內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件淋巴瘤

Lymphoma概述淋巴瘤是一種起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤臨床上以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊為特征性表現(xiàn)分兩類：霍奇金淋巴瘤--Hodgkinlymphoma，HL

非霍奇金淋巴瘤—nonHodgkinlymphoma，NHL特點

通常以實體瘤形式生長可發(fā)生于身體任何部位的淋巴組織淋巴結(jié)、扁桃體、脾、骨髓最易受累及

確診靠淋巴結(jié)或其它組織病理學(xué)流行病學(xué)

發(fā)病率：男性1.39/10萬，女性0.84/10萬20~40歲多見，城市高于農(nóng)村HL占總發(fā)生率8%~11%，歐美以HL多見，我國以NHL多見死亡率居惡性腫瘤11~13位

病因—不明，可能和以下因素有關(guān)1.病毒學(xué)說—受重視

*

EB病毒--Burkitt淋巴瘤、移植后淋巴瘤、

AIDS相關(guān)淋巴瘤

*

HTLV-Ⅰ--成人T細胞淋巴瘤/白血病家族集中趨勢，程地區(qū)性流行

*

HTLV-II--T細胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫）*Kapoks肉瘤病毒--原發(fā)于體腔的淋巴瘤

2.細菌感染

幽門螺桿菌—胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）

3.免疫缺陷遺傳性或獲得性免疫缺陷、自身免疫?。ǜ稍锞C合征、SLE）感染和免疫因素起重要作用分類霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）

正常淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞，以在多形性、炎癥浸潤性背景（小淋巴細胞、漿細胞和組織細胞等）上見到Reed-Sternberg(R-S)細胞為特征非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’slymphoma,NHL）

①淋巴結(jié)或受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細胞破壞；②惡性增生的淋巴瘤細胞成分單一，形態(tài)呈異形性，無R-S

細胞；③淋巴結(jié)包膜被侵犯HL彌漫大B細胞淋巴瘤MALTHL與NHL鑒別

HL

NHL

R-S細胞有無病變部位淋巴結(jié)淋巴結(jié)+結(jié)外病變播散方式鄰近蔓延跳躍性播散第一節(jié)

霍奇金淋巴瘤

（Hodgkin’slymphoma,HL）主要原發(fā)于淋巴結(jié)，特點淋巴結(jié)進行性腫大，典型病理特征是(R-S)細胞存在于不同類型反應(yīng)性炎細胞的特征背景中，并伴有不同程度纖維化。發(fā)病率低于歐美，約占淋巴瘤8%-11%歐美雙峰，15-30歲，55歲以上病理和分型：

HL的2001（WHO）的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HL(5%)經(jīng)典的HL(95%)

顯微鏡下特點：在炎癥細胞背景下散在腫瘤細胞，即(R-S)細胞及其變異型細胞，R-S細胞的典型表現(xiàn)：巨大雙核和多核細胞，核仁巨大而明顯可伴毛細血管增生和不同程度纖維化。

國內(nèi)經(jīng)典HL中以混合細胞型最多見，其次為結(jié)節(jié)硬化型，富于淋巴細胞型，淋巴細胞削減型絕大部分來源于B細胞1.結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤95%以上為結(jié)節(jié)性，鏡下以單一小淋巴細胞增生為主，其內(nèi)散在大瘤細胞（呈爆米花樣）免疫表型為大量CD20（+）的小B細胞，形成結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)中有CD20（+）的腫瘤性大B細胞。CD79a（+）CD45（+）CD75（+）不表達CD15，CD,302.經(jīng)典的霍奇金淋巴瘤（CHL）結(jié)節(jié)硬化型富于淋巴細胞型混合細胞型淋巴細胞消減型HL臨床表現(xiàn)及分期HL的臨床表現(xiàn)-淋巴結(jié)腫大

首發(fā)癥狀：無痛性進行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大（60%-80%），其次為腋下常為腫大的淋巴結(jié)可活動，可粘連融合成塊，觸診有軟骨樣感深部淋巴結(jié)亦可腫大特有癥狀：飲酒后病變淋巴結(jié)疼痛肺實質(zhì)的浸潤，胸腔積液骨痛、腰椎或胸椎破壞、脊髓壓迫肝大、肝痛、黃疸、脾大HL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)HL的臨床表現(xiàn)

--腫大淋巴結(jié)的壓迫癥狀

縱隔淋巴結(jié)腫大：咳嗽、胸悶、氣促、肺不張、上腔靜脈壓迫腹膜后淋巴結(jié)腫大：腎盂積水氣管：咳嗽、胸悶、呼吸困難、紫紺食道：吞咽困難腸系膜淋巴結(jié)腫大壓迫腸腔：腹脹、惡心、嘔吐HL的臨床表現(xiàn)-全身癥狀

