醫(yī)院感染院感工作制度規(guī)范匯編

院感工作制度

目錄

醫(yī)院感染管理委員會會議制度--------------------------------4-

醫(yī)院感染管理制度-----------------------------------------5-

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度-------------------------------------6-

醫(yī)院感染監(jiān)測制度-----------------------------------------7-

醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制制度——8-

醫(yī)院消毒隔離制度---------------------------------------14-

醫(yī)院消毒滅菌管理制度-----------------------------------16-

醫(yī)院消毒藥械管理制度-----------------------------------18-

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度-------------------------19-

治療室消毒隔離制度-------------------------------------21-

換藥室消毒隔離制度-------------------------------------23-

門診消毒隔離制度---------------------------------------25-

急診科消毒隔離制度-------------------------------------26-

病區(qū)消毒隔離制度---------------------------------------27-

手術(shù)室消毒隔離制度-------------------------------------29-

血液透析室消毒隔離制度---------------------------------32-

產(chǎn)房清潔消毒隔離制度-----------------------------------33-

檢驗科消毒隔離制度-------------------------------------35-

消毒供應(yīng)室的消毒隔離制度-------------------------------37-

-1-

醫(yī)院手衛(wèi)生制度-----------------------------------------39-

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度-----------------------------------41-

無菌技術(shù)操作規(guī)范管理制度-------------------------------42-

生物安全管理制度---------------------------------------43-

多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制制度---------------------------45-

醫(yī)療廢物管理制度---------------------------------------47-

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度---------------------------------49-

麻醉科醫(yī)院感染管理制度---------------------------------51-

消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度---------------------------52-

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理制度-------------------------------55-

輸血科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度---------------------------60-

口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度---------------------------62-

病理科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度---------------------------64-

血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度-----------------------65-

介入導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度-----------------------68-

母嬰同室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度-----------------------71-

新生兒病房醫(yī)院感染管理制度-----------------------------72-

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度---------------------------------75-

醫(yī)院病房醫(yī)院感染管理制度-------------------------------78-

醫(yī)院治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度-----79-

感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度---------------------81-

被服室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度-------------------------83-

-2-

醫(yī)院門、急診醫(yī)院感染管理制度---------------------------84-

腸道門診感染預(yù)防與控制制度-----------------------------85-

燒傷病房感染預(yù)防與控制制度-----------------------------86-

洗衣房感染預(yù)防與控制制度-------------------------------87-

醫(yī)院空氣凈化管理制度-----------------------------------88-

重點部位的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度-------------------------90-

-3-

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活

動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的科

學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全。

2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會（每年2次），研究、協(xié)調(diào)和

解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主

任主持，全體委員參加。

3、醫(yī)院感染管理委員會主要議定的事項：

（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理

制度；

（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)

督管理；

（3）對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建

設(shè)性的意見；

（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對

其工作進行考評；

（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急

預(yù)案；

4、每年兩次會議，每次會議均有記錄，保存3年。

-4-

醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管

理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染

病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染

管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，制

定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。

2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、

隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果

評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核

的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液

透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管

理與監(jiān)測工作。

5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥

物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)

警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理

應(yīng)用水平。

6、應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理

辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)

療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工

和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。

-5-

醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院感染管理科負責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，負責(zé)培訓(xùn)的

人員應(yīng)參加省院感質(zhì)控中心的院感預(yù)防控制的培訓(xùn)或有條件參加全國醫(yī)

院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

2、醫(yī)院感染管理?？茖Ｂ毴藛T應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼

續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動，每年不少于15學(xué)時，訂閱醫(yī)院感染相關(guān)雜志，

不斷提高理論水平

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，了解有關(guān)的常

規(guī)制度，掌握醫(yī)院感染病例診斷標準，抗生素的合理使用，醫(yī)院感染預(yù)

防以及控制，消毒滅菌等知識。

4、全院醫(yī)務(wù)人員分期分批參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時。

5、對保潔人員上崗前進行個人防護、衛(wèi)生常識、消毒劑使用，醫(yī)療廢物

處理等相關(guān)知識的培訓(xùn)

6、對新上崗人員，進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，時間不

得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

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醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、對高危區(qū)如手術(shù)室、供應(yīng)室、無菌室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、等

進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測，包括空氣，物品表面，醫(yī)護人員手，每月監(jiān)測

一次、手術(shù)室每間手術(shù)間每年要做一次。

二、相關(guān)科使用中的消毒劑2%戊二醛，浸泡消毒液，每天監(jiān)測并有登記。

三、醫(yī)院各科室紫外線燈照射強度每累計時間。

四、對供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，并做

好記錄。

五、消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、支氣管鏡、喉鏡等），每季度監(jiān)測一次，不

得檢出致病微生物，滅菌活檢鉗每月監(jiān)測一次。

六、對醫(yī)院危重病人感染病例監(jiān)測和手術(shù)切口監(jiān)測。

七、對抗生素使用情況進行抗菌藥物使用的藥敏送檢率的監(jiān)測，每季度

匯總內(nèi)容和分析發(fā)表在院感簡訊。

九、對臨床圍期手術(shù)抗菌素用藥制定了相關(guān)細則。

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醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報告與控制

制度

一、上報管理制度

（一）院內(nèi)報告程序

1、發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)以下醫(yī)院感染流行趨勢時一，科室負責(zé)人立即電話

或書面報告醫(yī)院感染管理科（院感辦）；

（1）臨床科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)臨床癥候相似并懷疑有共同感染源，或懷

疑有共同感染源或感染途徑的3名及以上患者時；

（2）臨床微生物實驗室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)某部門3名及以上患者分離出藥

敏結(jié)果相似的同一種病原體時；

（3）消毒供應(yīng)中心或手術(shù)室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上使用消毒或滅菌

