高血糖高滲狀態(tài)搶救流程

關(guān)于高血糖高滲狀態(tài)搶救流程定義

高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類(lèi)型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，而無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。以往稱(chēng)為高滲性非酮癥高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并無(wú)昏迷，故改為高血糖高滲狀態(tài)。本病病死率較糖尿病酮癥酸中毒高，早期診斷和治療極其重要。第2頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月一、問(wèn)診要點(diǎn)1．

有無(wú)應(yīng)激因素：感染、外傷、手術(shù)、燒傷、腦血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增多。兒茶酚胺可促進(jìn)肝糖原分解，釋放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖釋放；糖皮質(zhì)激素有拮抗胰島素的作用，并促進(jìn)肝糖異生。2．

水?dāng)z入是否充足。3．

有無(wú)水丟失增加：發(fā)熱、燒傷、嘔吐、腹瀉、脫水治療、用山梨醇作透析治療等。4．

是否糖負(fù)荷增加：大量攝入碳水化合物、靜脈推注高濃度葡萄糖、用含高濃度葡萄糖液作透析治療等。5．

有無(wú)應(yīng)用抑制胰島素釋放或使血糖升高的藥物：前者如苯妥英鈉、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奧曲肽等，后者如氫氯噻嗪、速尿、普萘洛爾、腎上腺素等。第3頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月一、問(wèn)診要點(diǎn)6．

可有多飲、多尿、體重減輕、乏力。7．

有無(wú)進(jìn)行性意識(shí)障礙、神經(jīng)精神等癥狀。這些癥狀可以存在數(shù)天至數(shù)周，而不像糖尿病酮癥酸中毒那樣發(fā)展迅速。8．

HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮癥酸中毒的患者常有腹痛。9．

有無(wú)2型糖尿病史。但大約30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首發(fā)癥狀。第4頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月二、查體要點(diǎn)檢查HHS的證據(jù)，應(yīng)重點(diǎn)檢查脫水狀態(tài)、意識(shí)、潛在的誘因如感染等。1．應(yīng)立即測(cè)定指尖血糖，常超過(guò)33mmol/L。2．心動(dòng)過(guò)速是脫水的早期表現(xiàn)。低血壓是由于滲透性利尿?qū)е碌难萘拷档退?，是?yán)重脫水的一個(gè)較晚期的指標(biāo)。3．注意患者體溫。體溫升高或降低是敗血癥的一個(gè)表現(xiàn)。體溫正常不能排除感染。低體溫是預(yù)后不良的標(biāo)志。4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮膚彈性差等其他脫水體征。5．神志變化：意識(shí)模糊、定向力減退或完全喪失、淺昏迷、深昏迷。6．錐體束征是否陽(yáng)性。第5頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月三、進(jìn)一步檢查1．血糖、血酮血糖多超過(guò)33.3mmol/L。血酮體可正?；蜉p微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。2．尿常規(guī)尿比重升高、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，無(wú)明顯酮癥。也可提示尿路感染。第6頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月三、進(jìn)一步檢查3．電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷和碳酸氫根。（1）多表現(xiàn)為高鈉血癥。由于高血糖的高滲狀態(tài)，水向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，故也可出現(xiàn)假性低鈉血癥。（2）低鉀血癥、高鉀血癥。由于胰島素缺乏，鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。不論血清鉀測(cè)定值如何，一般體內(nèi)是缺鉀的。如血鉀測(cè)定值較低，表示體內(nèi)已嚴(yán)重缺鉀，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。第7頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月三、進(jìn)一步檢查4．腎功能（1）由于脫水，起初BUN和肌酐濃度可升高。（2）如可能，應(yīng)與以前測(cè)定值比較，因部分糖尿病患者常有基礎(chǔ)腎功能不全。5．血清滲透壓（1）血漿滲透壓顯著升高≥320mmol/L。血漿滲透壓的正常值是280~290mmol/L。（2）血漿滲透壓用以下公式計(jì)算：mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)均以mmol/L表示。第8頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月三、進(jìn)一步檢查6．應(yīng)常規(guī)檢測(cè)心肌酶譜，因?yàn)闊o(wú)論心肌梗死還是橫紋肌溶解，均可引發(fā)本病，也常為本病的并發(fā)癥。7．血?dú)夥治?。大多HHS患者其pH值大于7.30。8．血培養(yǎng)：以尋找細(xì)菌感染的證據(jù)。9．糖化血紅蛋白：雖然對(duì)急性期的治療并無(wú)指導(dǎo)意義，但可了解過(guò)去2～3月的血糖情況。10．影像學(xué)檢查：

