女性盆底臟器脫垂的綜合治療策略

婦產(chǎn)科女性盆底臟器脫垂的綜合治療策略定義盆腔臟器脫垂（POP）是一類(lèi)由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，外陰部出血、炎癥等，程度不等地影響患者的生活質(zhì)量。病因最常見(jiàn)的發(fā)病原因妊娠、陰道分娩過(guò)程中可導(dǎo)致軟產(chǎn)道及其周?chē)呐璧捉M織擴(kuò)張，肌纖維拉長(zhǎng)甚至撕裂，盆底神經(jīng)的損傷，若產(chǎn)后過(guò)早參加體力勞動(dòng)，將影響盆底組織張力的恢復(fù)。衰老、絕經(jīng)后的盆底組織退化性改變，導(dǎo)致盆底的松弛。存在有腹壓增高的疾病，如：肥胖、長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽等。醫(yī)源性損傷導(dǎo)致盆腔支持結(jié)構(gòu)的缺陷。種族，性別等易患因素差別。Ⅰ水平-主骶韌帶復(fù)合體、恥骨宮頸筋膜的功能解剖，即陰道上段的支持結(jié)構(gòu)，是盆底最為重要的支持力量。Ⅰ水平的支持被破壞，可導(dǎo)致子宮和（或）陰道穹窿脫垂。Ⅱ水平-盆腔筋膜腱弓、直腸陰道筋膜和恥骨尿道韌帶的功能解剖，即中段陰道側(cè)方的支持結(jié)構(gòu)。Ⅲ水平-會(huì)陰隔膜、會(huì)陰體和尿道外韌帶，為陰道遠(yuǎn)端的支持結(jié)構(gòu)。

解剖學(xué)理論基礎(chǔ)：三腔三水平三水平理論：陰道、子宮、直腸、膀胱和尿道等器官之間或者周?chē)薪Y(jié)締組織的支持，有研究理論將陰道的支持結(jié)構(gòu)分為三個(gè)水平：常見(jiàn)癥狀臨床診斷：ＰＯＰ-Q分度日常中，醫(yī)生也常以中國(guó)分期法開(kāi)劃分下垂程度，而是否下垂的參考值就是大家比較熟悉的處女膜緣內(nèi)4cm。下垂程度注意點(diǎn)婦科檢查：休息位和屏氣后位置的變化婦科檢查和三合診：動(dòng)態(tài)評(píng)估盆底肌的功能力量。評(píng)估有無(wú)壓力性尿失禁，大便失禁以及肛門(mén)括約肌及肛提肌功能。評(píng)估子宮與坐骨棘位置關(guān)系，骶棘韌帶，尾骨，宮頸周?chē)w征。盆底超聲評(píng)估。盆底電生理評(píng)估。尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。婦科腫瘤的排查。前盆腔：陰道前壁、膀胱-尿道脫垂中盆腔：子宮、陰道穹隆脫垂后盆腔：陰道后壁、直腸脫垂POP評(píng)分或中國(guó)分期法，都把盆腔劃分為3個(gè)區(qū)域：治療思路？診斷：是前盆腔問(wèn)題？中盆腔問(wèn)題？還是后盆腔問(wèn)題？前盆＋中盆腔脫垂？全盆腔臟器脫垂？脫垂程度？有無(wú)合并癥？有無(wú)壓力性尿失禁？尿潴留？根據(jù)準(zhǔn)確的診斷，結(jié)合盆底三腔室三水平解剖學(xué)理論，綜合分析，為患者提供個(gè)體化治療方案。治療方法：１、非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

所有ＰＯＰ患者優(yōu)先推薦的一線(xiàn)治療。方法：科普知識(shí)，行為指導(dǎo)。凱格爾運(yùn)動(dòng)。子宮托盆底康復(fù)治療中藥和針灸等目的：緩解癥狀，延緩手術(shù)。治療方法：２、手術(shù)治療目的：緩解癥狀，恢復(fù)解剖位置和臟器功能。合并尿失禁者同時(shí)行膀胱頸懸吊或尿道無(wú)張力懸吊（TVT;TVT-O)封閉術(shù)手術(shù)：陰道半封閉和全封閉盆底重建手術(shù)：中盆腔的重建術(shù)盆腔重建術(shù)：重點(diǎn)Ⅰ水平重建吊帶；網(wǎng)片；縫線(xiàn)；臟器：陰道穹窿和子宮，前后盆腔固定點(diǎn)：前側(cè)腹壁：髂恥，盆底骨性標(biāo)識(shí)；后盆腔：骶骨前韌帶筋膜自身組織修復(fù)重建：Ⅱ水平重建：陰道前后壁修；Ⅲ水平重建：會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)宮頸延長(zhǎng)患者曼式手術(shù)：陰道前后壁修補(bǔ)

