休-克完整版本

休克(Shock)休克的定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組織灌 注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理變化過 程。要點(diǎn)：－血管床容積與血管容量不匹配－心排量與代謝不匹配－組織細(xì)胞缺氧休克的血液動(dòng)力學(xué)分類

一低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等-失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血-創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折和擠壓傷-燒傷性休克：創(chuàng)面的大量血漿的滲出丟失-失液性休克：重癥胰腺炎、消化道梗阻、腹瀉和消化道漏等。二心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心包填塞、心肌抑制機(jī)制：在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或喪失引 起的心排出量與代謝不匹配。三分布性休克病因－感染性休克：肺部感染、各種嚴(yán)重的外科感染、急性腸梗 阻、消化道穿孔、壞死等。－神經(jīng)源性休克：高度緊張、驚恐、高位脊髓損傷、腦疝、 顱內(nèi)高壓。－過敏性休克：藥物或血制品，如青霉素、靜脈中成藥； 蟲蛇、蜂咬傷。－內(nèi)分泌性休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全－全身炎癥反應(yīng)性休克：重癥胰腺炎、燒傷、創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。

機(jī)制：血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)的異常－體循環(huán)阻力正?；蛟龈撸喝萘垦軘U(kuò)張致血 容量相對(duì)不足－體循環(huán)阻力降低：血液在體內(nèi)的重新分布全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和多器官功能不全綜合征的標(biāo)準(zhǔn)SIRS：

滿足下述其中兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即為SIRS。

T>38℃,HR>90次/分，R>20次/分,WBC>12×109/L或 <4×109/L或不成熟細(xì)胞占10％。Sepsis:一般情況下SIRS伴有明確的感染灶

(免疫過度抑制病人可能例外)Severesepsis(Septicshock):sepsis伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。MODS：器官功能不能維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)的狀態(tài)。感染性休克(SepticShock)定義：全身炎癥反應(yīng)綜合征伴有明確的感染灶 和血液動(dòng)力學(xué)的紊亂。四梗阻性休克病因：腔靜脈梗阻、心包填塞、心瓣膜狹窄、 肺動(dòng)脈栓塞。機(jī)制：心臟內(nèi)、外流出道的梗阻引起心排量與代謝 的不匹配。五新的休克分型顯性失代償休克：包括所有典型的休克臨床特點(diǎn)隱匿性代償休克：血壓正常，心率<100次/分、尿量>30ml/h，也無高乳酸血癥。但胃腸道仍處于缺血狀態(tài)和V/Q不匹配引起的呼吸功能障礙(非ARDS)?？沙霈F(xiàn)在休克早期，也可見于未徹底復(fù)蘇后。

休克的病理生理變化(一)基本病理生理變化和

組織有效灌注的條件休克發(fā)生的基本病理生理變化有效循環(huán)血容量減少致組織器官灌注減少。組織實(shí)現(xiàn)有效灌注的條件－充足血容量：不足則心排量下降－正常血管容積：20％真毛細(xì)血管交替開放，占 總血容量的6％。－良好心臟泵功能：泵衰竭則心排量降低。(二)正常微循環(huán)的組成

微動(dòng)脈

后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管(直捷通路)毛細(xì)血管前括約肌A-V吻合

真毛細(xì)血管微靜脈(三)休克代償期病理生理變化1.機(jī)體代償維持血壓有效循環(huán)血容量降低主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器＋血管舒縮中樞＋

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)＋交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)＋水、鈉潴留血管收縮大量兒茶酚胺釋放

血壓維持正常或升高2.微循環(huán)缺血、缺氧

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮微循環(huán)灌注減少微循環(huán)缺血、缺氧毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管后括約肌開放毛細(xì)血管內(nèi)壓降低組織液進(jìn)入微循環(huán)(自身輸液)A－V直捷通路循環(huán)血容量增加微循環(huán)內(nèi)液體“只出不進(jìn)”微循環(huán)缺血、缺氧

(四)休克失代償期的病理生理變化1.血壓降低微循環(huán)持續(xù)缺血缺氧無氧代謝增加引起酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后括約肌仍持續(xù)收縮毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)液體“只進(jìn)不出”血液淤滯毛細(xì)血管內(nèi)壓升高毛細(xì)血管滲漏有效循環(huán)血容量降低血壓下降2.DIC血液淤滯微循環(huán)缺血缺氧血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)微血栓形成細(xì)胞因子釋放DIC

