麻醉前病情評估準(zhǔn)備

麻醉前病情評估與準(zhǔn)備黃山市人民醫(yī)院麻醉科黃文新麻醉前病情評估準(zhǔn)備的重要性保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)麻醉工作環(huán)節(jié)第一關(guān)避免臨時取消手術(shù)，提高病人的滿意度提高麻醉和手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥及意外的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”美國從法律上將手術(shù)室內(nèi)

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生麻醉前訪視的目的取得病人的信任，解除病人的精神負(fù)擔(dān)，了解內(nèi)科合并癥的治療，指導(dǎo)病人配合麻醉。獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果。判斷是否需進(jìn)一步檢查或完善術(shù)前準(zhǔn)備。針對病人特殊情況，與外科醫(yī)師取得共識。麻醉前訪視的步驟和方法復(fù)習(xí)病史分析實(shí)驗(yàn)室檢查訪視病人，系統(tǒng)檢診麻醉、手術(shù)風(fēng)險判斷制定麻醉計劃簽署知情同意書復(fù)習(xí)病史外科情況：手術(shù)目的、部位、切口、切除范圍、難易程度、時間長短、手術(shù)危險程度、預(yù)計出血量內(nèi)科情況：個人史、既往史、手術(shù)、麻醉史。明確內(nèi)科疾病及治療用藥。分析實(shí)驗(yàn)室檢查必需檢查項(xiàng)目：血、尿、便常規(guī)，血型，凝血參數(shù)，血生化檢查，傳染病檢查，心電圖，胸片備選項(xiàng)目：年齡≥60歲或長期吸煙者查動脈血?dú)?；開胸手術(shù)、慢阻肺病人行上腹部手術(shù)者，檢查肺功能和動脈血?dú)?；心電圖異常的，可行心功能測定訪視病人，系統(tǒng)檢診

首先觀察病人的一般情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、有無貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、過度消瘦及肥胖等訪視病人，系統(tǒng)檢診

呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因。危險因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)PaO2＜60mmHg,PaCO2＞45mmHg者吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥訪視病人，系統(tǒng)檢診

呼吸系統(tǒng)

術(shù)后呼吸功能不全的因素有：肺活量＜預(yù)備值60%通氣儲備＜70%第1秒用力呼出氣量與用力肺活量比＜60%或50%FVC＜15ml/kg最大自主通氣量（MVV）是一項(xiàng)重要指標(biāo)MVV為50%-60%，手術(shù)安全。MVV＜預(yù)計50%，手術(shù)有風(fēng)險，MVV＜預(yù)計值30%，手術(shù)禁忌訪視病人，系統(tǒng)檢診心血管系統(tǒng)：心功能好病人有較強(qiáng)的代償能力。超聲心動圖檢查不僅提供心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變化，還評估心室功能。心室射血分?jǐn)?shù)（EF）是最重要指標(biāo)，屬EF＜50%中危病人，為EF＜25%高危病人屏氣實(shí)驗(yàn)：反應(yīng)心肺儲備功能。＞30秒為正常＜20秒，肺功能不全爬樓梯實(shí)驗(yàn)：爬上三樓，心肺儲備能力好6分鐘步行實(shí)驗(yàn)：定量分析心肺功能的方法。與VO2max有很好的相關(guān)性。VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并發(fā)癥少VO2max＜10ml(min.kg)，死亡率＞30%訪視病人，系統(tǒng)檢診肝腎功能血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)妊娠其他麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)Ⅱ心、肺、肝、腎有輕度病變，但代償健全Ⅲ病變嚴(yán)重，功能降低，尚在代償范圍內(nèi)，體力活動受限，能應(yīng)付日常工作Ⅴ病變嚴(yán)重，功能代償不全，喪失工作能力，經(jīng)常威脅生命Ⅵ病情危重，隨時有死亡威脅，手術(shù)和麻醉非常危險Ⅶ為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)知情同意技巧告知麻醉前用藥（用藥目的）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防麻藥的毒性反應(yīng)調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱不利的反射麻醉前用藥（常用藥物）鎮(zhèn)靜藥安定、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛藥芬太尼、杜冷丁、嗎啡巴比妥類藥魯米那抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿、長托寧H2受體阻斷藥西咪替丁、雷尼替丁麻醉前用藥（用藥方法）全麻：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥局部麻醉：鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床意義：生理、心理保持最佳狀態(tài)，增加耐受能力，提高安全，避免意外，減少并發(fā)癥。麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn)全身情況呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)肝腎內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)胃腸道

全身情況準(zhǔn)備

改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂

停止吸煙術(shù)前思想準(zhǔn)備增強(qiáng)體力活動，改善心肺儲備功能增加對手術(shù)的耐受能力呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥（β2-擬交感氣霧劑）改善呼吸功能

－呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運(yùn)動能力和耐力心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉

先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險性、致命性了解病生理、血流動力學(xué)改變心功能評估與改善肝功能不全的準(zhǔn)備保肝治療大量腹水麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機(jī)制

終末晚期肝病肝移植呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病腎功能不全的準(zhǔn)備慢性腎病－高血壓、貧血、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對腎臟的影響血液透析內(nèi)分泌系統(tǒng)的準(zhǔn)備甲亢糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率50%-0

胃腸道準(zhǔn)備禁食、水規(guī)定成人術(shù)前12h禁食8h禁水小兒小于三歲，禁食6h禁飲2-3h小兒大于三歲，禁食8h禁飲2-3h麻醉手術(shù)前的治療用藥的停與否心血管藥與內(nèi)分泌藥：不停（除利血平）抗抑郁藥：?？鼓帲和？鼓齽┑耐Ｓ脮r間肝素類：停藥后經(jīng)4-5個半衰期全部排出阿司匹林（血小板抑制劑）：停藥時間大于一周華法令（維生素K抑制劑）：停藥3-5天硬膜外麻醉或硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時低分子肝素使用指南硬膜外置管應(yīng)用肝素前1小時（心臟手術(shù)前24小時）硬膜外拔管停用肝素10-12小時以上肝素繼續(xù)使用硬膜外拔管2小時后硬膜外置管期低分子肝素由Bid改為qd麻醉方案制訂原則

保障病人的安全滿足手術(shù)的需要

良好的麻醉效果結(jié)合醫(yī)院和個人條件麻醉器械的準(zhǔn)備麻醉機(jī)、監(jiān)測儀氣管插管用具、面罩、螺紋管口咽通氣道吸引裝置特殊準(zhǔn)備：有創(chuàng)監(jiān)測、穿刺包麻醉器械

－麻醉機(jī)準(zhǔn)備麻醉急救

吸氧人工呼吸致死麻醉藥品準(zhǔn)備局麻藥靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥急救藥：腎上腺素受體興奮劑、抗膽堿藥、抗組胺藥、