主韌帶縮短及部分宮頸切除術(shù)。（年輕）骶棘韌帶懸吊術(shù)（Ⅰ水平手術(shù)）經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLF）經(jīng)腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)

腹腔鏡下子宮骶骨前固定術(shù)

腹腔鏡下子宮前腹壁固定術(shù)腹腔鏡下宮骶韌帶縮短術(shù)（Ⅰ水平手術(shù)）骶棘韌帶；骶骨固定的解剖區(qū)盆腔重建術(shù)：重點(diǎn)Ⅰ水平重建網(wǎng)片植入固定術(shù)１、無(wú)張力陰道吊帶１）、恥骨后尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)（ＴＶＴ）２）、經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)（ＴＶＴ－Ｏ）２、經(jīng)陰道前后盆腔網(wǎng)片植入全盆懸吊術(shù)３、生物網(wǎng)片陰道成型術(shù)網(wǎng)片分類(lèi)金屬材料；非金屬材料：聚丙烯網(wǎng)；生物材料：鼠、牛、豬皮膚，肌腱，小腸上皮等我們目前用材料的技術(shù)：陰式手術(shù)盆腔重建術(shù)：重點(diǎn)Ⅰ水平重建１、陰道（子宮）骶骨固定術(shù)（SC）２、陰道（子宮）骶韌帶固定術(shù)（SSLF）３、陰道（子宮）高位骶棘韌帶（HUS）或髂尾肌筋膜固定術(shù)４、髂恥韌帶固定術(shù)（Pｅｃｔｏｐｅｘｙ）我們目前用材料的技術(shù)：腹腔鏡下骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)的療效和并發(fā)癥的處理

原創(chuàng)

張蔚，王景濤

中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志

2021-12-3113:44本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(12)：1187-1191DOI：10.19538/j.fk2021120104【引用本文】張蔚，王景濤.骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)的療效和并發(fā)癥的處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(12)：1187-1191.

作者：張蔚，王景濤基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2021YFC2009100）；國(guó)家發(fā)改委疑難病癥診治能力提升工程（腫瘤學(xué)）注冊(cè)臨床研究項(xiàng)目（ZLYNXM202019）；湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)課題（KJ0400000009）

作者單位：武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430071女性盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是由多種因素引起盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化及損傷，進(jìn)而造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。脫垂的原因是多因素的（圖1），但主要與妊娠和陰道分娩有關(guān)，這直接導(dǎo)致盆底肌肉和結(jié)締組織損傷，這些風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)使盆底結(jié)締組織/膠原蛋白變?nèi)?，?dǎo)致盆腔器官通過(guò)陰道壁和盆底脫垂。臨床上常表現(xiàn)為陰道口組織物膨出，伴不同程度排尿及性功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于癥狀明顯的患者，手術(shù)是目前最有效的治療方法。常用的手術(shù)方式有：傳統(tǒng)的陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道壁修補(bǔ)術(shù)、陰道封閉術(shù)、高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、陰道/子宮骶骨固定術(shù)和盆底重建術(shù)等，其中骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)是一種簡(jiǎn)單有效的頂端支持方法，能維持陰道的正常解剖軸向，保留陰道的功能，不影響患者的性生活，是一種理想的手術(shù)方式。本文著重闡述骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)的療效和并發(fā)癥的診斷及處理方式。

1

骶棘韌帶復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)