全身炎癥反應(yīng)

MODS3.氧代謝障礙組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)問題缺氧無氧代謝增加

ATP生成減少肝功能下降乳酸大量產(chǎn)生 乳酸代謝降低 代謝性酸中毒

組織細(xì)胞器功能降低 組織功能降低

MODS4.內(nèi)臟器官損傷休克失代償內(nèi)臟缺血、缺氧內(nèi)臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損全身炎癥反應(yīng)綜合征

MODS臨床表現(xiàn)休克的臨床特點(diǎn)

項(xiàng)目休克代償期休克失代償期望神志精神清楚、但緊張、驚恐、痛苦意識(shí)淡漠、甚至昏迷皮膚色澤開始蒼白蒼白、肢端青紫、花斑診外周循環(huán)正常表淺靜脈塌陷問口渴有極度口渴，也可無主訴胸悶輕度心前區(qū)不適嚴(yán)重的胸悶、胸痛診尿量正常尿少或無尿觸皮膚溫度些許發(fā)涼肢端冰冷或濕冷診脈搏有力，100次/分以下細(xì)速或摸不清楚聽肺呼吸音粗干、濕性羅音診血壓收縮壓正常、舒張壓升高，脈壓縮小收縮壓<90mmHg或測(cè)不出評(píng)失血量800ml以下800～1600ml以上估診斷原發(fā)?。悍彩谴嬖趪?yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大出血、重癥胰腺炎、 重度感染、過敏和心臟病史的病人，應(yīng)想到休 克。臨床表現(xiàn)：除上述臨床特點(diǎn)外，如果血壓的升高和心率加快同時(shí) 存在，應(yīng)考慮休克已經(jīng)發(fā)生；而血壓低于90mmHg以

下，則休克進(jìn)入失代償期。休克的監(jiān)護(hù)(一)休克觀測(cè)指標(biāo)1.意識(shí)狀態(tài)：反映腦組織的灌注。清楚；淡漠。2.生命體征：①體溫：體溫恢復(fù)到正常表明休克得到控制②脈搏或心率：心率加快在血壓降低前；血壓降低而心率不加快， 提示預(yù)后很差；血壓正常，心率逐漸恢復(fù)正常，表示休克得到糾正。③呼吸頻率：呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常，也表明休克的好轉(zhuǎn)。④血壓：早期舒張壓升高;抑制期，BP<90mmHg,脈壓<20mmHg;血壓回升和 脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。盡管維持血壓穩(wěn)定是抗休克的重要指標(biāo)， 但血壓正常并不完全代表休克的糾正。

3.皮膚溫度與色澤：休克抑制期，四肢濕冷；四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干 燥表明休克好轉(zhuǎn)(暖休克除外)4.休克指數(shù)：脈率/收縮壓(mmHg).0.5多無休克；>1.0-1.5有休克;>2.0嚴(yán)重休克。5.尿量：記錄每小時(shí)尿量.<25ml/h表明灌注壓仍不夠或腎功

能衰

竭；>30ml/h表明休克糾正；但是，必需排除

復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高滲液體或應(yīng)激狀態(tài)高血糖引起的利尿；

尿崩；尿少需排除尿管堵塞和尿道損傷外漏。

(二)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)適用征：嚴(yán)重組織灌注障礙；氧合功能改變 臨床作用：明確診斷；指導(dǎo)治療、判斷療效。

1.CVP：可反映液體復(fù)蘇、心功能或肺循環(huán)阻力程度。正常

5～10cmH2O；<5cmH2O,表示血容量不足；

>15cmH2O，

提示心功能不全或肺動(dòng)脈阻力較高；

超過20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。2.肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)和肺動(dòng)脈壓(PAP):