發(fā)熱：不明原因發(fā)熱或周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）瘙癢：特異表現(xiàn)，可為HL的唯一全身癥狀盜汗消瘦帶狀皰疹I(lǐng)期：單一淋巴結(jié)區(qū)受侵（I）或單一結(jié)外器官局灶性受侵且無任何淋巴結(jié)受侵（IE）（在霍奇金淋巴瘤中少見）。II期：橫膈同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)區(qū)受侵（II）或橫膈同側(cè)的單一結(jié)外器官或部位的局限受侵伴有區(qū)域淋巴結(jié)受侵，可伴有或不伴有橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)受侵（IIE）。受侵的區(qū)域數(shù)目可以用腳注標(biāo)出，例如II3。III期：橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)同時受侵（III）；可伴有受侵淋巴結(jié)鄰近的結(jié)外器官局灶性侵犯（IIIE），或伴有脾臟受侵（IIIS），或兩者均受侵（IIIE,S）。

IV期：彌漫或播散性的一個或多個結(jié)外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相關(guān)淋巴結(jié)受侵；孤立的結(jié)外淋巴器官受侵而無鄰近區(qū)域淋巴結(jié)受侵，但是伴有遠處部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的結(jié)節(jié)樣受侵。

AnnArbor－Cotswald分期（1989）

每一期別還應(yīng)根據(jù)有無特定的全身癥狀而分為A或B。

1.發(fā)熱，體溫超過38℃2.盜汗需要更換床單或被罩的大汗

3.體重減輕診斷前6個月內(nèi)無法解釋的體重減輕超過平時體重的10%。實驗室檢查肯定淋巴瘤的類型（病理是基礎(chǔ)）決定病變累及的部位和范圍治療基本治療策略：以化療加放療的綜合治療

ABVD—HL的首選方案

阿霉素+博來霉素+長春花堿+甲氮咪胺造血干細胞移植（一）結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型（IA

）（二）早期（I、II期

）霍奇金淋巴瘤的治療

適量全身化療，縮小放射野和總劑量的放療。預(yù)后良好組，2-4個療程ABVD加累及野30-40Gy（三）晚期（III、IV期）霍奇金淋巴瘤的治療

6-8個療程ABVD全身化療，化療前腫塊或化療后腫瘤殘存應(yīng)放療。化療中進展或早期復(fù)發(fā)挽救性化療及自體造血干細胞移植（四）復(fù)發(fā)難治霍奇金淋巴瘤的治療

第二節(jié)

非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是一組具有不同的組織學(xué)特點和起病部位的淋巴瘤，易發(fā)生早期遠處擴散。WHO將每一組淋巴瘤類型確定為獨立疾病2008淋巴組織腫瘤分型2010淋巴組織腫瘤分型WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細胞腫瘤T和NK細胞腫瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴細胞淋巴瘤覃樣肉芽腫／SS

淋巴漿細胞性淋巴瘤成人T細胞白血病(慢性)

濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細胞顆粒淋巴細胞白血病邊緣區(qū)淋巴瘤

毛細胞白血病

侵襲性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞白血病外周T細胞淋巴瘤，非特指型

濾泡性淋巴瘤(III級)

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

套細胞淋巴瘤腸道T細胞淋巴瘤

彌漫性大B細胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型漿細胞瘤／骨髓瘤間變性大細胞淋巴瘤（ALTL）

(T，CD30+t(2,5)ALK基因+)

腸病型T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤成人T細胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細胞性前T淋巴母細胞性

伯基特淋巴瘤

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL):臨床表現(xiàn)（是NHL最常見的類型，35-40%adultNHL）u中位發(fā)病年齡:50-60歲u原發(fā)于結(jié)內(nèi)或結(jié)外Immunophenotype:CD20+,79a+,SIg+,CD5(10%),cyclinD1negative,BCL2(30-50%),Ki67usually>40%u常表現(xiàn)為淋巴結(jié)進行性增大u結(jié)外器官受侵占40%u病程為侵襲性,部分病人可長期無病生存套細胞淋巴瘤（MCL）免疫表型：CD5+CD10±CD20+

CD23-

CD43+

細胞周期素D1+獨特染色體易位t(11;14)表達bcl-1來源于濾泡外套CD5+

的B細胞套細胞淋巴瘤侵襲性NHL最壞特征診斷時多為III/IV期，易出現(xiàn)結(jié)外受侵傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短中位生存期2.5~3年，5年生存率<20%高劑量化療加造血干細胞移植可提高完全緩解率和延長無事件生存期高度侵襲性淋巴瘤

Burkitt’s淋巴瘤/白血病(BL)slg+CD22+

CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-t(8;14)hemyc基因重排有診斷意義流行區(qū)兒童多，頜骨累及是特點非流行區(qū)，回腸末端和腹部臟器

邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）邊緣區(qū)是指淋巴濾泡和濾泡外套直接的結(jié)構(gòu)，此部位發(fā)生的系B細胞來源屬惰性淋巴瘤

按累及部位分：結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT）可有t（11,18），分胃MALT和非胃MALT

脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤

臨床表現(xiàn)HL和NHL共同的臨床表現(xiàn)無痛性進行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊侵犯組織器官引起各系統(tǒng)癥狀與HL相比，NHL患者:

有遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向，對各器官的侵犯多見

常以高熱或各系統(tǒng)癥狀發(fā)病，以無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者少NHL的臨床表現(xiàn)具有全身性（淋巴結(jié)，扁桃體，脾，骨髓最易及）多樣性，壓迫和浸潤多見隨年齡增長發(fā)病增多，除惰性淋巴瘤外一般發(fā)展迅速

咽淋巴環(huán)：部位：軟腭、扁桃體最多，其次是鼻腔、鼻竇表現(xiàn)：吞咽困難、鼻塞、鼻出血、頜下淋巴結(jié)腫大NHL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)鼻腔的NK/T-細胞淋巴瘤胸部：部位：肺門和縱隔表現(xiàn)：肺部浸潤、胸腔積液NHL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)胃腸道：部位：小腸最多（半數(shù)在回腸），其次是胃表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹塊、腸梗阻、出血NHL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)胃MALT淋巴瘤肝脾：肝脾腫大、黃疸腎：

腎腫大、高血壓、腎功能不全、腎病綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

以腦膜和脊髓為主，硬膜外腫塊，脊髓壓迫癥骨骼：以胸椎、腰椎最常見，骨痛、病理性骨折骨髓：

1/3-2/3可累及，發(fā)展成淋巴瘤白血病NHL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)皮膚：腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍NHL的臨床表現(xiàn)

--結(jié)外組織器官受侵的表現(xiàn)皮膚NK/T-細胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫HL和NHL臨床表現(xiàn)的差異實驗室檢查肯定淋巴瘤的類型決定病變累及的部位和范圍血象無特異性，淋巴細胞增多，嗜酸性粒細胞增多，

骨髓

HL可見R-S細胞，NHL可見淋巴瘤細胞，骨髓活檢可提高檢出率化驗室

ESR快，LDH高提示預(yù)后不良，ALP或鈣高提示累及骨骼

Coomb（+），M蛋白，腦脊液改變，β2微球蛋白影像學(xué)檢查

X-Ray、CT、MRI、PET或PET/CT、B超淋巴管造影是檢查腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的精確方法病理學(xué)實驗室檢查淋巴結(jié)活檢①要求取完整的淋巴結(jié)②應(yīng)取增大比較快，質(zhì)地堅韌豐滿的，以頸部、腋下及滑車上腫大淋巴結(jié)為好③操作中盡量避免擠壓④取出后盡快固定⑤必要時可在不同部位采取幾個

實驗室檢查組織病理學(xué)檢查：細胞形態(tài)學(xué)＋免疫組化標(biāo)記/免疫表型——確診和分型的主要依據(jù)

①淋巴結(jié)活檢②結(jié)外組織病理檢查：支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查及術(shù)后病理檢查③不易獲取的深部淋巴結(jié)或腫塊：B超或CT引導(dǎo)下細針穿刺活檢及抽吸④必要時剖腹探查，術(shù)后組織病理學(xué)檢查

染色體

t(14;18)濾泡細胞淋巴瘤

t(8;14)Burkitt淋巴瘤

t(11;14)套細胞淋巴瘤

t(2;5)間變性大細胞性淋巴瘤PCR檢測

bcl-2T細胞受體(TCR)基因重排

B細胞H鏈基因重排診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查組織病理學(xué)檢查免疫組化標(biāo)記分子、遺傳學(xué)檢查分期以下情況應(yīng)重視淋巴瘤的可能，盡早行病理檢查：無明確原因的進行性淋巴結(jié)腫大“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核或一般抗炎治療無效時淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，但總的趨向為進展性不明原因的長期發(fā)熱或周期性發(fā)熱鑒別診斷淋巴結(jié)腫大疾病淋巴結(jié)炎，結(jié)核和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤結(jié)核病、敗血癥、惡性組織細胞病等出現(xiàn)R-S細胞疾病傳單、結(jié)締組織病、其它惡性腫瘤結(jié)外淋巴瘤

鼻咽癌、胃腸道腫瘤、AL等治療基本治療策略：以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療生物免疫治療造血干細胞移植手術(shù)NHL的治療惰性淋巴瘤（indolentlymphoma

）侵襲性淋巴瘤（aggressive

lymphoma）常見的惰性淋巴瘤：

B細胞性：小淋巴細胞淋巴瘤邊緣帶淋巴瘤濾泡細胞淋巴瘤

T細胞性：蕈樣肉芽腫惰性淋巴瘤的治療惰性淋