糖尿病規(guī)范治療

糖尿病規(guī)范治療糖尿病的概念致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果，各占50％主要問(wèn)題：胰島素不足或／和胰島素作用差（抵抗）基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂

糖尿病的診斷唯一指標(biāo)是血糖

葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖折算系數(shù)：

mg/dl=mmol/l×18糖尿病診斷中應(yīng)用的指標(biāo)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)

正常＜

6.1mmol/l(110mg/dl)2.任意時(shí)間血漿葡萄糖正常＜

11.1mmol/l(200mg/dl)3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2hPG

正常＜

7.8mmol/l(140mg/dl)口服OGTT試驗(yàn)早餐空腹取血，取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克從口服第一口糖水計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（＜3h）試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸等3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT口服OGTT試驗(yàn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀+下列任意一項(xiàng)任意時(shí)血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l無(wú)糖尿病癥狀+重復(fù)上述任意一項(xiàng)*兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)明顯糖尿病癥狀時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何類型糖尿病的前期狀態(tài)IGR有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退）IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)FPGOGTT-2hPG(mmol/l)(mmol/l)IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1──────────────────正常IGRDMFPG(mmol/l)＜6.16.1–6.9≥7.0隨機(jī)PG＜7.8≥11.1OGTT-2hPG＜7.87.8–11.0≥11.1──────────────────糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損診斷糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DMFPGmmol/lOGTT-2hPGmmol/l正常臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體力及體重下降餐前低血糖反應(yīng)：胰島素與血糖不同步皮膚、外陰瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍視力下降：白內(nèi)障、眼底出血四肢末端麻木、疼痛糖尿病自然病程臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病肥胖

IGR糖尿病050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)胰島相對(duì)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程糖尿病分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型

2型糖尿病其他類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病糖尿病分型的解釋不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用1、2數(shù)字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿『w以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況1型糖尿病的特點(diǎn)青少年多見(jiàn)發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒依賴胰島素治療某些胰島自身抗體陽(yáng)性：GAD、IA-2、ICA、IAA相關(guān)基因較少，可能較早被根治2型糖尿病的特點(diǎn)成年人多見(jiàn)，可見(jiàn)于肥胖兒童發(fā)病隱蔽，癥狀不典型不易發(fā)生酮癥酸中毒胰島素抵抗為主口服降糖藥物有效，一定階段應(yīng)用胰島素治療相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治其他類型糖尿病的特點(diǎn)病人不多，種類多：胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病與遺傳有關(guān)的糖尿病藥物引起的糖尿病妊娠期糖尿病的特點(diǎn)妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)包括糖尿病和糖耐量受損必須用胰島素，控制血糖正常產(chǎn)后6周需重新定型2型糖尿病的高危人群45歲以上有糖尿病家族史肥胖者血糖曾增高、尿糖曾陽(yáng)性者有巨大兒分娩史的婦女有代謝綜合征證據(jù)者

高體重—肥胖癥高血糖—糖尿病高血壓—高血壓病高血脂—血脂異常癥高纖維蛋白原血癥—高粘血癥高尿酸血癥—痛風(fēng)高胰島素血癥高脂肪肝發(fā)生率

代謝綜合征世界各國(guó)DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病2003年報(bào)告，全世界有糖尿病約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國(guó)家增長(zhǎng)的速度超過(guò)了發(fā)達(dá)國(guó)家。（200%比45%），21世紀(jì)DM將在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家流行糖尿病發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

近20年我國(guó)T2DM患病率急劇上升1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4-5%（~10%）人均年收入7078元我國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加中國(guó)糖尿病流行現(xiàn)狀患病率急劇增加發(fā)病年齡年輕化血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在各地發(fā)病狀況差異巨大農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加T2DM患病率特點(diǎn)患病率急劇增加的原因遺傳因素--“節(jié)約基因”學(xué)說(shuō)：中國(guó)人為好發(fā)人群，發(fā)達(dá)國(guó)家華人糖尿病患病率在10%以上基因改變慢于環(huán)境因素的改變不健康不科學(xué)的生活模式：－熱量攝取過(guò)多，膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來(lái)源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物－體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致肥胖－心理應(yīng)激增多平均壽命延長(zhǎng)：老齡化，>60歲者超過(guò)10％醫(yī)療條件改善：對(duì)DM的警惕性、檢測(cè)手段和發(fā)現(xiàn)率提高患病率急劇增加的原因預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)