反映肺靜脈、左心房壓和左心室前負(fù)荷。PAP在10－22mmHg;PCWP<6mmHg,容量嚴(yán)重不足，<12mmHg容量仍不足；12－15mmHg表示容量正?；虿蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；>15mmHg提示容量過多或左心功能不全。3.心排量(CO)與心臟指數(shù)(CI)：正常CO為4～6L/min；CO/BS為CI，正常2.5~3.5/(min.m2)；SVR＝{(MAP-CVP)/CO}×80,正常為100～130kPa.s/L.(三)氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.全身氧代謝：氧輸送、氧耗量、氧攝取及混合靜脈血 氧分壓①氧輸送(DO2)：單位時(shí)間內(nèi)心臟泵血提供給組織細(xì)胞的氧量。受三個(gè)因素影響，呼吸功能(動(dòng)脈血氧飽和度和氧分壓)、血紅蛋白、心臟指數(shù)。正常值，500-600ml/min.m2②氧耗量(VO2):單位時(shí)間內(nèi)組織器官所消耗的氧量。

160-220ml/min.m2。③氧攝取率(O2ER):單位時(shí)間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送

的比率，正常20-30%.④氧需:機(jī)體單位時(shí)間內(nèi)維持組織細(xì)胞正常代謝 所需的氧量。

⑤氧債：機(jī)體的氧耗量不能滿足正常代謝，即氧需與 氧耗量的差值。⑥血乳酸濃度：血乳酸越高，表示微循環(huán)障礙越重。⑦混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或血氧分壓(PvO2):正常值>65%和>40mmHg⑧經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2):>94%

2.器官氧代謝監(jiān)測(cè)①胃粘膜pH值(pHi)：胃腸道粘膜受損最早，恢復(fù)灌注最晚。正常值同動(dòng)脈血pH值，<7.35表示缺血缺氧。②頸內(nèi)靜脈血氧分壓：可間接反映神經(jīng)系統(tǒng)氧代謝(四)凝血功能監(jiān)測(cè)臨床上有顯著的出血傾向引起DIC的原因凝血酶原時(shí)間：超過正常值3秒血小板:<80×109/L或呈進(jìn)行性降低Fg<1.5g/L

休克的治療治療目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR<90次/分，MAP維持在60～80mmHg,尿量>40ml/h,動(dòng)脈血?dú)庹！＜m正氧代謝紊亂：氧輸送>600ml/min.m2;氧攝

取<30%;動(dòng)脈血乳酸正常;

胃粘膜pH>7.35防止MODS：終止全身炎癥反應(yīng)。(一)調(diào)整血管床與容量匹配，維持正常灌注壓(MAP60~80mmHg)1.液體復(fù)蘇補(bǔ)充液體的性質(zhì)：先輸注晶體再補(bǔ)充膠體。如平 衡液、NS、血漿、全血、蛋白或代血漿。補(bǔ)充液體的量與速度：迅速將BP和CVP糾正到

正常范圍，每小時(shí)可達(dá)

1000～2500ml。

2.血管收縮劑

原則：在補(bǔ)充足夠液體的前提下可根據(jù)休克的不同類型選擇血管活性 藥物。①去甲腎上腺素：興奮α受體，輕度興奮β受體，興奮心肌、收縮血管和增加冠脈血流。劑量0.02~1.5μg/kg/min,主要用于分布性休克，如感染性休克、神經(jīng)源性休克等。②多巴胺：興奮α受體、β1受體和多巴胺受體。作用與劑量相關(guān)，可顯著增加心率而增加機(jī)體的氧耗。2μg/kg/min，擴(kuò)張腎、胃腸血管；2～10μg/kg/min收縮和擴(kuò)張血管都有；>10μg/kg/min強(qiáng)烈收縮血管。20～25μg/kg/min不能維持血壓時(shí)，可加用去甲腎上腺素。③阿拉明：間接興奮α/β受體，可與多巴胺合用，比例為1：2。(二)調(diào)整心排量，保正正常代謝1.強(qiáng)心藥物

①多巴酚丁胺：β1受體興奮劑，正性肌力作用，2～10μg/kg/min。

②西地蘭：0.2~0.4mg/次，24小時(shí)不超過1.2mg.