胸部X線、頭顱CT。第9頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月四、

診斷與鑒別診斷1．早期診斷線索

有上述誘因及臨床表現(xiàn)，血糖明顯升高者，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)檢查。指尖血糖是快速而簡(jiǎn)單的第一步評(píng)估。如果血糖在3.6~13.9mmol/L之間，可排除HHS，應(yīng)尋找導(dǎo)致患者意識(shí)改變的其他原因。第10頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月四、

診斷與鑒別診斷2．診斷要點(diǎn)

根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)共識(shí)（2009），診斷高血糖高滲狀態(tài)應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：（1）血糖>33.3mmol/L；（2）有效血清滲透壓>320mmol//L；（3）有明顯脫水，約9L左右；（4）無(wú)明顯酸中毒和酮癥：血清pH＞7.30；碳酸氫鹽濃度＞15mEq/L；血酮體和尿酮體陰性或僅輕度升高。第11頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月四、

診斷與鑒別診斷3．鑒別診斷

應(yīng)與DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、嚴(yán)重脫水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、尿毒癥、藥物過(guò)量、敗血癥、臨床上可發(fā)生昏迷的其他疾病相鑒別。第12頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療一旦確診，應(yīng)立即積極搶救。治療上大致與糖尿病酮癥酸中毒相近，但因患者嚴(yán)重失水，更強(qiáng)調(diào)積極補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)應(yīng)開(kāi)始輸入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰島素。第13頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療1．積極補(bǔ)液本病威脅生命的病理生理改變?yōu)楦邼B狀態(tài)，補(bǔ)液比胰島素使用顯得更為重要。根據(jù)患者的失水程度決定補(bǔ)液總量，首選生理鹽水。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水1000～2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、心功能情況調(diào)節(jié)輸液速度和量，每2～4h輸入1000ml，失水應(yīng)在24～48h內(nèi)糾正。在輸液過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓。高鈉血癥糾正過(guò)快，易并發(fā)腦水腫。處方0.9%氯化鈉注射液

2000ml

ivgtt

st

第14頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月當(dāng)血糖下降到16.7mmol/L左右，應(yīng)改輸5%葡萄糖或葡萄糖生理鹽水加胰島素。處方5%葡萄糖注射液

1000ml+常規(guī)胰島素

16U

ivgtt

st第15頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療2．補(bǔ)鉀HHS搶救的第二步是糾正電解質(zhì)紊亂。由于高血糖所引起的滲透性利尿使腎臟排鉀增多，故機(jī)體缺鉀?；颊哂心颍蛄浚?0ml/h）、腎功能正常，在治療開(kāi)始即可補(bǔ)鉀。可通過(guò)靜脈輸液或口服補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)血鉀或心電圖。如果病人可口服，則可經(jīng)口補(bǔ)鉀，在停止靜脈補(bǔ)鉀后連服1周。第16頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療3．胰島素治療在補(bǔ)液和糾正血鉀后，開(kāi)始小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注（0.1U/kg/h），使血糖穩(wěn)步下降，以每小時(shí)下降不超過(guò)5.6mmol/L為宜。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，如果血糖連續(xù)3小時(shí)穩(wěn)定，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。處方（1）測(cè)毛糖

qh（2）普通胰島素

6Uivst（3）0.9%氯化鈉注射液

50ml+普通胰島素50U

微量泵泵入

每小時(shí)6ml。第17頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月用藥說(shuō)明①血鉀在3.3mmol/L以上才開(kāi)始胰島素治療。②當(dāng)治療后1小時(shí)血糖下降小于2mmol/L，胰島素滴入速度應(yīng)加倍。③血糖下降也不宜過(guò)快，以血糖每小時(shí)下降2.8～5.6mmol/L左右為宜。如每小時(shí)血糖下降大于5.6mmol/L，胰島素速度應(yīng)減半。④當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)，胰島素輸注速度減半,并開(kāi)始輸入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰島素。⑤此后維持血糖目標(biāo)在13.9~16.7mmol/L左右，直至患者清醒，高滲狀態(tài)解除。第18頁(yè),共21頁(yè)，星期六，2024年，5月五、治療無(wú)意識(shí)障礙的輕中度HHS患者，也可考慮皮下注射胰島素治療：每2小時(shí)皮下注射胰島素0.2U/kg，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L，胰島素劑量減半。也可使用皮下胰島素泵治療（CSII）。