手術的基本操作

手術的基本操作

外科手術種類繁多，范圍、大小和復雜程度不同，但基本操作技術是相同的。外科手術順利完成，一定意義上取決于基本操作的熟練程度及其理論的掌握。第一節(jié)常用外科手術器械及其使用

1、手術刀

有固定刀柄和活動刀柄兩種

（1）種類：活動刀柄手術刀，由刀柄和刀片構成：

4、6、8號刀柄配19~24號刀片。

3、5、7號刀柄配10、11、12、15號刀片。

專用手術刀，如眼科刀等。高頻電刀。

（2）使用：裝刀片法取刀片法

執(zhí)刀的方法：指壓式（卓刀式）

全握式（抓持式）

執(zhí)筆式

反挑式

2、手術剪

種類：剪線剪組織剪：分大小、長短和彎直執(zhí)剪的方法3、手術鑷

種類：有不同的長度。鑷的尖端分有齒及無齒（平鑷），又有短型、長型、尖頭與鈍頭之別。執(zhí)鑷方法：用拇指對食指和中指執(zhí)拿，執(zhí)夾力量應適中。4、止血鉗（血管鉗）

種類：一般有彎、直兩種，并分大、中、小等型。執(zhí)鉗方法

5、持針鉗（持針器）

種類：握式持針鉗和鉗式持針鉗握式持針鉗鉗式持針鉗6、縫合針種類：帶線縫合針或稱無眼縫合針有眼縫合針縫合針規(guī)格分為直型、1/2弧型、3/8弧型和半彎型?？p合針尖端分為圓錐形和三角形。7、牽開器（創(chuàng)鉤）

種類：手持牽開器和固定牽開器手持牽開器腹部自行固定牽開器創(chuàng)鉤在手術中的應用8、巾鉗使用方法是連同手術巾一起夾住皮膚，防止手術巾移動，以及避免手或器械與術部接觸。9、腸鉗

面用于腸管手術，以阻斷腸內容物的移動、溢出或腸壁出血。腸鉗結構上的特點是齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時須外套乳膠管，以減少對組織的損傷。手術器械的傳遞方法：

第二節(jié)打開手術通路

包括組織切開、止血、縫合等操作技術。一、組織切開：選擇切口原則：

（1）切口須接近病變部位，最好能直接到達手術區(qū)，并能根據(jù)手術需要，便于延長擴大。

（2）切口在體側、頸側以垂直于地面或斜行的切口為好，體背、頸背和腹下沿體中正線或靠近正中線的矢狀線的縱行切口比較合理。

（3）切口避免損傷大血管、神經(jīng)和腺體的輸出管，以免影響術部組織或器官的機能。

（4）切口應該有利于創(chuàng)液的排出，特別是膿汁的排出。

（5）二次手術時，應該避免在瘢痕上切開，因為瘢痕組織再生力弱，易發(fā)生彌漫性出血。注意事項：

（1）切口大小必須適當。切口過小，不能充分顯露；作不必要的大切口，會損傷過多組織。（2）切開時，須按解剖層次分層進行，并注意保持切口從外到內的大小相同。切口兩側要用無菌巾覆蓋、固定，以免操作過程中把皮膚表面細菌帶入切口，造成污染。

（3）切開組織必須整齊，力求一次切開。手術刀與皮膚、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，造成不必要的組織損傷。（4）切開深部筋膜時，為了預防深層血管和神經(jīng)的損傷，可先切一小口，用止血鉗分離張開，然后再剪開。

（5）切開肌肉時，要沿肌纖維方向用刀柄或手指分離，少作切斷，以減少損傷，影響愈合。（6）切開腹膜、胸膜時，要防止內臟損傷。（7）切割骨組織時，先要切割分離骨膜，盡可能地保存其健康部分，以利于骨組織愈合。二、組織分離：

（一）按分離器械的不同分離的操作方法分為兩種：1、銳性分離用刀或剪刀進行。用刀分離時，以刀刃沿組織間隙作垂直的、輕巧的、短距離的切開。2、鈍性分離用刀柄、止血鉗、剝離器或手指等進行。