器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的感染時。

2、醫(yī)院感染管理科（院感辦）接到報告立即進行調(diào)查，初步核實后

立即報告主管院長，并通報相關(guān)部門。

3、主管院長接到報告，討論、匯總資料，經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染

流行時，應(yīng)立即啟動處理預(yù)案。及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科

（院感辦）開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面

予以保證。

4、屬于法定傳染病的，還應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》

和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。

（二）院外報告程序

1、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生

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行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。24h內(nèi)逐級上報

省級衛(wèi)生行政部門：

(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、省級衛(wèi)生行政部門經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于24h內(nèi)向上

報至衛(wèi)生部：

(1)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

3、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求在2h內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)

生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。應(yīng)于24h內(nèi)

向上報至衛(wèi)生部：

(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)特殊病原體感染病例的調(diào)查

1、醫(yī)院感染管理科(院感辦)第一時間到達現(xiàn)場，組織各部門開展

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查。

2、監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況，

3、協(xié)助醫(yī)院感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學(xué)檢查。

4、協(xié)助流調(diào)人員現(xiàn)場信息的收集、匯總、分析和上報工作。

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5、結(jié)合癥狀、體征、診斷來綜合考慮是否為醫(yī)院感染，或查清是污

染還是定植。并同時調(diào)查感染源、感染途徑。

6、統(tǒng)計醫(yī)院感染病例數(shù)是否達到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義（病原體同源

或疑似）。完成初步的調(diào)查

三、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)特殊病原體感染病例的應(yīng)急措施

1、當短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上確診、5例以上疑似，符合醫(yī)院感染暴

發(fā)事件時，應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、在本預(yù)案啟動后，專家組必須在6小時之內(nèi)召開會議，研究制定

醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置方案和實施措施；負責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事

件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)力量的調(diào)度和指導(dǎo)工作；負責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件

的發(fā)展態(tài)勢進行評估；負責(zé)制定消除本次醫(yī)院感染暴發(fā)事件根源的衛(wèi)生

措施；負責(zé)制定防止事件的擴大化或激化的方案和實施措施。

3、首先應(yīng)明確感染源、人群和病原體，所有病例均要確診，與最初

制定的感染病例相核對。并隨時調(diào)查監(jiān)測新發(fā)病例。

4、制定控制措施。在確定感染暴發(fā)的感染途徑后，采取有效的控制

措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取有效的措施，進行正確的消毒處置,

去除和殺滅病原體。腸道感染病通過糞便等污染環(huán)境，因此應(yīng)加強被污

染物品和周圍環(huán)境的消毒；呼吸道感染病通過痰和呼出的空氣污染環(huán)境,

通風(fēng)和空氣消毒至關(guān)重要；而殺蟲是防止蟲媒傳染病傳播的有效途徑。

必要時隔離患者甚至?xí)和＝邮苄禄颊呋蜿P(guān)閉手術(shù)室。有條件時可以考慮

對易感病人采取必要的個人防護技術(shù)。

5、標本收集：對感染者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)

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人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查，并檢測環(huán)境中病原體的同源性。

6、流行病學(xué)調(diào)查：對感染者及接觸者進行流行病學(xué)調(diào)查，包括患者

的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、相關(guān)的危險因素。

7、繪制流行曲線，確定醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)的分布。

8、采取措施后，要不斷評價控制措施的效果，監(jiān)測有無新發(fā)病例出

現(xiàn)。

9、書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定醫(yī)院今后的防范措施。

10、應(yīng)急處理過程中各相關(guān)部門的職責(zé)：

(1)各臨床科室醫(yī)院感染管理小組：立即召開醫(yī)院感染管理小組會

議，布置本科室緊急開展醫(yī)院感染檢查工作，檢查本科室有無漏報、瞞

報醫(yī)院感染病例，消除違反醫(yī)院感染制度的現(xiàn)象，堵塞可能導(dǎo)致醫(yī)院感

染事故的漏洞，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組安排，調(diào)度

技術(shù)力量，支持本院應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

(2)檢驗科：承擔(dān)相關(guān)檢測工作，建立輔助檢查診斷的快速通道。

做好微生物同源性分析、標本采集與保存、鑒定工作。法定傳染病的菌

毒種或特殊的菌毒種要及時送疾病預(yù)防控制機構(gòu)復(fù)核、保存。

(3)醫(yī)院感染管理科(院感辦)：在收到報告后的第一時間到達現(xiàn)

場開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查，協(xié)調(diào)有關(guān)臨床科室進行應(yīng)急處理和

進行具體的技術(shù)指導(dǎo)，監(jiān)督檢查消毒隔離防控措施執(zhí)行情況；協(xié)助醫(yī)院

感染病例的診斷、治療、檢測樣本的采集、病原學(xué)檢查，病人分流轉(zhuǎn)運;

負責(zé)協(xié)助流調(diào)人員現(xiàn)場信息的收集、匯總、分析和上報工作。

(4)醫(yī)務(wù)科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即組織協(xié)調(diào)相

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關(guān)科室專家對感染病例的確認、制定診療方案、預(yù)防醫(yī)療糾紛等醫(yī)療救

護等任務(wù)。并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家組的進一步安排，調(diào)度全

院醫(yī)療、醫(yī)技人員。

(5)護理部：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即制定護理方

案，對相關(guān)臨床科室的護理措施進行檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染方面的問題要

立即采取糾正措施。做好消毒隔離防控等措施的落實，切斷傳播途徑。

積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因、標本采集等。

(6)藥劑科、器械科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，應(yīng)立即布

置和協(xié)調(diào)隔離防護用品及設(shè)備、消毒藥品及設(shè)備、治療藥品等工作；立

即檢查本院藥劑庫存狀況，并根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組

的進一步安排，提供應(yīng)急藥劑、設(shè)備或進行緊急采購。

(7)后勤科：在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，做好醫(yī)院感染暴發(fā)

事件處理中額外需要的防護服、呼吸面罩、防護帽、口罩等防護設(shè)備的

準備工作，做好醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理中消毒隔離器具的供應(yīng)工作，并

根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)衛(wèi)生應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組的進一步安排，提供應(yīng)急器材

