痛經分類治療

病例介紹李某，16歲，學生，無性生活史。于2009．8．30來診。主訴：經行第2天，下腹劇痛1小時。現(xiàn)病史：平素月經規(guī)律，周期28-32天，經期5-7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經來潮第1、2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至暈厥，需服止痛藥止痛，本次月經為8月29日，現(xiàn)經量中等，色暗紅，夾血塊，下腹疼痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。肛檢：子宮稍小，無壓痛，雙側附件無壓痛。B超：子宮稍小。

診斷：痛經目的要求掌握痛經的定義與診斷。掌握痛經的辨證論治。熟悉病因病機及鑒別診斷。定義

婦女正值經期或經行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥者，稱為“痛經”，亦稱“經行腹痛”。分類原發(fā)性痛經無盆腔器質性病變，也稱功能性痛經，常見于青少年女性。繼發(fā)性痛經指盆腔器質性病變導致的痛經，如盆腔炎、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、宮頸狹窄、宮內異物等引起的月經期疼痛，多發(fā)生于育齡期婦女。歷史沿革最早見于《金匱要略》“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見。”《諸病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。”《景岳全書·婦人規(guī)》“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實?！辈∫虿C沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。氣滯血瘀感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁恚怒傷肝寒濕凝滯邪伏沖任經前經期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經經后經水外泄沖任暫通通則不痛痛經緩解素體濕熱感受濕熱濕熱瘀阻?實稟賦素弱多產房勞脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后腎氣虧損氣血虛弱沖任不足經后胞脈失養(yǎng)沖任更虛不榮而痛痛經經前沖任氣血漸充榮則不痛痛經緩解氣血外泄子宮暫虛氣血下注?虛化源匱乏氣血虧虛現(xiàn)代醫(yī)學病因研究近些年國內外關于原發(fā)性痛經的發(fā)病機制研究，主要有前列腺素(prostaglandin，PG)、

內啡肽(β-endophin，β-EP)、內皮素、加壓素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催產素等方面。

PGE2可抑制子宮平滑肌的自發(fā)活動，而PGF2α

則促使子宮平滑肌收縮。月經期子宮內膜合成和釋放PGF2α過多，高濃度的PGF2α作用于螺旋小動脈壁上的PGF2α受體，引起子宮平滑肌痙攣性收縮，造成子宮缺血、缺氧而出現(xiàn)痛經。原發(fā)性痛經還受精神因素影響，疼痛的主觀感受也與個體痛閾有關。

診斷要點病史經行小腹疼痛，伴隨月經周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術史。癥狀腹痛多發(fā)生于行經第1～2天或經期前1～2天，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重，但一般無腹肌緊張或反跳痛。偶有經行腹痛延續(xù)至經凈或于經凈后1～2天始發(fā)病。診斷要點疼痛發(fā)生的時間:有規(guī)律的周期性出現(xiàn)，發(fā)生于經期或行經前后。即月經前1-2天開始，或月經第1-2天，甚至在月經剛凈時發(fā)生。疼痛的部位：發(fā)生在小腹部或痛連腰骶部，有時放射至少腹部、陰道、肛門或雙側股部。疼痛特點：呈陣發(fā)性小腹部絞痛、脹痛、墜痛，一般疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至1-2天，腹痛劇烈時可伴有面色蒼白，惡心嘔吐，出冷汗，手足發(fā)涼，甚至產生暈厥等癥狀。診斷要點檢查婦科檢查無陽性體征者屬功能性痛經，部分患者可見子宮體極度屈曲或宮頸口狹窄；如盆腔內有粘連、包塊、結節(jié)、附件區(qū)增厚或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢查B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影有助于明確痛經的原因。痛經輸卵管妊娠破裂或流產胎動不安臨床表現(xiàn)經行小腹疼痛,伴隨月經周期規(guī)律性發(fā)作多有停經史或不孕。陰道不規(guī)則流血，突然一側少腹撕裂樣疼痛，甚者暈厥或休克多有停經史，陰道少量流血，腰酸腹痛或下腹墜脹，但不嚴重腹部體征無腹肌緊張、壓痛或反跳痛