2.改善微循環(huán)血管擴(kuò)張劑：α受體阻斷劑和抗膽堿能藥。①酚妥拉明：阻斷α受體解除微循環(huán)淤滯。0.1~0.5mg/kg②酚芐明：阻斷α受體兼有反射性興奮β受體作用?？稍黾庸?/p>

脈血流。③山莨菪堿(654-2):舒張血管，改善微循環(huán)。40～80mg/h 持續(xù)靜推至癥狀改善。④東莨菪堿：0.3mg/次，可連續(xù)用3次。總量，2mg/天⑤硝普鈉：產(chǎn)生NO而擴(kuò)張血管。20～100μg/min.一般用藥不超

過3天。(三)糾正酸堿平衡紊亂最常見的類型：呼堿和代酸?？山o予面罩吸氧增加呼吸死腔而緩解呼堿；輕度代酸不必急于糾正，經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇后可自行調(diào)整。寧酸勿堿：防止氧離曲線左移引起組織缺氧。

氧離曲線與組織的缺氧Bohr效應(yīng)（H+

、CO2、O2三者與Hb的關(guān)系）

HHbO2+H++CO2

Hb+O2 CO2組織肺部氧飽和度(SaO2)氧分壓(PaO2)正常右移左移HbO2的氧解離曲線(S型)(四)皮質(zhì)類固醇激素指征：感染性休克、頑固性休克劑量：各家報(bào)道不一。地塞米松一般0.3mg/kg/min。也可換 算為其它種類的皮質(zhì)類固醇藥物。(五)DIC的治療原則：根據(jù)DIC的不同發(fā)展階段采用不同的治療方法藥物：各種凝血因子、肝素、小分子右旋糖酐等。心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。心肌病變：心梗、心肌炎心室射血障礙：肺梗等心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

一、病因二、臨床表現(xiàn)：

（休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)）

1、血壓低；

2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現(xiàn)；

3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。（一）休克早期

1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。

2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。

3．心臟病的癥狀及體征。

（二）休克（中）期

1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。

2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速，

SBP

80mmHg以下，脈壓

20mmHg。

3．心臟病的癥狀及體征。

（三）休克晚期

1．癥狀：

DIC時(shí)可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。

2．體征：全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實(shí)變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。

3．心臟病的癥狀及體征。

三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查

AMI并心源性休克時(shí)，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下：

1．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：心臟指數(shù)（CI）

2.0L/m2/min；肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）；中心靜脈壓（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）；總外周血管阻力（TPR/SVR）

1400dyn.s.cm-5。心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP）

肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、

平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）2．心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查：

肌鈣蛋白，血清酶學(xué)等3．肝、腎功能受損、DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：轉(zhuǎn)氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時(shí)間、3P4．血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯貉狵+、Na+等，PH值、PaO2

、PaCO2

等；血乳酸濃度

5．其他檢查：（視病情、單位條件而定）

ECG、UCG、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等四、鑒別診斷

1．與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性休克作鑒別；

2．與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別，如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等；

3．與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別（參考“急性心肌梗死”節(jié)）。

五、急性心肌梗死并心源性休克診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：

1．血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓

10.7kPa（80mmHg），

舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓

12.0kPa（90mmHg），

（持續(xù)半小時(shí)以上）；或從原水平降低30%以上；

或血壓下降10.7kPa(80mmHg)。

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：

(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，

(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，

(3)脈搏快而細(xì)，

(4)尿量

20ml/h或

400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

3．血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）

2.0L/min/m2

（2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）（3）中心靜脈壓（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）

1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血壓下降：

如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。

六、治療（一）急性心肌梗死的治療：

溶栓和/或緊急PCI+Stent、CABG

“A、B、C”藥物治療方案心力衰竭、心律失常和休克的治療（二）心源性休克的治療：

1、補(bǔ)充血容量，視情況使用血管活性藥物。

2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及

DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。

1．?dāng)U容療法：

1、原因：（1）休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20%AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足；（2）心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來益處（PCWP

18mmHg為適宜）；

（2）液體選擇：膠體和晶體液并用（1）首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，q.d，

（2）無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液,

（3）再之后可選用5%～10%GS液。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在1500～2000ml左右。

2．血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：（1）血管活性藥物使用原則

先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用，

及時(shí)糾正酸中毒才能發(fā)揮作用，

劑量要適宜，

使血壓和脈壓維持在合適水平，

使用血管擴(kuò)張劑，血壓一過性下降時(shí)，可適當(dāng)加用血管收縮劑。

同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。

（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：

<1>多巴胺（Dopamine）：

以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。

<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：

以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按1

2（D

A）比例混合用藥。

<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：

以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于

血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，

外周阻力減低性休克者。（3）正性肌力藥物：

1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：

以120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min

速度開始，漸增至5-10

g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。

2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：

前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。

3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。

SURGICALIABCATHETER

3、機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）ACATIPLUSIABPSYSTEMPrinciplesofCounterpulsation4、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭：