（二）根據(jù)組織性質不同組織切開分為軟組織（皮膚、筋膜、肌肉、腱）和硬組織（軟骨、骨、角質）切開。1、皮膚切開法

（1）緊張切開

由術者與助手用手在切口兩旁或上、下將皮膚展開固定，或由術者用拇指及食指在切口兩旁將皮膚撐緊并固定，刀刃與皮膚垂直，用力均勻地一刀切開所需長度和深度皮膚及皮下組織切口。

（2）皺襞切開

切口下有大血管、神經(jīng)、分泌管和重要器官，而皮下組織甚為疏松時適用。術者和助手應在預定切線的兩側，用手指或鑷子提拉皮膚呈垂直皺襞，并進行垂直切開。

皮膚切口的形狀：

皮膚切開最常用的是直線切口。梭形切開：主要用于切除病理組織（如腫瘤、瘺管、放線菌病灶）和過多的皮膚。

“ｎ”形或“U”形切開：多用于腦部與副鼻竇手術中的圓鋸術?！埃浴毙渭啊笆弊中吻虚_：多用于需要將深部組織充分顯露和摘除時應用。2、皮下組織及其他組織的分離

（1）皮下疏松結締組織的分離皮下結締組織內分布有許多小血管，故多用鈍性分離。方法是先將組織刺破，再用手術刀柄、止血鉗或手指進行剝離。

（2）筋膜和腱膜的分離用刀在其中央作一小切口，然后用彎止血鉗在此切口上、下將筋膜下組織與筋膜分開，沿分開線剪開筋膜。筋膜的切口應與皮膚切口等長。若筋膜下有神經(jīng)血管，則用手術鑷將筋膜提起，用反挑式執(zhí)刀法作一小孔，經(jīng)小切口伸入鑷子，在其引導下切開。

（3）肌肉的分離一般是沿肌纖維方向作鈍性分離。方法是順肌纖維方向用刀柄、止血鉗或手指剝離，擴大到所需要的長度，但在緊急情況下，或肌肉較厚并含有大量腱質時，為了使手術通路廣闊和排液方便也可橫斷切開。橫過切口的血管可用止血鉗鉗夾，或用細縫線從兩端結扎后，從中間將血管切斷。

（4）腹膜的分離腹膜切開時，為了避免傷及內臟，可用組織鉗或止血鉗提起腹膜作一小切口，利用食指和中指或有溝探針引導，再用手術刀或剪分割。第三節(jié)止血一、出血的種類

（一）按照受傷血管的不同分1、動脈出血血色鮮紅，呈噴射狀流出，起伏的規(guī)律與心搏動一致。

2、靜脈出血血色暗紅或紫紅，出血速度緩慢，呈均勻不斷的泉涌狀流出。3、毛細血管出血血色介于動、靜脈血之間，多呈滲出性點狀出血。

4、實質出血見于實質器官、骨松質及海綿組織的損傷，為混合性出血，血色與靜脈血相似。

（二）按血管出血后血液流至的部位不同分可分為外出血和內出血兩種。1、外出血

當組織受損后，血液由創(chuàng)傷或天然孔流到體外。

2、內出血血管受損出血后，血液積聚在組織內或腔體中。

（三）按照出血的次數(shù)和時間分1、初次出血：直接發(fā)生在組織受到創(chuàng)傷之后。

2、二次出血：主要發(fā)生在動脈，靜脈極少發(fā)生。原因：（1）血管斷端結扎止血不確實，結扎線松脫。

（2）某種原因使血栓脫落，如血壓增高、鉗夾止血鉗夾的力量和時間不足、手術后過早運動而使血栓脫落。（3）未結扎的血管中的血栓，由于化膿或使用某些藥物而溶解。（4）粗暴地更換敷料或填塞，將血管扯傷。

3、重復出血：多次重復出血，可見于破潰的腫瘤。4、延期出血：受傷當時并未出血，經(jīng)若干時間后發(fā)生出血。原因：（1）手術中使用腎上腺素，當藥物作用消失后血管擴張而出血。（2）骨折固定不良，骨折斷端銳緣刺破血管。