1.1

骶棘韌帶復(fù)合體

2015年，國(guó)外學(xué)者M(jìn)aldonado等發(fā)現(xiàn)，骶棘韌帶與盆腔面的尾骨肌及其筋膜緊密，合稱(chēng)為尾骨肌骶棘韌帶復(fù)合體，但并未具體闡述該復(fù)合體走行及起止點(diǎn)。尾骨肌位于骶棘韌帶的盆側(cè)，由于肌肉可以與韌帶共存，所以骶棘韌帶可能是尾骨肌腱化的部分，也可能是尾骨肌的腱膜。國(guó)內(nèi)大部分研究結(jié)果顯示，骶棘韌帶為一扇形的結(jié)締組織帶，平第4骶孔的骶骨外側(cè)緣至第1尾骨橫突外側(cè)之間，纖維向外匯集附著于坐骨棘，其覆蓋面較固定，韌帶薄而堅(jiān)韌。骶棘韌帶下緣較上緣稍長(zhǎng)，平均長(zhǎng)度約5.1cm，厚度約1.5～2.0mm。由于骶棘韌帶厚度不超過(guò)2.0mm，且其周?chē)匾难苌窠?jīng)束大多走行于韌帶上緣及坐骨棘端以及韌帶背側(cè)，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)尋找骶棘韌帶及尾骨肌最厚處，注意避免損傷其后側(cè)結(jié)構(gòu)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，術(shù)中要充分分離骶棘韌帶復(fù)合體表面，精準(zhǔn)選擇骶棘韌帶復(fù)合體縫合位置和深度，從而減少相關(guān)下肢及臀部疼痛的并發(fā)癥。1.2

周?chē)匾难苌窠?jīng)束

骶棘韌帶周?chē)匾难苌窠?jīng)束主要有坐骨神經(jīng)、臀下靜脈和陰部血管神經(jīng)束，其中與陰部血管神經(jīng)束的關(guān)系最為緊密。坐骨神經(jīng)是人體最大的神經(jīng)，由L4～S3腹側(cè)神經(jīng)根在骨盆中形成，在骶棘韌帶上方的坐骨大孔出骨盆。臀下動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，較粗大，在骶棘韌帶上方由梨狀肌下孔穿出后，供給臀下部及股后部上方的結(jié)構(gòu)。陰部?jī)?nèi)神經(jīng)起源于第Ⅱ～Ⅳ骶神經(jīng)，第Ⅲ骶神經(jīng)出骶孔后與第Ⅳ骶神經(jīng)匯合，之后緊鄰尾骨肌骶棘韌帶復(fù)合體上緣的盆側(cè)，大致水平向外走行，至距坐骨棘2cm處斜行跨越尾骨肌骶棘韌帶復(fù)合體后方，進(jìn)入坐骨小孔。陰部?jī)?nèi)神經(jīng)多位于陰部?jī)?nèi)血管的外側(cè)或上方。陰部?jī)?nèi)血管，緊貼坐骨棘后方，經(jīng)坐骨小孔，進(jìn)入坐骨直腸窩。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，陰部?jī)?nèi)血管神經(jīng)束與坐骨棘距離為（1.51±0.35）cm，因此，應(yīng)當(dāng)在坐骨棘端1.51cm以上縫合來(lái)避免損傷陰部管結(jié)構(gòu)。國(guó)外也有一些研究認(rèn)為，陰部?jī)?nèi)血管神經(jīng)束與坐骨棘距離為兩橫指，大約2.1～2.5cm，這可能是由于不同人種體格差異造成的。同樣，術(shù)中要充分分離暴露骶棘韌帶，明確坐骨棘的具體位置，才能為縫合創(chuàng)造有利條件。坐骨棘是通過(guò)跟隨骨盆腱弓筋膜到其在脊柱上的附著點(diǎn)來(lái)識(shí)別的，也可在閉孔管正后方約5cm處識(shí)別。如果坐骨棘判定困難，可將一根手指伸入肛門(mén)，結(jié)合腹腔鏡分離鉗確定坐骨棘。一旦坐骨棘定位，骶棘韌帶復(fù)合體在骶骨內(nèi)側(cè)可以觸及?？p合骶棘韌帶時(shí)要控制好進(jìn)針的深度，縫合太深，可能會(huì)損傷坐骨神經(jīng)和血管；縫合過(guò)淺，則強(qiáng)度可能會(huì)不夠，縫合深度建議在5～10mm或骶棘韌帶厚度的2/3為宜。

