安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表

安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表

___________________高速公路

Al收文登記表

單位名稱:

序號日期文件名稱來文單位文號/編號份數(shù)附件簽收入備注

份數(shù)

_________________高速

公路

A2發(fā)文登記表

單位名稱:

序號文號文件名稱份數(shù)發(fā)往單位/個(gè)人收文人日期備注

______________高速公路

A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表

單位名稱：填表日期:

序號文件編號文件名稱頒發(fā)部門實(shí)施日期查詢位置

或路徑

填表人:

______________高速公路

A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表

單位名稱：填表日期:

序號部門/班組是否制定、上墻部門/崗位/工種是否制定、上墻備注

（安全職責(zé)）（安全職責(zé)）

項(xiàng)目經(jīng)理制定口上墻口

副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定口上墻口

1主要負(fù)責(zé)人制定口上墻口副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定口上墻口

總工制定口上墻口

—制定口上墻口

安全部制定口上墻口

安全部部長制定口上墻口

2安全部制定口上墻口安全員制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

（部門）

制定口上墻口制定口上墻口

—

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口制定口上墻口

—一

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口制定口上墻口

—.制定口上墻口

制定口上墻口

班組長制定口上墻口

工種1制定口上墻口

（班組）制定口上墻口工種2制定口上墻口

一一制定口上墻口

—制定口上墻口

制定口上墻口

審核：填表人:

注：根據(jù)各個(gè)單位機(jī)構(gòu)設(shè)置情況進(jìn)行填寫。

_______________高速公

路

A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表

單位名稱：填表日期:

序號部門岡ULI位/JL-姓名責(zé)任書簽訂情況責(zé)任書有效期限備注

是口否口

是口否口

匚要

負(fù)責(zé)是口否口

人

是口否口

是口否口

（負(fù)責(zé)是口否口

人）

（管理人是口否口

員）

（各部是口否口

H）

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

—

是口否口

班組長是口否口

工種1是口否口

（班組）工種2是口否口

—是口否口

是口否口

審核:填表人:

_________________高速公

路

A6-1安全（）會(huì)議記錄表

單位名稱:

會(huì)議名稱：

會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)

主持人（簽字）記錄人（簽字）

會(huì)議議題：

會(huì)議內(nèi)容：

（內(nèi)容不夠可增加）

會(huì)議決定事項(xiàng)/工作部署：

注：表頭名稱o中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。

___________________高速公路

A6-2安全（）會(huì)議簽到表

會(huì)議名稱：時(shí)間:

序號姓名單位/部門職務(wù)/工種序號姓名單位/部門職務(wù)/工

種

120

221

322

423

524

625

726

827

928

1029

1130

1231

1332

1433

1534

1635

1736

1837

1938

高速公路

A7施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表

監(jiān)理單位：項(xiàng)目合同金額:

施工單位：安全費(fèi)用金額:

序號期數(shù)審批金額占總額的支付比例審批日期備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

合計(jì)

_________________高速公

路

A8安全教育培訓(xùn)匯總表

單位名稱:

序號日期安全教育培訓(xùn)地點(diǎn)安全教育培訓(xùn)主題主講人參培部門及人員概況審核備注

36

___________________高速公

路

A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表

單位名稱:

計(jì)劃培訓(xùn)日期受培訓(xùn)部門計(jì)劃培訓(xùn)主題備注

參加人員

_________________高速公

路

A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表

單位名稱：

培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)日期

主講人培訓(xùn)對象

培訓(xùn)主題

培訓(xùn)內(nèi)容：

（不夠可轉(zhuǎn)頁）

填表人:

注：附安全教育培訓(xùn)影像資料。

___________________高速公路

A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表

安全教育培訓(xùn)主題：日期:

序號姓名單位/部門職務(wù)/崗位序號姓名單位/部門職務(wù)/崗位

120

221

322

423

524

625

726

827

928

1029

1130

1231

1332

1433

1534

1635

1736

1837

1938

All交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表

單位名稱:

一、事故基本情況

事故發(fā)生日期與時(shí)間年月日時(shí)天氣氣候口口

分

□□

工程名

工程分類及等級、建設(shè)類型口□____________稱及所

□□在地

事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)□□事故類別□□

口□____________

工程概況

事故簡要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援

情況

事故原因初步分析

預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）

二、從業(yè)單位基本信息

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位

施工單位監(jiān)理單位

三、事故人員傷亡情況

技術(shù)企業(yè)聘用非本企業(yè)其他

人

計(jì)量管理員

單位合計(jì)人員工人勞務(wù)人員人員

甲乙123456

死亡人數(shù)人

其中：現(xiàn)場死亡人人

數(shù)

失蹤人數(shù)人

受傷人數(shù)人

其中：重傷人數(shù)人

單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：年月日時(shí)分

A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

單位名稱:

事故

工程分發(fā)生

初步事故直接死亡死亡失蹤人失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工.程類及等部位事故事故簡要經(jīng)過

事故經(jīng)濟(jì)損失人數(shù)人員數(shù)人員人數(shù)人員單位事故性質(zhì)

生時(shí)間名稱級、建及作類別

原因（萬元）（人）類型（人）類型（人）類型名稱

設(shè)類型業(yè)環(huán)

節(jié)

01020304050607080910111213141516

口口

□□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

口口

口口□□□□

單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：報(bào)出日期：年月日

41

A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表

單位名稱:

事故

工程分發(fā)生

初步事故直接死亡死亡失蹤人失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工程類及等部位事故事故簡要經(jīng)過事故性質(zhì)

事故經(jīng)濟(jì)損失人數(shù)人員數(shù)人員人數(shù)人員單位

生時(shí)間名稱級、建及作類別

原因（萬元）（人）類型（人）類型（人）類型名稱

設(shè)類型業(yè)環(huán)

節(jié)

01020304050607080910111213141516

口口

口口

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

口O

口口□□□□

口口

口口

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

單位負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：報(bào)出日期：201年月日

42

___________________高速公

路

A13安全技術(shù)交底情況匯總表

單位名稱:

序號交底內(nèi)容交底日期交底人被交底單位、崗位、備注

人數(shù)

43

____________________高速公

路

A14-1安全技術(shù)交底記錄表

交底單位名稱：接受交底單位名稱：

交底內(nèi)容：交底日期

交底人被交底人數(shù)

交底部位：____________

安全交底具體內(nèi)容：

接受交底單位負(fù)責(zé)人

不夠可填寫簽

到表

所有接受交底人員：（可另附簽到表）

44

_________________高速公

路

A14-2安全技術(shù)交底簽到表

交底單位名稱：交底單位名稱

交底內(nèi)容：交底日期：

序號姓名部門/班組職務(wù)/工種序號姓名部門/班組職務(wù)/工種

45

高速公

路

A15（）安全檢查記錄表

單位名稱：編號:

檢查負(fù)責(zé)人參檢人員

檢查區(qū)域/樁號檢查時(shí)間

檢查

內(nèi)容

存在的問題

或安全隱患

對安全隱患采

取的措施

受檢查（簽章）日期

單位簽字

驗(yàn)收人

對安全隱患采

取措施的驗(yàn)收驗(yàn)收時(shí)間

注：1、表頭（）位置按照檢查類型分別填寫：日常、定期、專項(xiàng)和季節(jié)性。

2、施工單位對施工隊(duì)伍檢查時(shí)，可取消受檢查單位簽字欄。

46

_________________高速公

路

A16-1安全隱患整改通知單

單位名稱：編號:

安全隱患通知日期

里程樁號

領(lǐng)導(dǎo)簽批

安

全

（簽章）

隱

患（可附影像資料）

，憂安全人員

況

描

述（簽字）

整改責(zé)任人

整

（簽名）

改

要

求

整改期限

驗(yàn)收人

驗(yàn)（簽名）

收

意

日期

見

注：此表由上級安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)下達(dá)，交責(zé)任單位負(fù)責(zé)人限期整改落實(shí)。對拒不整改事故隱患而發(fā)生事故

的，將受到嚴(yán)厲處罰。此表一式二份，由上級安全機(jī)構(gòu)、責(zé)任整改單位各存一份。

47

____________________高速公

路

A16-2安全隱患整改回復(fù)單

單位名稱：整改通知單編號:

整改部位/樁整改時(shí)間

號

安全

隱患

形成

原因

分析

采取

的

安全（無法清楚描述的，可另附影像資料）

措施

驗(yàn)收負(fù)責(zé)人

（簽章）

整改

驗(yàn)收

意見11KJJ

注：本表由整改責(zé)任單位填寫，報(bào)上級管理部門申請驗(yàn)收。此表一式二份，上級管理部門、整改責(zé)任單

位各存一份。

48

_________________高速公

路

A17安全隱患登記表

單位名稱：合同段號：

整改情況

序號安全安全隱患簡述隱患驗(yàn)收人備注

隱患部位整改日期整改整改期限落實(shí)情況

通知書編號

49

___________________高速公

路

A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表

單位名稱:

序號11期獎(jiǎng)勵(lì)/處罰獎(jiǎng)/罰事由被獎(jiǎng)罰獎(jiǎng)/罰金額備注

單位/部門/人員/

50

_________________高速公

路

A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表

單位名稱:

序號名稱配置地點(diǎn)數(shù)量檢驗(yàn)有效期責(zé)任人備注

51

_________________高速公

路

A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表

單位名稱;

序號巡查日期巡查部位（防火設(shè)消防設(shè)備消防設(shè)備巡查情況（設(shè)備情況、防火部位情況）處理情況巡查人

施及防火部位）設(shè)施是否到位設(shè)施是否良好

54

_________________高速公

路

A23安全操作規(guī)程匯總表

單位名稱:

序號分類安全操作規(guī)程名稱現(xiàn)場設(shè)置部位責(zé)任人備注

普通

機(jī)械

設(shè)備

特種

設(shè)備

一般

工種

特種

作業(yè)人員

危險(xiǎn)

作業(yè)環(huán)境

關(guān)鍵

工序

注：表后附安全操作規(guī)程。

55

____________________高速公

路

A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表

單位名稱：

審查備案情況

序號分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號完工日期備注

審批表監(jiān)理專家總監(jiān)

編號申杏論證審批情況

56

_________________高速公

路

A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表

單位名稱:

序號掛牌部位里程樁號完工日期掛牌驗(yàn)收人備注

情況

57

_________________高速公

路

A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評估匯總表

單位名稱:

序號評估對象里程樁號總體風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估等級監(jiān)理單位是否上報(bào)備注

評估結(jié)果評估結(jié)果審批情況建設(shè)單位

填表人：

注：1、附橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告。

2、若建設(shè)單位提出需要進(jìn)行專家論證或者復(fù)評估的，應(yīng)附專家復(fù)評估結(jié)果，并在備注欄中注明。

58

____________________高速公

路

A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表

單位名稱：

“三證”歸檔情況備注

序號名稱生產(chǎn)單位購進(jìn)數(shù)量購買日期

生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全鑒定證

注：1、附勞動(dòng)防護(hù)用品“三證”復(fù)印件。

2、"三證”歸檔情況欄，在相應(yīng)的資料欄填寫“J”或“X”。

59

_________________高速公

路

A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表

單位名稱:

序號名稱發(fā)放日期數(shù)量部門/班組領(lǐng)用人備注

注：本表同樣適用于施工一線從業(yè)人員。

60

_________________高速公

路

A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表

單位名稱:

序號預(yù)案類型應(yīng)急救援預(yù)案名稱單位負(fù)責(zé)人實(shí)施日期上級部門是否上報(bào)備注

簽批情況審查情況相關(guān)部門備案

注：預(yù)案類型填寫：綜合預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場處置方案。

61

_________________高速公

路

A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表

單位名稱：

行動(dòng)名稱總指揮

行動(dòng)時(shí)間行動(dòng)地點(diǎn)牽頭部門

參與部門和

單位

行動(dòng)類別口事故發(fā)生口桌面演練口實(shí)戰(zhàn)演練□單項(xiàng)演練口綜合演練

物資配備和

人員配置情

況

行動(dòng)過程

描述

填表人:

62

____________________高速公

路

A31應(yīng)急物資清單

單位名稱：

序號物資類別名稱型號數(shù)量單位擺放位置保管人聯(lián)系電話備注

工程

機(jī)械

工具器材

常用急救藥

口口、物口口

消防設(shè)施

設(shè)備

應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人

防護(hù)用品