（3）血管受到挫傷時，血管的內層及中層受到破壞，血液積聚在血管外膜的下面，形成血栓，當時雖未出血，但若血栓受到感染，血管壁遭受破壞則可發(fā)生延期出血。（4）在感染區(qū)，血管受到侵害而發(fā)生破裂。三、常用的止血方法

（一）全身預防性止血法

1、輸血：可刺激血管運動中樞反射性地引起血管的痙攣性收縮，以減少手術中的出血。2、注射增高血液凝固性、血管收縮藥物：0.3％凝血質，VK、安絡血、止血敏、對羧基芐胺(抗血纖溶芳酸)

（二）局部預防性止血法

1、腎上腺素止血：常配合局部麻醉進行。一般是在每1000ml普魯卡因溶液中加入0.1％腎上腺素溶液2ml。2、止血帶止血：適用于四肢、陰莖和尾部手術。于手術部位上1/3處纏繞數(shù)周固定，以止血帶遠側端的脈搏將消失為度，保留時間不超過2~3h，手術中可將止血帶臨時松開10~30s，然后重新纏扎。松開止血帶時，宜用“松、緊、松、緊”的辦法，嚴禁一次松開。

（三）手術過程中止血法1、機械止血法

（1）壓迫止血：用紗布或泡沫塑料壓迫出血部位。必須是按壓，不可用擦拭，以免損傷組織或使血栓脫落。以清除術部的血液，辨清組織和出血徑路及出血點，以便進行止血措施。

毛細血管滲血和小血管出血時，如機體凝血機能正常，壓迫片刻，出血即可自行停止。為了提高壓迫止血的效果，可選用溫生理鹽水、1%～2%麻黃素、0.1%腎上腺素、2%氯化鈣溶液浸濕后扭干的紗布塊作壓迫止血。

（2）鉗夾止血鉗夾方向應盡量與血管垂直，鉗住的組織要少，切不可作大面積鉗夾。

（3）鉗夾扭轉止血用止血鉗夾住血管斷端，扭轉止血鉗1～2周，輕輕去鉗，則斷端閉合止血。如經(jīng)鉗夾扭轉不能止血時，則應予以結扎，此法適用于小血管出血。

（4）鉗夾結扎止血是常用而可靠的基本止血法，多用于明顯而較大血管出血的止血。方法有兩種：單純結扎止血：用絲線繞過止血鉗所夾住的血管及少量組織而結扎。單純結扎止血

貫穿結扎止血：將結扎線用縫針穿過所鉗夾組織（勿穿透血管）后進行結扎。常用的方法有“8”字縫合結扎及單純貫穿結扎兩種。貫穿結扎止血

（5）創(chuàng)內留鉗止血：用止血鉗夾住創(chuàng)傷深部血管斷端，并將止血鉗留在創(chuàng)傷內24～48h。防止止血鉗移動、脫落。多用于大家畜去勢后繼發(fā)精索內動脈大出血。

（6）填塞止血：深部大血管出血，一時找不到血管斷端，鉗夾或結扎止血困難時，而用滅菌紗布緊塞于出血的創(chuàng)腔或解剖腔內，壓迫血管斷端以達到止血之目的。在填入紗布時，必須將創(chuàng)腔填滿，以便有足夠的壓力壓迫血管斷端。填塞止血留置的敷料通常是在12～48h后取出。

2、電凝及燒烙止血法

（1）電凝止血：利用高頻電流凝固組織的作用達到止血目的。

電凝時間不宜過長，空腔臟器、大血管附近及皮膚等處不可用電凝止血，以免組織壞死，發(fā)生并發(fā)癥。揮發(fā)性麻醉劑(如乙醚)作麻醉時禁用。

（2）燒烙止血：是用電燒烙器或烙鐵燒烙作用使血管斷端收縮封閉而止血。其缺點是損傷組織較多，多用于彌漫性出血，羔羊斷尾術和某些摘除手術后的止血。3、局部化學及生物學止血法