或進行緊急采購。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施

1、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢，及時

采取控制措施。

2、加強臨床上抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)

用。

3、加強醫(yī)院消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)效果的監(jiān)測。

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4、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理工作。

5、加強醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測和管理，如消毒及無菌操作、一次性

無菌醫(yī)療用品、器械設(shè)備的管理等。

6、嚴格探視制度和陪護制度。

7、加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染

管理。

8、及時總結(jié)和反饋臨床上分離的病原體及其對抗菌藥物的敏感性。

9、開展對醫(yī)院感染的宣傳教育。

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醫(yī)院消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療

用品必須滅菌，接解皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材

和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒滅菌。所用

醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低

效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、

影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)

測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

三、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧化濕化瓶、呼吸機面罩、管

路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)，濕

化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、

活瓣通氣筏等可拆卸部分階段應(yīng)定期更換消毒。

四、靜脈輸液現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注

明開啟時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各鐘溶液超過24小時

不得使用。

五、使用中的消毒劑必須保持有效濃度，消毒液每周更換2次，注明更

換日期、消毒液名稱、濃度。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換滅菌；置于無

菌儲槽中的物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開應(yīng)注明開啟時間和開啟人簽

名，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。無菌包有效期為一周，

一經(jīng)打開超過4小時不得使用。

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六、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。治療車上物品

擺放有序，上層為清潔，下層為污染；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配

備快速手消劑。

七、地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕示清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、

體液等污染時，用吸濕材料處理后再清潔消毒，消毒劑濃度按要求配制。

拖洗工具應(yīng)有標識，使用后應(yīng)先清洗消毒、洗凈再晾干。消毒物品與末

消毒物品分開放置。

八、醫(yī)院在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相

應(yīng)隔離措施。

-15-

醫(yī)院消毒滅菌管理制度

1、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、

針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須

消毒。

2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

(1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫

的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

(2)不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離

子滅菌器消毒、滅菌。

(3)器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

(4)選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線

消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消

毒法。

3、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批

準使用的范圍和方法使用。

4、消毒劑的使用，應(yīng)當按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)

有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作

用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有

效期等。

5、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、

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特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果

的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定

期監(jiān)測。

6、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

(1)高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

(2)中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險

物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必

須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

(3)低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那?/p>

潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原

微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

對受到細菌芽胞、真菌胞子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體(乙型肝

炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品，選用高水平消毒法

或滅菌法。

對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污

染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平

消毒法。

對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或

延長消毒作用時間。

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醫(yī)院消毒藥械管理制度

1、根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《消毒管理辦法》要求，消毒藥械須具有生產(chǎn)企

業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品安全評價報告、企業(yè)經(jīng)營執(zhí)照。

2、院感科按照國家有關(guān)規(guī)定，負責(zé)對全院消毒藥械的使用進行監(jiān)督、

檢查和指導(dǎo)，并與藥劑科一起負責(zé)對擬采購消毒劑的證件進行審核

3、藥劑科、設(shè)備科分別負責(zé)對消毒藥劑、消毒器械的采購、進貨、

發(fā)放，并負責(zé)監(jiān)督進貨產(chǎn)品與庫存產(chǎn)品質(zhì)量，不得將包裝破損、失效、霉

變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

5、任何單位或個人不得自行購入或試用消毒藥械。

6、消毒藥劑須按照產(chǎn)品安全評價報告的范圍、濃度并在有效期內(nèi)

使用，開啟時需在瓶身標注開瓶日期和時間，開啟后注意妥善保存，避

免污染，在規(guī)定時間內(nèi)使用。

7、使用中的消毒劑應(yīng)做好監(jiān)測并登記：消毒劑名稱、監(jiān)測濃度、

用途、配置時間、執(zhí)行者簽名等；消毒劑每季度一次生物監(jiān)測，滅菌

劑每月一次生物監(jiān)測。院感科不定期抽檢。

8、消毒器械應(yīng)參照產(chǎn)品說明書及廠家技術(shù)指導(dǎo)要求進行使用，產(chǎn)品購

入后的安裝和保修期內(nèi)的維護等售后服務(wù)由設(shè)備科與廠家聯(lián)系。

9、消毒藥劑在使用過程中發(fā)現(xiàn)問題報告院感科和藥劑科；消毒器械在

使用過程中發(fā)現(xiàn)問題報告院感科和設(shè)備科。

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一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采

購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次

性使用。

2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)

督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》，《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》,

《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)

或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的

一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的《醫(yī)

療器械產(chǎn)品注冊證》。

3、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及

貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的

檢驗合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口

的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，

生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒

或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名

等。

5、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距離地面120厘米，

距離墻110厘米，距離屋頂250厘米，近效期先用，遠效期后用，不得

將包裝破損、失效、霉變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。

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6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。

7、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取

樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科（院感辦）和設(shè)備采

購部門。

8、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報

告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須統(tǒng)一收集、集中處置，禁止重

復(fù)使用和回流市場。

10、醫(yī)院感染管理科（院感辦）須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品

的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

11、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性

或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤

信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當貼在病歷上。

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治療室消毒隔離制度

1、室內(nèi)布局合理，室內(nèi)常規(guī)保持清潔。

2、醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時，應(yīng)衣著整潔，戴口罩帽子。操作前后、

連續(xù)診療操作之間應(yīng)洗手或手消毒。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品必須一人一用一滅菌。注

射、采血必須一人一針一根壓脈帶。

4、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，并標明啟用時間；啟用后無菌敷料罐應(yīng)

每天更換并滅菌；無菌棉球、紗布等一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小

時，提倡使用小包裝；無菌器械包即開即用；鋪好的無菌盤不得超過4

小時；無菌持物鉗、持物缸干燥保存，每4小時更換1次，如污染應(yīng)隨

時更換。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，超過2小

時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、使用中的氧氣濕化瓶、氧氣鼻導(dǎo)管、引流袋必須每日更換。供氧管一