2

骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)的療效

2.1

骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的對(duì)比

針對(duì)女性POP的早期常用術(shù)式為骶棘韌帶固定術(shù)、高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)等，其中經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)速度慢。腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)雖可保留子宮，但因其選擇宮骶韌帶作為支撐結(jié)構(gòu)，著力點(diǎn)較薄弱，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)亦可能相應(yīng)增加。而骶棘韌帶位于盆腔后半側(cè)，位置恒定，為子宮懸吊提供了堅(jiān)固可靠的著力點(diǎn)。術(shù)式對(duì)比研究顯示，若考慮提升解剖的耐久性和性功能時(shí)，骶骨陰道固定術(shù)可能是首選；在考慮網(wǎng)片侵蝕、手術(shù)時(shí)間、胃腸道并發(fā)癥、出血和創(chuàng)口感染等因素時(shí)，骶棘韌帶固定術(shù)可能是更好的選擇。此外，黃武等發(fā)現(xiàn)，采用基于骶棘韌帶/尾骨肌復(fù)合體固定術(shù)可改善患者排尿功能、盆腔功能障礙，優(yōu)化性生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，安全性高。該研究以骶棘韌帶/尾骨肌復(fù)合體為錨定點(diǎn)復(fù)位了盆腔正常解剖位置，保證了陰道正常的軸向，避免了遠(yuǎn)期陰道壁膨出；其次，充分利用自身骶韌帶中段加固，在維持盆底支持的同時(shí)避免了網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。2.2

骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)（經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡）

研究顯示，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)的主觀治愈率為84%～99%，客觀治愈率為67%～93%，術(shù)中輸血率為4.3%，神經(jīng)損傷率為3%。1991年，Vancaillie等首次在腹腔鏡下進(jìn)行了Cooper韌帶懸吊術(shù)，取得了良好的治療效果。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡放大技術(shù)可以更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)，由于可視化和腹腔內(nèi)注射壓力，止血效果更好，減少住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，恢復(fù)更快，切口更小。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究顯示，腹腔鏡下骶棘韌帶固定術(shù)的術(shù)中出血量較少，術(shù)后自主排尿時(shí)間較早，腹腔鏡手術(shù)組C評(píng)分、性生活質(zhì)量調(diào)查量表（PISQ-12）評(píng)分、盆腔功能障礙影響問(wèn)卷（PFDI-20）評(píng)分、盆腔疾病生活質(zhì)量影響問(wèn)卷短表（PFIQ-7）評(píng)分均優(yōu)于陰式手術(shù)組，這可能與腹腔鏡手術(shù)最大程度的保持了陰道生理軸向，且腹腔鏡視野開(kāi)闊清晰，手術(shù)操作的解剖位置準(zhǔn)確，對(duì)周?chē)窠?jīng)血管損傷小有關(guān)。腹腔鏡骶棘韌帶固定術(shù)又分為前腹膜途徑和后腹膜途徑，前者需要打開(kāi)恥骨后間隙，顯露骶棘韌帶，后者通過(guò)打開(kāi)骶前兩側(cè)的后腹膜顯露骶棘韌帶。此外，后腹膜途徑容易損傷輸尿管和血管叢，故一般多采用前路手術(shù)。Wang等通過(guò)腹腔鏡下前入路手術(shù)治療子宮脫垂的研究結(jié)果顯示：平均手術(shù)時(shí)間為65min，平均失血量為105mL，在93例患者中，87例（93.5%）的穹隆或子宮脫垂被治愈，膀胱損傷4例（4.3%）。Kong等通過(guò)腹腔鏡后路入路骶棘韌帶懸吊研究顯示，術(shù)中估計(jì)失血量為30～100mL，1例患者發(fā)生盆腔血管損傷，5例患者出現(xiàn)術(shù)后骶尾部疼痛，主觀治愈率和客觀治愈率均為100%。無(wú)論是前腹膜途徑還是后腹膜途徑，腹腔鏡下骶棘韌帶復(fù)合體固定術(shù)都已被證明是一種安全有效的治療方法，伴隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步及移植材料的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在POP患者中的應(yīng)用可能更加廣泛。

………………

參考文獻(xiàn)高位宮骶韌帶懸吊術(shù)在盆底重建中的應(yīng)用原創(chuàng)