（1）麻黃索、腎上腺素止血：與壓迫止血配合使用。也可用于鼻出血、拔牙后齒槽出血的填塞止血，待止血后拉出棉包。

（2）止血明膠海綿止血：明膠海綿止血多用于一般方法難以止血的創(chuàng)面出血，實質器官、骨松質及海綿質出血。

（3）活組織填塞止血：是用自體組織如網(wǎng)膜，填塞于出血部位。通常用于實質器官的止血。

（4）骨蠟止血：外科臨床上常用市售骨蠟制止骨質滲血，用于骨的手術和斷角術。第四節(jié)縫合縫合是將已切開、切斷或因外傷而分離的組織、器官進行對合或重建其通道，保證良好愈合的基本操作技術。

一、縫合的基本原則，縫合材料

（一）縫合的基本原則

（1）嚴格遵守無菌操作。（2）縫合前必須徹底止血，清除凝血塊、異物及無生機的組織。（3）為了使創(chuàng)緣均勻接近，在兩針孔之間要有相當距離，以防拉穿組織。

4）縫針刺入和穿出部位應彼此相對，針距相等，否則易使創(chuàng)傷形成皺壁和裂隙。

（5）凡無菌手術創(chuàng)或非污染的新鮮創(chuàng)經(jīng)外科常規(guī)處理后，可作對合密閉縫合。（6）在組織縫合時，一般是同層組織相縫合，除非特殊需要，不允許把不同類的組織縫合在一起。（7）創(chuàng)緣、創(chuàng)壁應互相均勻對合，皮膚創(chuàng)緣不得內翻，創(chuàng)傷深部不應留有死腔、積血和積液。（8）若在手術后出現(xiàn)感染癥狀，應迅速折除部分縫線，以便排出創(chuàng)液。

（二）理想的縫合材料

目前是沒有的。在活組織內具有足夠的縫合創(chuàng)傷的張力強度；對組織刺激性小；非電解質、非毛細管性質、非變態(tài)反應和非致癌物質；打結應該確實，不易滑脫；容易滅菌，滅菌時不變性，不受腐蝕；無毒性，不能隱藏細菌，使其生長繁殖；理想的可吸收縫線應該在創(chuàng)傷愈合后30—60d內吸收,被包埋的縫線無術后并發(fā)癥。（三）縫合材料分類

按照在動物體內吸收的情況分為吸收性縫合材料和非吸收性縫合材料。吸收性縫合材料：在動物體內，60天內發(fā)生變性，其張力強度很快喪失的為吸收性縫合材料。非吸收性縫合材料：

在動物體內60天以后仍然保持其張力強度的為非吸收性縫合材料。1、天然吸收性縫合材料：腸線，是由羊腸粘膜下組織或牛的小腸漿膜組織制成。種類：

A型：普通型或未經(jīng)鉻鹽處理型，能引起嚴重的組織反應，手術時一般不使用

B型：輕度鉻鹽處理型，在體內14d被吸收

C型：中度鉻鹽處理型，在體內20天被吸收，是手術常用的腸線。

D型：超級鉻鹽處理型，在體內40天被吸收。注意事項：

①使用前在溫生理鹽水中浸泡，待柔軟后再用，但浸泡時間不宜過長，以免腸線膨脹、易斷。②不可用持針鉗、止血鉗夾持腸線，也不要將腸線扭折，以致皺裂、易斷。③因浸泡吸水后發(fā)生膨脹，較滑，打結時須用三疊結，剪斷后留的線頭應較長，以免滑脫。④在吸收過程中可引起較大的組織炎癥反應，所以一般多用連續(xù)縫合，以免線結太多致使手術后異物反應顯著。⑤在不影響手術效果的前提下，盡量選用細腸線。腸線適用于胃腸、泌尿生殖道的縫合，不能用于胰臟手術，因腸線易被胰液消化吸收。2、天然非吸收性縫合材料

（1）絲線（silk）：絲線是蠶繭的連續(xù)性蛋白質纖維，是傳統(tǒng)的、廣泛應用的非吸收性縫線。

粗線為7～9號，適用于大血管結扎，筋膜或張力較大的組織縫合；中等線為3～4號，適用于皮膚、肌肉、肌腱等組織縫合；細線為0～1號，適用于皮下、胃腸道