人一套，吸引瓶、吸引管每日清洗消毒1次，特殊病原體感染（如多重

耐藥菌株、結(jié)核等）一人一套，不可混用。

7、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜,

過期物品送供應(yīng)室重新滅菌。治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，

下層為污染區(qū)；進入病室治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、體溫計使用后用酒精浸泡30min,清水沖凈，擦干備用；濕化瓶使用

后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min,清水沖凈，晾干，清潔干燥密

閉保存?zhèn)溆?；壓脈帶使用后用清水沖凈晾干備用。

9、聽診器、、血壓計袖帶、手電筒、病歷牌.、等保持清潔，少量被病人

血液、體液污染時先去污再清洗后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用

75%乙醇擦拭消毒。

10、室內(nèi)每天適時開窗通風(fēng)，或啟用循環(huán)空氣系統(tǒng)、空氣消毒每天2次,

每次60分鐘。

11、定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行常規(guī)監(jiān)測。空氣、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手及物

表每季度監(jiān)測1次，當發(fā)生醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素

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有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。并將有關(guān)情況上報院感科。

12、室內(nèi)治療臺、無菌物品存放柜、藥品柜、治療車、治療盤每日濕式

擦拭1次。地面濕式清掃。

13、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標識明確，分別清洗,

懸掛晾干。

14.B療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按我院《醫(yī)療廢物管理制度》處置。

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換藥室消毒隔離制度

1、室內(nèi)布局合理，保持室內(nèi)清潔。

2、醫(yī)務(wù)人員進行治療操作時，應(yīng)衣著整潔，戴口罩帽子。診療操作

前后、連續(xù)操作之間應(yīng)洗手或手消毒。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。換藥物品必須保持無菌，無菌物品

按滅菌日期依次放入專柜，過期物品送供應(yīng)室重新滅菌；開啟的無菌溶

液、必須注明開啟時間，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最

好采用小包裝。

碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，并標上啟用時間，常用無菌敷料及容器（鹽

水棉球、凡士林紗條、）應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的棉球、紗

布等一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。無菌敷料

包一經(jīng)打開不得超過24小時。無菌器械包即開即用。

無菌持物鉗、持物缸干燥保存，每4小時更換1次。

6、無菌物品與非無菌物品分開放置。換藥車上物品應(yīng)排放有序，上

層清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

7、治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次

進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等就地（診室或病室）

嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒。

8、用后換藥器械及時洗凈后，統(tǒng)一送供應(yīng)室進行處理。

9、室內(nèi)每天適時開窗通風(fēng)換氣、或啟用循環(huán)空氣系統(tǒng)、空氣消毒每

天2次，每次60分鐘。

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10、定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行常規(guī)監(jiān)測?？諝?、消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手

及物表每季度監(jiān)測1次，當發(fā)生醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并將有關(guān)情況上報院感科。

11、室內(nèi)治療臺、無菌物品存放柜、藥品柜、治療車、治療盤每日濕式

擦拭1次。被血液、體液、分泌物污染時先用吸濕材料去除可見的污染

物、用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。地面濕式清掃。

12、垃圾分類收集，診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按我院《醫(yī)療廢物管

理制度》進行處置。

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門診消毒隔離制度

1、急診與普通門診，兒科門診分開，設(shè)單獨的出入口。

2、嚴格遵照預(yù)檢，分診制度，并做好必要的隔離和消毒。

3、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，并配有速干消毒劑。

4、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌，診療椅診療床等，每天清潔，被血液體

液污染要及時進行擦拭消毒處理。

5、聽診器用75%酒精進行擦拭消毒，血壓計袖帶每周清潔后用消毒液進

行擦拭消毒處理，污染后先用流動水沖洗。

6、所有的急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用，做到一人一用一消毒，

并且清潔保存。

7、病人使用的呼吸機還有各種無菌包的處理，清按照醫(yī)院感染管理呼吸

機消毒處理制度。無菌物品及各各種無菌容器按照治療室，換藥室的院

感管理制度執(zhí)行。

8、工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并做好自我防護,

每次診療操作前后必須按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》認真洗手。

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急診科消毒隔離制度

1、急診與普通門診，兒科門診分開，設(shè)單獨的出入口。

2、嚴格遵照預(yù)檢，分診制度，并做好必要的隔離和消毒。

3、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，并配有速干消毒劑。

4、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌，診療椅診療床等，每天清潔，被血液體

液污染要及時進行擦拭消毒處理。

5、聽診器用75%酒精進行擦拭消毒,血壓計袖帶每周進行清潔處理，如污

染隨時清潔消毒。

6、所有的急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用，做到一人一用一消毒，

并且清潔保存。

7、病人使用的呼吸機還有各種無菌包的處理，清按照醫(yī)院感染管理呼吸

機消毒處理制度。無菌物品及各各種無菌容器按照治療室，換藥室的院

感管理制度執(zhí)行。

8、工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并做好自我防護,

每次診療操作前后必須按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求執(zhí)行。

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病區(qū)消毒隔離制度

1、工作人員在無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手、戴口罩、

帽子。

2、治療室、換藥室、病室等空氣每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，必要時

進行空氣消毒。臺面每日擦拭，遇污染時隨時消毒。

3、普通科室物體表面的清潔與消毒：室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床

頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當受到明顯污染時，先用

吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔消毒。有耐藥菌感染或醫(yī)院感

染流行時每日用含氯消毒劑500mg/L擦拭?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死

亡后均要進行終末消毒。

4、普通科室地面的清潔與消毒:地面無明顯污染時，采用濕式清潔。當

地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染

物，再清潔和消毒。

5、重點科室（包括手術(shù)室、產(chǎn)房、血液透析病房、感染性疾病科、口腔

科、檢驗科、急診科、供應(yīng)室等）：地面和物體表面應(yīng)保持清潔、干燥，

每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒，地面消毒采用500mg/L有

效氯的含氯消毒液擦拭，作用30mino

6、治療室、換藥室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分

開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

7、體溫表，用后流動水清洗擦干，置帶蓋塑料盒內(nèi)用含氯消毒液500mg/L

或75%酒精浸泡30分鐘，沖凈，紗布擦干。消毒液每日更換。

8、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次，有污染時隨時更換；

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禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