宋佼洋，孫秀麗

中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志

2022-02-1713:442高位宮骶韌帶懸吊術(shù)經(jīng)典的陰道頂端懸吊術(shù)包括骶棘韌帶懸吊術(shù)（Sacro?spinousligamentfixation，SSLF）、高位宮骶韌帶懸吊術(shù)（HUS）和骶骨固定術(shù)（sacracolpopexy）。近年來(lái)還有一些新的術(shù)式開(kāi)始應(yīng)用于臨床，如髂恥韌帶懸吊術(shù)、側(cè)腹壁懸吊術(shù)等。還有學(xué)者提出將子宮縫合在前腹壁的腹壁懸吊術(shù)。每種手術(shù)各有其特點(diǎn)。前3種術(shù)式臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，效果可靠。新的術(shù)式則需要有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證其效果。宮骶韌帶（uterosacralligament，USL）是一對(duì)扇形結(jié)構(gòu)，由骶2~3出發(fā)逐漸縮窄，止于子宮頸/陰道頂端，長(zhǎng)度12～14cm，可分為子宮頸部、中間部和骶部。Buller等通過(guò)尸體研究表明，USL中部可承受17kgf（166.6N）以上的拉力，且不易變形，因此可以提供足夠的支持力。Miller在1927年首次報(bào)道了HUS。1957年MaCall介紹了一種術(shù)式，即在經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的同時(shí)縫合關(guān)閉直腸子宮陷凹，旨在預(yù)防小腸疝的形成。此后醫(yī)生們不斷進(jìn)行改良，將雙側(cè)USL殘端同時(shí)縫合，從而提高頂端的支持力。這種術(shù)式至今仍在臨床中應(yīng)用，許多學(xué)者推薦在經(jīng)陰道子宮切除術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)行改良的McCall后穹隆成形術(shù)，可降低因術(shù)后頂端支持不夠?qū)е碌鸟仿∶摯埂Ｓ嗅t(yī)生在McCall后穹隆成形術(shù)基礎(chǔ)上將陰道斷端縫合在坐骨棘水平的宮骶韌帶上，以提高子宮切除術(shù)后陰道頂端位置，由此出現(xiàn)了經(jīng)典的陰道宮骶韌帶懸吊術(shù)。此后學(xué)者們不斷改良，宮骶韌帶的縫合位點(diǎn)更高，并探索不同的手術(shù)路徑。Wu在1997年首次為7例平均年齡34.4歲的女性實(shí)施了保留子宮的腹腔鏡下HUS，術(shù)后17個(gè)月隨訪(fǎng)均無(wú)脫垂復(fù)發(fā)。2000年Shull等提出陰道頂端脫垂并非因?yàn)閷m骶韌帶退化，而是由于陰道頂端與宮骶韌帶的解剖分離，正式提出切除子宮的經(jīng)陰道高位宮骶韌帶懸吊術(shù)，并詳細(xì)講解了操作方法，強(qiáng)調(diào)宮骶韌帶的縫合要在坐骨棘水平以上1～3cm，以保證陰道的長(zhǎng)度。經(jīng)過(guò)近20年的臨床實(shí)踐，經(jīng)陰道HUS被證實(shí)效果肯定，目前已成為國(guó)際公認(rèn)的糾正中盆腔缺陷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。2.1

HUS的路徑及臨床效果

HUS可經(jīng)腹和經(jīng)陰道途徑實(shí)施。經(jīng)腹路徑多為腹腔鏡下操作，可保留子宮也可切除子宮。腹腔鏡下HUS的優(yōu)勢(shì)是可清楚看到輸尿管走形，宮骶韌帶縫合確切。缺點(diǎn)是不方便同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)陰道HUS多數(shù)先經(jīng)陰道切除子宮，然后經(jīng)斷端進(jìn)入盆腔，以坐骨棘為指示點(diǎn)正確抓取宮骶韌帶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在坐骨棘上方1~3cm縫合宮骶韌帶2～3針，雙側(cè)共4～6針，分別從前后陰道斷端貫穿（如為不可吸收縫線(xiàn)則只縫合筋膜不穿透黏膜）。經(jīng)陰道HUS可同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)，因此更適合多數(shù)POP患者。Nair等分析了2000—2016年發(fā)表的17個(gè)研究，共有770例POP患者接受了保留子宮的腹腔鏡下HUS，