包括急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦水腫及腦衰竭、DIC的治療以及預(yù)防感染等。

補(bǔ)充血容量血管活性藥物(收縮血管藥物)的應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的應(yīng)用水電解質(zhì)酸堿平衡及重要臟器的保護(hù)原發(fā)病的治療(溶栓、PTCA、CABG)等小結(jié)：急性心肌梗死并心源性休克的治療1.心源性休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)是什么？2.休克最主要的病理生理改變是什么？3.休克的治療包括哪些措施？4.心源性休克的治療重點(diǎn)?5.低血壓狀態(tài)與休克的異同?6.從心衰和休克的定義看兩者的異同?課后思考題：過敏性休克病因與病理【病因】作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物。

【病理】因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。臨床表現(xiàn)（一）☆猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。

☆有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。臨床表現(xiàn)（二）☆過敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。

1、皮膚粘膜表現(xiàn)：過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。

2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。

3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。

4、意識(shí)方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直。

5、其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。急救措施（一）立即去除病因：停止進(jìn)入可疑的過敏原或致敏藥物（二）立即給予救命針：腎上腺素1mg，肌注，必要時(shí)作靜脈注射。（三）抗炎：地塞米松20mg,靜脈注射。（四）抗過敏：非那根、葡萄糖酸鈣。（五）抗休克：吸氧、補(bǔ)充血容量。訓(xùn)練：識(shí)別藥物過敏胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉色潮紅，心跳稍加快。☆高熱患者，肌注安乃近，暈倒，面色蒼白☆健康體檢者，抽血標(biāo)本時(shí)，頭暈，出冷汗☆腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時(shí)，訴畏寒，測(cè)體溫40°C☆咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒。☆藥物副作用——在應(yīng)用治療劑量藥物

時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的作用

臉紅什么？虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識(shí)不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強(qiáng)弱刺激等，都會(huì)導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時(shí)性虛脫。

處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即安置平臥休息。給予溫?zé)岵杷蛱撬嬘?，并用手指掐壓人中，?nèi)關(guān)，合谷等穴位?；蚴轻槾毯瞎?，足三里等，都有助于急救病人。經(jīng)過上述處理，一般很快即可恢復(fù)。嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液。暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識(shí)喪失。處理：施救時(shí)應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時(shí)需給予藥物搶救治療。

輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。防治方法

（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

過敏性休克★常見的輸液反應(yīng)類型1熱原反應(yīng)2熱原樣反應(yīng)

3過敏反應(yīng)

4細(xì)胞污染引起

★一時(shí)難以鑒別，怎么辦？輸液反應(yīng)中過敏反應(yīng)最易危及生命，按藥物過敏處理。藥物過敏急救訓(xùn)練：第一個(gè)處理？測(cè)血壓報(bào)告醫(yī)生吸氧將病人送回?fù)尵仁彝Ｖ怪旅羲幬镙斎胨幬镞^敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！藥物過敏急救訓(xùn)練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml低分子右旋糖酐500ml復(fù)方氯化鈉注射液500ml換上這一瓶液體補(bǔ)液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補(bǔ)鉀

☆見驚給鈣復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）過敏性休克急救訓(xùn)練：先打哪一針？地塞米松20mg,靜脈注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸鈣10ml

＋10%GS10ml，靜脈注射多巴胺20mg,靜脈注射腎上腺素1mg，肌注先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。感染性休克(septicshock)定義感染性休克：

細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起 的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu) 成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。多臟器功能不全(multipleorgandysfunction)G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克

G＋球菌：暖休克常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因機(jī)制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)

機(jī)制－免疫炎癥失控

INF

IL-4TNF

IL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF

花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPSPathogensPolyneuclearEndothelineNOsynthase腎血管收縮機(jī)制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管

-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細(xì)胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難臨床表現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、 繼發(fā)感染等臨床表現(xiàn)－MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管系統(tǒng):1.血壓(收縮壓)： 嬰兒<40mmHg，兒童<50mmHg或需持續(xù)靜脈輸入藥物 如多巴胺>5μg/kg.min維