9、一次性醫(yī)療用品，必須嚴格按照規(guī)定一次性使用，不得復(fù)用，用后放

入黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，集中處置。使用無菌物品前應(yīng)仔細檢查外包裝，

超過滅菌有效期、包裝破損、濕包時均不得使用。

10、全院所有臨床科室的可復(fù)用醫(yī)療器械、器具集中在消毒供應(yīng)中心集

中清洗、包裝、消毒、滅菌。

11、多重耐藥菌感染患者盡可能安置在單人房間，若無條件時可進行床

邊隔離?；颊呶锲窇?yīng)專人專用，不能專用的物品用后應(yīng)及時進行消毒，

嚴格做好手衛(wèi)生及病區(qū)的消毒隔離工作。

12、凡屬于高度危險性物品，如手術(shù)器械，口腔器械等，使用時必須達

到滅菌要求。選用壓力蒸汽滅菌；或過氧化氫等離子體滅菌，（有管腔的

器械必須將管腔內(nèi)注滿消毒液），以無菌水沖洗（必須沖洗內(nèi)管腔），一

人一用一滅菌。

13、凡屬于中度危險性物品，如呼吸機管路、螺紋管、濕化瓶等，使用

時必須達到高水平消毒，可選用含氯消毒液500mg/L浸泡30分鐘后，流

動水沖洗；或自動清洗消毒機90℃5分鐘。螺紋管等無明顯污染時一病

人一更換，有污染隨時更換，一次性使用螺紋管不得重復(fù)使用。

14、凡屬于低度危險性物品，如血壓計、袖帶、聽診器等，使用時必須

清潔，或中水平消毒。袖帶清洗、晾干，血壓計及聽診器必要時用75%

乙醇或含氯消毒液250mg/L擦拭。

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手術(shù)室消毒隔離制度

1、基本要求：嚴格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，手術(shù)人員按要求

著裝及活動。

2、感染手術(shù)于隔離手術(shù)間進行。人員不得串室，各種用物按規(guī)定處理，

因診斷不明在無菌手術(shù)間施感染手術(shù)后，必須進行徹底清掃與消毒。

3、手術(shù)間污物分類放置，使用后的一次性醫(yī)療用品均按感染性廢物處置,

器械包裹后送供應(yīng)室按規(guī)范處置。

4、無菌物品應(yīng)放在無菌物品存放室，分類定位放置。室內(nèi)通風(fēng)、干燥、

清潔，做到無塵、無雜物。每日檢查，確保無過期現(xiàn)象。

5、各種無菌包均用化學(xué)膠帶封包，內(nèi)放化學(xué)指示卡，以監(jiān)測滅菌效果。

6、手術(shù)間只允許放置必備設(shè)施，并須定期擦拭和消毒。污染手術(shù)后

立即消毒。普通手術(shù)室每日空氣消毒。接臺手術(shù)進行消毒30分鐘。

7、嚴格控制進出手術(shù)室的人員。

8、專人負責(zé)消毒滅菌的效果監(jiān)測、感染監(jiān)控、資料儲存和信息上報

工作。

9、按規(guī)定做好周期消毒工作。

麻醉用具處置規(guī)范

1、一次性用具如：牙墊、氣管插管、各種穿剌包、穿剌針等用后按

醫(yī)療廢物處置。

2、麻醉喉鏡片清洗擦干后壓力蒸汽滅菌或浸泡于500mg/L含氯制劑中消

毒30分鐘。

3、呼吸囊用清水洗凈晾干備用。

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4、可視喉鏡按消毒內(nèi)鏡處理。

特殊感染手術(shù)處置要求

1、氣性壞疽毒體等感染為特殊感染性手術(shù)。

2、安排在隔離手術(shù)間進行，手術(shù)間掛“隔離”標志，禁止參觀。

3、手術(shù)人員進入必須穿隔離衣，戴手套。進入手術(shù)間后，不得隨意出入。

4、巡回護士應(yīng)安排2人，其中1人負責(zé)手術(shù)間外物品供應(yīng)。

5、手術(shù)間物品盡可能準備齊全，不用的物品術(shù)前移出手術(shù)間。

6、盡量使用一次性敷料，用后按感性廢物雙袋處置。

7、使用后的器械，在手術(shù)間用含有效氯2000mg/L消毒劑就地浸泡30分

鐘后行常規(guī)處理。

8、手術(shù)結(jié)束，地面、墻壁及物體表面用含有效氯1000mg/L消毒劑擦拭。

9、所有人員離開手術(shù)間時，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地

浸泡，更換清潔拖鞋、帽子等。

10、各種瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒劑浸泡30-60分鐘,用過

氧乙酸熏蒸空氣消毒，密閉24小時后方可將各種物品移出手術(shù)間，徹底

通風(fēng)后做空氣監(jiān)測，合格后手術(shù)間方可再次使用。

環(huán)境清潔要求

1、手術(shù)室采取濕式清掃。保持整潔、干燥、無塵。

2、各種物品按規(guī)范圖擺放，保持手術(shù)間整潔。每次手術(shù)前后擦拭室

內(nèi)物體表面，清潔地面。

3、每日用含氯消毒液清潔限制區(qū)走廊2次。每周對手術(shù)間徹底清掃

一次。每日清潔車輛并更換被服。

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4、所有進入限制區(qū)的物品、設(shè)備均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可入內(nèi)。

