塞、腦栓塞，高尿酸血癥等并發(fā)癥，需急診處理使病人度過危險期，才有機會進入正規(guī)化療。高白細胞白血病一般來說惡性程度高，預后差，往往分入高危治療組，需比標危及中危組白血病更強烈的化療才能獲得緩解。急性高白細胞白血病在診斷時或化療過程中及停藥后中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)病率均較高，需正規(guī)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防性治療，如大劑量甲氨喋呤或放療。第13頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療(一)足夠的液體水化鹼化尿液

液體療法：足量液體2000～3000ml/m2.d，同時堿化尿液，予5%碳酸氫鈉80-100ml/m2.d，使尿PH＞7.0。(二)高尿酸血癥的防治

化療前、化療后12、24、48小時檢測尿酸，化療前即應開始治療予別嘌呤醇10mg/kg.d，分3次口服，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。對少尿和無尿，按腎衰處理，必要時采取血液透析或腹膜透析以挽救生命。第14頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療(三)白細胞單采去除白細胞

外周血白細胞單采分離術，可去除大量的白細胞，能迅速有效地減輕腫瘤細胞負荷，避免發(fā)生急性腫瘤細胞溶解綜合征?；熕幬镏粚υ鲋称诩毎袣饔?，對靜止期(Go期)細胞無效。白細胞分離去除了循環(huán)池中大部分白血病細胞，并動員儲存池細胞進入循環(huán)池。大量增殖期細胞去除后，靜止期細胞則可進入增殖期，從而更能充分發(fā)揮化療藥物的作用。因此單采后再化療更合理。第15頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞單采去除白細胞

高白細胞血癥患者的白細胞去除術通過機械性分離迅速去除多余的白細胞，在眾多血液學治療中心已常規(guī)使用。如無血漿分離置換設備，也可采取放血療法同時加血漿或血液替代治療?，F(xiàn)代的血漿分離置換設備通過離心分離將白細胞及其前體細胞從患者的血液中分開,一次白細胞去除術可將白細胞計數(shù)降低10%-70%，其有效性已由數(shù)個臨床試驗證實。第16頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞分離術白細胞分離術的指征

去除高白細胞標準為：AML白細胞計數(shù)＞100×109/L，ALL白細胞計數(shù)＞200×109/L，CML白細胞計數(shù)＞300×109/L，APL白細胞計數(shù)＞50×109/L。第17頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞分離術相關注意事項對嚴重貧血血紅蛋白＜60g/L者，術前應輸注濃縮紅細胞，提高紅細胞壓積，可提高白細胞去除的效果。因紅細胞壓積過低，不利于白細胞分離。白血病患者血小板常較低，加之分離術中血液體外循環(huán)血小板粘附于體外管道系，破壞，血小板可進一步低。血小板計數(shù)≤50×109/L者，需預防性輸注血小板；≤30×109/L有出血傾向者，需治療性輸注血小板。

第18頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞分離術相關注意事項

抗凝劑枸櫞酸鹽可與鈣結合，大量應用時易出現(xiàn)低血鈣的癥狀，表現(xiàn)為口唇、肢端麻木，手足搐搦，驚厥發(fā)作。可口服鈣劑預防，或發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣緩解癥狀。一次單采術后，外周白細胞下降不明顯，系因組織及邊緣池細胞進入循環(huán)池所致。有條件應單采3-4次。CML伴極高白細胞的去除效果差。第19頁,共26頁，星期六，2024年，5月白細胞單采術

白細胞單采術并不能代替化療，只能暫時緩解癥狀，是整體化療過程中對癥治療的一部分。白細胞去除術在高白細胞血癥患者中的應用仍有爭議。首先，白血病的腫瘤負擔大多在骨髓，這些細胞在一次成功的白細胞去除術后立刻迅速被調(diào)動至外周血。其次且更重要的原因是，臨床試驗并未一致顯示其早期臨床效應是有益的。至于早期并發(fā)癥及早期死亡的預防，幾個臨床試驗結果迥異。第20頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療(四)腎衰的處理

1、飲食原則：為低鹽低蛋白高糖高脂飲食，限蛋白0.6—0.8g/kg.d，保證日熱卡30-40cal/kg.d。

2、糾正水電解質(zhì)失衡及代謝性酸中毒預防感染。盡量控制液量,減輕腎臟負。

3、治療氮質(zhì)血癥，予包醛氧化淀粉5-10g口服，一日兩次，或中藥灌腸。

4、以上治療無效時積極進行血液透析或腹膜透析。

5、預防感染。第21頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療(五)肺栓塞的處理

1、應進行嚴密監(jiān)護，絕對臥床，大便通暢，避免用力，防止栓子再次脫落。適當鎮(zhèn)靜，止痛對癥治療。

2、呼吸循環(huán)支持：維持適當?shù)难醑熀屯猓匾獣r予呼氣末正壓通氣或機械通氣。3、如合并血栓可予溶栓抗凝治療：尿激酶及纖溶酶原激活劑等。

4、外科手術切除術。

5、早期白細胞分離術。

6、積極治療原發(fā)病，充分消除感染灶，早期動態(tài)血氣檢測。第22頁,共26頁，星期六，2024年，5月治療(六)腦栓塞的處理

1、保證足夠的生理需要量。

2、改善腦供血，視病情予血管活性藥物及活血化淤類中藥。

3、改善腦代謝，如能量合劑，腦活素等。

4、對癥利尿消腫，予甘露醇等。第23頁,共26頁，星期六，2024年，5月幾種不同類型白血病的高白細胞處理

1、ALL

在誘導緩解治療之前應用腎上腺激素并逐漸加量，如強的松由15mg/m2漸增至30mg/m2,50mg/m2,75mg/m2,100mg/m2，一般需一周待白細胞降至50×109/L，可考慮加用其他種類化療藥