對(duì)糖尿病無(wú)知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過(guò)多：少吃點(diǎn)兒

體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒

心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病教育和心理療法

教育：增加糖尿病知識(shí)減少無(wú)知的代價(jià)心理療法：正確對(duì)待糖尿病“既來(lái)之，則安之”“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視”

飲食療法

控制總熱量合理配餐少量多餐高纖維飲食清淡飲食戒煙少酒

運(yùn)動(dòng)療法持之以恒：每周>5次，每次>半小時(shí)量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜心率=170-年齡帶氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)降糖藥物療法口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、噻唑烷二酮類、

葡萄糖苷酶抑制劑類胰島素：最生理、最有效、副作用最小中藥糖尿病監(jiān)測(cè)（1）血糖：每月至少2次，包括FBG、PBG，或每月1-2次每日4-7次的血糖譜糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及血球胰島細(xì)胞抗體:GAD、IA-2、ICA、IAA胰島功能:口服葡萄糖胰島素-C肽釋放試驗(yàn)

OGIRT-OGCPRT糖尿病監(jiān)測(cè)（2）03060120180（min)2型糖尿病正常人1型糖尿病胰島素水平IGR糖尿病監(jiān)測(cè)（3）血壓：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每3個(gè)月查1次血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每半年到1年查1次肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù)監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手）血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）肥胖流行

肥胖的危害有百害而無(wú)一利：生活不便，心理障礙衣食住行耗費(fèi)加大多種疾病的基礎(chǔ)糖胖?。―iabesity)造成死亡率的增加

體質(zhì)指數(shù)與腰圍

體質(zhì)指數(shù)(BMI)＝體重(kg)/身高（m2）超重肥胖男女：≥24 ≥28

腹型肥胖 男性:腰圍≥2尺7（90厘米）女性：腰圍≥2尺4（80厘米）

口服降糖藥種類：5種磺脲類苯甲酸衍生物類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類引起血糖升高的原因胰島素分泌不足/遲緩食物腸道血糖胰島素胰島素受體血糖肝臟糖原分解肝糖輸出過(guò)多周圍胰島素抵抗食物吸收調(diào)節(jié)飲食抑制吸收刺激胰島素分泌外源注射胰島素改善胰島素敏感性糖苷酶抑制劑胰島素降低血糖的方法食物腸道血糖胰島素胰島素受體血糖肝臟糖原分解抑制分解雙胍類磺苯脲甲類酸雙噻胍唑類酮葡萄糖苷酶抑制劑在小腸絨毛上競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類在腸道的吸收。主要降低餐后血糖。進(jìn)餐時(shí)嚼服適應(yīng)癥及副作用適應(yīng)癥各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)條件較好者副作用腹脹、排氣多等消化道癥狀最常見(jiàn)堅(jiān)持服用或減量可減輕。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋(píng)、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑，減肥藥加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無(wú)氧酵解抑制肝和腎的糖異生作用減少腸壁對(duì)葡萄糖的吸收抑制食欲，減輕體重雙胍類適應(yīng)癥各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者無(wú)乳酸增高之虞者副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、腹瀉肝、腎損害：肝、腎功能不全者乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，缺氧者適應(yīng)癥及副作用━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍迪化糖錠250，500副作用小格華止────────────────────────苯乙雙胍降糖靈25副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━雙胍類磺脲類胰島素促泌劑刺激胰島素釋放，不刺激合成外周作用：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取適應(yīng)癥及副作用適應(yīng)癥2型糖尿病，有胰島素分泌者體重較輕或正常者血糖，尤其是空腹血糖較高者副作用低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片商品名低血糖作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲500

D860＋~＋＋作用平和價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列苯脲2.5優(yōu)降糖＋＋＋作用最強(qiáng)價(jià)格便宜────────────────────────────────格列齊特40、80達(dá)美康＋＋作用時(shí)間較長(zhǎng)─────────────────────────────────格列吡嗪5美吡達(dá)、迪沙片＋作用較強(qiáng)快速短效─────────────────────────────────格列喹酮30糖適平＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列美脲1、2亞莫利＋作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━苯甲酸衍生物類胰島素促泌劑非磺脲類胰島素刺激劑，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同刺激胰島素早期分泌適應(yīng)癥及副作用適應(yīng)癥同磺脲類副作用同磺脲類低血糖癥：較少發(fā)生━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍0.5、1、2──────────────────────那格列奈

唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━苯甲酸衍生物類

噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，降低胰島素抵抗增強(qiáng)組織攝取和利用葡萄糖增加糖原和脂肪的合成減少糖原分解和肝糖的輸出適應(yīng)癥及副作用適應(yīng)癥各型糖尿病胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者副作用水腫：4.8%體重增加：0.9%低血糖：0.5%ALT〉3倍正常值：0.17%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅2、4、8────────────────────────吡格列酮

艾可拓、卡司平15、30、45━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━噻唑烷二酮T2DM傳統(tǒng)的階梯式的治療模式第一步–教育、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)第二步–口服降血糖藥物–單獨(dú)治療第三步–口服降血糖藥物–聯(lián)合治療第四步–睡前NPH或長(zhǎng)效胰島素類似物+OAD第五步–日兩次胰島素/預(yù)混胰島素第六步–多次胰島素注射第七步–胰島素+胰島素增敏劑T2DM現(xiàn)代治療原則減少胰島素抵抗保護(hù)胰島B細(xì)胞功能早期聯(lián)合用藥全面降糖持久達(dá)標(biāo)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥中的任何一類均可與另一類合用同類口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用包括磺脲類和苯甲酸衍生物類糖苷酶抑制劑磺脲類格列奈類噻唑酮類胰島素雙胍類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥的選擇了解病史了解現(xiàn)狀飲食血糖急性應(yīng)激慢性并發(fā)癥了解病史診斷不明者不盲目用藥有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥以防低血糖有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥

了解現(xiàn)狀年齡：年長(zhǎng)者慎用強(qiáng)效、長(zhǎng)效磺脲藥體重：肥胖者首選胰島素增敏劑；消瘦或體重正常者首選胰島素促泌劑未經(jīng)飲食控制，必須進(jìn)行飲食調(diào)整

血糖FPG不高,僅PPG升高者,首選糖苷酶抑制劑FPG和PPG同時(shí)升高者，F(xiàn)PG〉11.1mmol/L，胰島素分泌不足，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥FPG〉13.9mmol/L，胰島素分泌缺乏，應(yīng)采用胰島素治療

急性應(yīng)激和慢性并發(fā)癥有感染、糖尿病急性并發(fā)癥或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)用胰島素治療糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。挥秒p胍或長(zhǎng)效、強(qiáng)效磺脲藥；建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用腎排低的藥物眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療

高胰島素血癥階段→增敏療法雙胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制劑、減肥藥

正常胰島素血癥→增敏＋促泌療法促泌劑：磺脲、瑞格列奈、那格列奈

低胰島素血癥階段→胰島素＋增敏療法胰島功能基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌

胰島素品種按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物按作用時(shí)間：速、短、中、長(zhǎng)效按藥物劑型：?jiǎn)为?dú)、預(yù)混（30R、50R）

30RR:N=30:7050RR:N=50:50胰島素按作用時(shí)間分類Time(h)血糖下降0102030中效胰島素長(zhǎng)效胰島素短效胰島素速效胰島素時(shí)間(h)胰島素注射模式

早午晚睡前四次法R R RR四次法R R RN三次法R R R＋N三次法R R R＋P兩次法R＋N R＋N兩次法R＋P R＋P一次法N/P注射器具的調(diào)整籃芯玻璃注射器一次性塑料注射器胰島素筆胰島素泵胰島素使用適應(yīng)證

1型糖尿病

部分2型糖尿妊娠期糖尿繼發(fā)性糖尿病T2DM胰島素治療適應(yīng)證空腹血糖〉13.9mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化T2DM胰島素治療方法

胰島素休息療法—解除高糖毒性胰島素補(bǔ)充療法—補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素胰島素替代療法—胰島素強(qiáng)化治療T2DM改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L

餐后C肽＞0.8nmol/L胰島素治療的副作用低血糖癥胰島素浮腫體重增加過(guò)敏皮下脂肪萎縮胰島素抗藥性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀+下列任意一項(xiàng)任意時(shí)血糖≥11.1mmol/lFPG≥7.0mmol/lOGTT-2hPG≥11.1mmol/l無(wú)糖尿病癥狀+重復(fù)上述任意一項(xiàng)糖尿病分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型

2型糖尿病其他類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠糖尿病治療糖尿病的五駕馬車

糖尿病教育與心