5、手術(shù)室的拖把、敷料桶、抹布等清潔工具應(yīng)固定使用，定期消毒處理。

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血液透析室消毒隔離制度

1、進入血透室應(yīng)穿工作服、工作鞋，戴帽子，操作時戴口罩、手套，手

套每病人更換。嚴格限制探視，進入透析室的探視者應(yīng)洗手，并服從管

理。

2、接觸病人前后洗手或手消毒，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

3、治療及透析區(qū)域每日開窗通風(fēng)，必要時空氣消毒。

4、物體表面保持清潔、干燥，每日擦拭；有污染時用500mg〃L含氯消

毒劑擦拭。隔離區(qū)域每日含氯消毒劑1000mg〃L擦拭。

5、地面保持清潔，濕拭清掃，隔離區(qū)域用1000mg〃L含氯消毒劑拖地。

拖把要有明顯標識，專區(qū)專用。用后1000mg〃L含氯消毒泡30分鐘，清

水沖洗干凈，晾干備用。

6、設(shè)置隔離區(qū)域，用于乙肝、丙肝等傳染性疾病患者透析，丙肝、乙肝

患者專機透析，診療用品專用。

7、患者均使用一次性透析器及管路，一次性透析器及管路不得復(fù)用。

8、一次性醫(yī)療用品，必須一次性使用，不得復(fù)用，用后放入黃色醫(yī)療垃

圾袋內(nèi)，集中處置，被服、床單每病人更換。

9、透析機器表面每班用500mg〃L含氯消毒劑消毒，機器內(nèi)部每班消毒。

10、首次透析、轉(zhuǎn)院透析、長期透析患者每半年應(yīng)進行血清標志物的檢

測。

11、每月對透析用水及透析液進行微生物檢測，每季度對透析液進行內(nèi)

毒素檢測。

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產(chǎn)房清潔消毒隔離制度

常規(guī)清潔消毒

產(chǎn)房內(nèi)所有地面每日使用含氯消毒劑500mg/L濕拖，

臨產(chǎn)室產(chǎn)床、治療臺等設(shè)備表面每日使用專用毛巾消毒擦拭，半小

時后使用清水毛巾復(fù)擦；

3、待產(chǎn)室治療車病床等每日使用專用毛巾擦拭，半小時后使用清水毛巾

復(fù)擦；床頭柜一桌一巾，每日消毒擦拭（方法同上）。

4、處置室臺面每日消毒擦拭，隨時清潔。

5、更衣室、辦公桌、鞋柜、扶手等每日擦拭1次，每周消毒擦拭，

標識牌每周擦拭1次。

6、衛(wèi)生間、洗浴間的座便器、面盆每日消毒擦拭，不定時保潔。

7、門窗、玻璃、空調(diào)等每周擦拭一次，有污漬或被污染隨時清潔和

消毒處理。

/8、拖鞋每日500mg/L含氯消毒劑浸泡半小時然后清水漂洗并晾干；垃

圾桶（簍）垃圾3/4時封袋貼標識進行處置。

產(chǎn)后清潔消毒工作流程

1、穿戴好口罩、手套和塑料防水膠鞋，操作謹慎，避免血跡和污水接觸

皮膚。

/2、用該床中單布擦拭床單元表面血跡，地面血跡、污水使用一次性中

單擦拭處理。

3、整理床單元污布類，放入處置室指定垃圾袋內(nèi)；一次性物品不能重復(fù)