下腹一側或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音無陽性體征婦科檢查無陽性體征后穹隆飽滿，宮頸搖舉痛，子宮稍大而軟，宮旁可捫及痛性包塊。后穹隆穿刺可抽出不凝血子宮增大與孕周相符輔助檢查B超檢查盆腔無異常HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?。B超示宮內無妊娠囊，宮外有混合性包塊HCG陽性，B超示宮內見妊娠囊，有胎芽、胎心辨證論治辨證證當根據疼痛發(fā)生的時間、部位、性質及疼痛的程度辨寒熱虛實。辨證論治痛經辨證首先當識別痛證的屬性以疼痛發(fā)生的時間辨虛實痛在經前、經期之初中多屬實痛在月經將凈或經后多屬虛。以疼痛的性質辨虛實疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛多屬實隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛辨證論治以疼痛的部位辨病位痛在少腹一側或兩側病在肝痛在腰際病多在腎辨證論治以疼痛的性質辨病性痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時痛時止者多為氣滯。絞痛、冷痛得熱痛減多屬寒；灼痛得熱痛增多為熱。辨證論治治療原則，以調理子宮、沖任氣血為主。治法分兩步：月經期調血止痛以治標；平時證求因以治本，同時應因時治宜，選擇最佳治療時機。實證者應著重在經前5～10天治療，用藥以疏通氣血為主，重辨在消除氣機之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛；虛證者則著重在行經末期和經后3～7天治療，以養(yǎng)血益精為主，補精血之不足，使胞宮得以濡養(yǎng)，榮則不痛。一般以3個周期為一療程。務必注意鞏固療效。腹痛情況經前或經期小腹脹痛拒按，塊下痛暫減月經表現(xiàn)經血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，全身表現(xiàn)乳房脹痛，胸悶不舒舌脈象舌質紫黯或有瘀點，脈弦治法理氣行滯，化瘀止痛方藥膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）當歸川芎赤芍桃仁紅花延胡索五靈脂丹皮烏藥香附枳殼甘草辨證論治--氣滯血瘀型香附、烏藥、枳殼—理氣行滯當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍—活血化瘀延胡索、五靈脂—化瘀止痛丹皮—涼血活血甘草—緩急止痛、調和諸藥腹痛情況經行小腹冷痛，得熱則舒月經表現(xiàn)月經或后期，經量少，色紫黯有塊全身表現(xiàn)形寒肢冷，小便清長舌脈象苔白，脈細或沉緊治法溫經散寒，化瘀止痛方藥少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）小茴香干姜肉桂延胡索沒藥當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂辨證論治--寒凝血瘀證

肉桂、干姜、小茴香—溫經散寒當歸、川芎、赤芍—養(yǎng)營活血蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索—化瘀止痛腹痛情況經前或經期小腹灼熱脹痛，拒按月經表現(xiàn)經色黯紅，質稠有塊全身表現(xiàn)平素帶下量多色黃，或平時小腹痛，經來疼痛加劇，或伴低熱起伏，小便黃赤舌脈象舌紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀治法清熱除濕，化瘀止痛。方藥清熱調血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、敗醬草、薏苡仁牡丹皮黃連生地當歸白芍川芎紅花桃仁莪術香附延胡索辨證論治--濕熱瘀阻證

黃連—清熱燥濕丹皮、生地、白芍—清熱涼血當歸、川芎、桃仁、紅花—活血化瘀延胡索、莪術、香附—行氣活血止痛腹痛情況經期或經后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適月經表現(xiàn)月經量少，色淡，質清稀全身表現(xiàn)面色無華，頭暈心悸，神疲乏力舌脈象舌淡，脈細無力治法益氣養(yǎng)血，調經止痛方藥圣愈湯（《蘭室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索人參黃芪當歸川芎熟地黃生地黃辨證論治--氣血虛弱證

人參、黃芪—補脾益氣熟地、白芍、當歸、川芎—養(yǎng)血活血腹痛情況經期或經后小腹綿綿作痛月經表現(xiàn)經行量少，色黯淡，質稀薄全身表現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴舌脈象舌淡紅，苔薄，脈沉細治法益腎養(yǎng)肝，緩急止痛方藥益腎調經湯、調肝湯（《傅青主女科》）當歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草辨證論治--肝腎虧損證

益腎調經湯巴戟天、杜仲、續(xù)斷—補腎強筋止痛烏藥—溫腎散寒艾葉—溫經暖宮當歸、熟地、白芍—滋陰養(yǎng)血益母草—活血調經其他療法體針實證用瀉法，留針15-20min。虛證用補法，寒證用溫針和灸法。寒濕凝滯證，中極、水道、地機；氣滯血瘀證，氣海、太沖、三陰交、內關；濕熱瘀阻證，次髎、陰陵泉；氣血虛弱證，命門、腎俞、關元、足三里、照海。耳針子宮、卵巢、內分泌、交感、腎、脾、肝。每次選2-4穴，用中、強刺激，留針15-20min。也可用耳穴埋豆或電刺激。適于各型痛經。小結痛經的定義：時間、部位、性質、程度。痛經的主要病機為腎虛血瘀，臨床上虛少實多，多為“不通則痛”、“不榮則痛”。痛經的病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調理子宮、沖任氣血為主。經期調血止痛以治標，平時辯證求因以治本。痛經的五大證型證型治法方藥氣滯血瘀理氣行滯，化瘀止痛膈下逐瘀湯寒凝血瘀溫經散寒，化瘀止痛少腹逐瘀湯濕熱瘀阻清熱除濕，化瘀止痛清熱調血湯氣血虛弱益氣養(yǎng)血，調經止痛圣愈湯腎氣虧損補腎益精，養(yǎng)血止痛益腎調經湯、調肝湯謝某，女，30歲，待業(yè)，已婚3月，未育，時服避孕藥。

2009．9．10．7：30AM就診。主訴：經行第一天，下腹劇痛1小時，伴汗出，嘔吐?，F(xiàn)病史：素有“痛經”史，時輕時重，偶服止痛片，月經周期28-30天，經期5-7天，量中，色紅，夾血塊，上次月經8月9日-15日，量如常。昨晚同房，今早月經來潮，量如常，色暗紅，無血塊，6時許，覺下腹劇痛，持續(xù)不解，伴頭暈，汗出，嘔吐2次，納欠佳，二便正常。