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使用。

4、用500mg/L含氯消毒劑噴灑被污染的床單元物表和地面，半小時后用

消毒毛巾、拖布擦拭和濕拖地面。

5、床單元及地面消毒完成后，摘除手套并按要求手消毒；

6、整理好床單元，鋪上干凈中單。

7、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、

轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。

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檢驗科消毒隔離制度

1、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服，遵循標準預(yù)防的原則，接觸檢驗標

本時，須戴手套；接觸特殊，或具有烈性傳染性的標本時，還須穿隔離

衣、膠鞋、戴口罩，并隨時更換，及時進行消毒滅菌。非工作人員不得

進入實驗室。

2、工作人員每天結(jié)束操作后應(yīng)按照手衛(wèi)生指征，認真洗手，用專用清潔

毛巾或擦手紙擦干手，用快速手消毒劑消毒。

3、嚴格執(zhí)行無菌操規(guī)程，靜脈采血必須一人、一針、一管、一巾、

一帶、一用一消毒；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，一吸管，對每

位病人操作前洗手或手消毒。無菌物品如棉簽、碘伏等及其容器應(yīng)在有

效期內(nèi)使用，使用后的廢棄物品，應(yīng)及時按感染性廢物處理，不得隨意

丟棄。

4、檢驗科應(yīng)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

(1)清潔區(qū)應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣，濕式清潔臺面、地面1次。

(2)半污染區(qū)、污染區(qū)在每天開始工作前和結(jié)束工作后，臺面、地

面應(yīng)用500mg/L的含氯消毒液擦拭1次，若發(fā)生標本外溢、濺潑于表面,

應(yīng)立即用消毒液消毒，用1000mg/L?2000mg/L含氯消毒液浸過污染表面,

保持30min~60min,再擦，各區(qū)清潔用具不能混用。

4、空氣消毒紫外線燈照射消毒處理。污染區(qū)內(nèi)明顯產(chǎn)生傳染性氣溶

膠的操作，特別是具有呼吸道傳播的高度傳染性微生物的操作，應(yīng)在生

物安全柜內(nèi)進行。

5、各種被微生物污染器具應(yīng)及時消毒，滅菌后再清洗，各種廢棄標

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本應(yīng)按感染性廢物處理。

6、廢棄標本及容器的消毒處理

(1)廢棄的血標本用消毒滅菌器或2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒

后，以感染性廢物處置。

(2)盛標本的容器應(yīng)分類收集，集中無害化處理。

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消毒供應(yīng)室的消毒隔離制度

1、工作人員進入工作區(qū)必須按各區(qū)的著裝要求落實，并做好相應(yīng)的防護

措施及手衛(wèi)生工作。

2、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)之間的物流由污到

潔；人流由潔到污，設(shè)備、物品及工作人員相對固定，做到潔污分明，

不交叉污染。

3、專人或?qū)＼嚮厥帐褂眠^的污染物品及器具，在回收過程中注意不要污

染周圍環(huán)境，工作人員應(yīng)戴手套、口罩、穿防護圍裙，在固定專用的房

間里拆包、分類。

4、清洗去污一律戴手套、口罩、眼罩，穿防護圍裙，手套應(yīng)使用橡膠手

套，如果手部有傷口則應(yīng)有效包扎并戴雙層手套，做好職業(yè)防護。

5、工作人員按規(guī)定執(zhí)行各類器材的清洗、消毒、上油保養(yǎng)、干燥過程及

步驟，以保證達到去污、潔凈的效果。

6、進入包裝室之物品，每件器材應(yīng)采用目測或光源放大鏡檢查，表面及

其關(guān)節(jié)、齒牙處光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完

好，無損毀。

7、包裝材料選擇滅菌氣體能完全穿透，對細菌有隔離性，并一用一清洗。

無菌包必須使用雙層包裝，包布大小適宜，能將器材物品緊密完整地包

裹于內(nèi)。每一消毒物品必須粘貼滅菌指示帶，無菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡。

8、嚴格遵守滅菌器裝載、卸載及操作規(guī)程，確保滅菌質(zhì)量，認真做好滅

菌泄漏、BD、工藝、化學(xué)、生物等監(jiān)測工作，所有滅菌過程監(jiān)測均合格,

記錄并存檔。

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9、滅菌物品檢查包裝完整、干燥、化學(xué)指示膠帶變色均勻，標簽項目清

晰完整，存放于無菌物品存放間內(nèi)，無菌物品的貯存、周轉(zhuǎn)、取、用應(yīng)

采取先進先出原則。

10、無菌物品貯存架或柜必須離地面20cm,離墻10cm,離天花板50cm。

存放間應(yīng)保持正壓，每天濕式清潔二次。貯放架、運送車必須保持清潔

干燥，并定期清潔消毒處理，限制人員進出。

11.認真落實科室無菌物品送檢培養(yǎng)，工作區(qū)空氣質(zhì)量、環(huán)境、物表及手

衛(wèi)生監(jiān)測工作，保證各項工作質(zhì)量。

12.下收下送車為封閉式，分區(qū)放置及使用，采用專人、專車、專線流程。

做好下送工作計劃，下送車內(nèi)余下的物品不可再進入無菌物品貯存間。

13、認真落實清潔制度，每日堅持濕掃，采用空氣凈化設(shè)施、紫外

線照射消毒，嚴格分區(qū)使用清潔工具，保證各區(qū)環(huán)境及空氣質(zhì)量。

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醫(yī)院手衛(wèi)生制度

手衛(wèi)生工作是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的一項重要內(nèi)容，是降低醫(yī)院感

染率最簡單、最有效、最重要的手段。為強化醫(yī)院廣大職工的感控理念,

落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，預(yù)防及控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者及

職工的安全，特下發(fā)醫(yī)院手衛(wèi)生制度：

1.定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)I。增強醫(yī)護人員無菌觀念和自我防

護意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，正確的手衛(wèi)生方法，保證手衛(wèi)生與手

消毒達到規(guī)定要求。

2.醫(yī)院配備有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供必要的

條件。包括提供流動水、干手設(shè)施、配備數(shù)量和放置位置合適的洗手池

及符合國家要求的水龍頭、合格的手清潔劑與手消毒劑等，醫(yī)院重點部

門應(yīng)采用非手觸式水龍頭。

3.全體醫(yī)務(wù)員工嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法,認真洗手

或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。

4.醫(yī)務(wù)人員進行各種操作前后，均應(yīng)用皂液和流動水沖洗雙手。

5.醫(yī)務(wù)人員接觸可能被污染的物品，接觸病人粘膜、血液、體液時,

應(yīng)戴手套，進行侵入性等無菌操作時必須戴無菌手套，戴手套前、脫手

套后必須洗手。一次性手套不得重復(fù)使用。

6.若雙手直接接觸患者血液、體液、分泌物以及傳染性致病微生物

污染的物品后，直接為傳染病病人檢查、治療、護理或處理傳染患者污

物后，先用皂液和流動水洗手，再用速干手消劑消毒。

7.連續(xù)進行檢查、治療和護理病人時，每接觸一個病人后，都應(yīng)用皂液

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和流動水洗手，或用速干手消毒液搓擦。

8.定期進行手衛(wèi)生效果監(jiān)測，采用臨床自測與感染管理科抽測相結(jié)合的

方法。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

9.感染管理科定期對全院臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

范情況進行督查與考核，不斷提高全員手衛(wèi)生依從性。

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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度

1.加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護知識培訓(xùn)，掌握職業(yè)暴露個人防護知識,

遵循標準預(yù)防的原則，在診療活動中做好職業(yè)暴露防護工作。

2、醫(yī)務(wù)人員進行診療護理操作時，必須戴口罩、帽子等必要的防護物品,

進行可能接觸病人血液、體液的診療和護理工作時，必須戴手套操作完

畢脫去手套后，應(yīng)立即洗手。

3、在進行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護理操作過程中，醫(yī)務(wù)人

員除戴手套和口罩外，還需戴防目鏡；當血液、體液有可能污染操作者

身體時，應(yīng)穿防滲隔離服。

4、使用后的銳器必須放入防刺的銳器盒中或毀型器內(nèi)進行安全處置；

禁止對使用后的一次性針頭復(fù)用；禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀

片等銳器。

5、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，

并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

6、醫(yī)務(wù)人員在進行診療、護理操作中，如被銳器刺傷，應(yīng)立即進行局部

處理。先用肥皂液和流動水清洗皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜，傷口沖洗

后用消毒液（如75%酒精，0.5%碘伏）進行消毒，包扎傷口，并進行血

源性傳播疾病的檢查和隨訪。

7、器械清洗人員須穿戴防護用品，包括口罩、帽子、工作服、防滲袖套、

防滲手套等。

8、醫(yī)療廢物暫存點工作人員，處理醫(yī)療廢物時，必須戴口罩、帽子、

手套、防滲衣褲、長統(tǒng)膠鞋。

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無菌技術(shù)操作規(guī)范管理制度

1、環(huán)境要清潔。進行無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清掃地面等工

作，避免不必要的人群流動，減少人員走動，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。

防止塵埃飛揚。換藥室、治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、工作人員進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)

遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、物品管理無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露

在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必

須再經(jīng)無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也

不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4、無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包應(yīng)注明無菌名

稱，消毒滅菌日期，有效期一周為宜，并按日期先后順序排放，以便取

用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7T4天，過

期應(yīng)重新滅菌。無菌物品一經(jīng)使用或過期，潮濕應(yīng)重新進行滅菌處理。

5、取無菌物操作者身距無菌區(qū)20cm,取無菌物品時須用無菌持物鉗

（鑲），不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手臂應(yīng)保持在腰部以上。無

菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可放回?zé)o菌包或無菌容

器內(nèi)。疑有污染，不得使用。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無

菌區(qū)。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用。

7、一物一人一用，一套無菌物品只能供一個病員使用，以免發(fā)生交

叉感染。

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生物安全管理制度

1、工作人員必須認真負責(zé)，嚴格遵守實驗室規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各

種操作規(guī)程。

2、工作人員在實驗室應(yīng)穿工作服，必要時需帶防護眼鏡。

3、工作人員手上有皮膚破損或皮疹時應(yīng)戴手套。

4、可能產(chǎn)生致病微生物氣溶膠或出現(xiàn)濺出的操作以及處理高濃度或

大容量感染性材料均應(yīng)在=柜（II級生物安全柜為宜）或其他物理抑制設(shè)

備中進行，并使用個體防護設(shè)備。

5、上述材料的離心操作如使用密封的離心機轉(zhuǎn)子或安全離心杯，且

只在生物安全柜中開閉，可在實驗室中進行。

6、當微生物的操作不可能在生物安全柜內(nèi)進行而必須采取外部操作

時、為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護裝置（護目鏡、

面罩、個體呼吸保護用品或其他防濺出保護設(shè)備）。

7、應(yīng)有相應(yīng)的SOP。

8、在實驗室中應(yīng)穿著工作服或罩衫等防護服。離開實驗室時，防護

服必須脫下并留在實驗室內(nèi)。不得穿著外出，更不能攜帶回家。用過的

工作服應(yīng)先在實驗室中消毒，然后統(tǒng)一洗滌或丟棄。

9、當手可能接觸感染材料、污染的表面或設(shè)備時應(yīng)戴手套。如可能

發(fā)生感染性材料的溢出或濺出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開實驗

室。工作完全結(jié)束后方可除去手套。一次性手套不得清洗和再次使用。

10、每天至少消毒一次工作臺面，活性物質(zhì)濺出后要隨時消毒。

11、實驗室內(nèi)嚴禁吸煙或吃喝。

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12、實驗室主任應(yīng)制定規(guī)章和程序，只有告知潛在風(fēng)險并符合進入

實驗室特殊要求（如，經(jīng)過免疫接種）的人，才能進入實驗室。否則不得

進入實驗室。

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多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制制度

多重耐藥菌（MDRO）：目前常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

（MRSA）,耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)生超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

的細菌（如大腸桿菌、克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌等）和多重耐藥的

鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等。這些耐藥菌株分布廣，傳播快，容易

產(chǎn)生暴發(fā)流行；對臨床普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，給臨床治療及醫(yī)

院感染控制帶來困難。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的感染和傳播，特

制定如下措施：

一、微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即電話通知所在科室，并及時

發(fā)出書面報告，并在報告單上蓋上“多重耐藥菌株，”的紅章；同時電話

通知醫(yī)院感染管理科。

二、醫(yī)院感染管理科接到微生物實驗室的報告后，督促臨床科室及時采

取預(yù)防控制措施。

三、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告后，立即報告科主任、護士

長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。

四、多重耐藥菌感染者和定植患者，按“接觸傳播”隔離預(yù)防。

1、病人的隔離：（1）病人安置在單人隔離房間，無條件時，可將同種病

原體感染的病人安置于一室，（不能將多重耐藥菌感染者或定植者與氣管

插管、深靜脈置管、有開放傷口或免疫功能抑制患者安置在同一房間）。

（2）限制病人的活動范圍。（3）減少轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少

對其它病人和環(huán)境物表的污染。

2、防護隔離：（1）進入隔離病房，接觸病人包括接觸病人的血液、體液、

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分泌物、排泄物等物質(zhì)時一，應(yīng)戴手套。（2）嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生”，離開隔

離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。（3）進入病

房，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣，離開病室前脫下隔離

衣，按要求懸掛；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物處理。（4）隔

離病室應(yīng)有隔離標記，限制人員的出入。

五、加強環(huán)境衛(wèi)生管理：隔離病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。一

般的醫(yī)療器械如聽診器、體溫表、血壓計等專人專用；不能專人專用的

器械，每次用后，應(yīng)進行高水平消毒。保持病室清潔，患者經(jīng)常接觸的

物體表面、設(shè)備、設(shè)施表面每天清潔，擦拭消毒。

六、注意抗感染藥物的合理應(yīng)用。認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，漸少和

延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

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醫(yī)療廢物管理制度

為加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保護人體

健康，醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行中華人民共和國國務(wù)院令第380號文件，關(guān)于

《醫(yī)療廢物管理條例》及《環(huán)境保護法》規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療、科研、

工作實際情況，制定本醫(yī)療廢物管理制度。

1、在院感科指導(dǎo)下，由專人負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理，各科室醫(yī)療廢物

有專人處理。不得讓病人或家屬自行處理各種污物。對醫(yī)療廢物的收集、

運送、貯存、處置等工作實施由院感科、后勤、護理部進行統(tǒng)一監(jiān)督管

理。

2、生活垃圾和醫(yī)療廢物要嚴格分開，不能混放；醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集（感

染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物）。醫(yī)療

廢物不得露天存放，暫貯存時間不得超過2