放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核申請書_第1頁
放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核申請書_第2頁
放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核申請書_第3頁
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PAGEPAGE2受理編號：接收人：收到申請日期：年月日（此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)填寫）放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價報告審核申請書項目名稱建設(shè)單位（公章）申請日期

填寫說明1、本申請書由建設(shè)項目單位填寫后報衛(wèi)生行政部門審批。2、填寫時使用黑色或藍(lán)色鋼筆或毛筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、申請期間如遇變更建設(shè)項目的，增減建設(shè)項目內(nèi)容時，申請者應(yīng)及時向衛(wèi)生行政部門提出撤銷或變更申請。4、呈報申請書時，所提交的材料均采用A4紙格式。5、本申請書一式一份。

項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□其他□法定代表人項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元)放射衛(wèi)生投資(萬元)建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計單位職業(yè)病危害預(yù)評價單位申報材料：□1.放射診療建設(shè)項目放射防護(hù)預(yù)評價審核申請書（2份）□2.申請放射診療建設(shè)項目放射防護(hù)預(yù)評價審核的公函（2份）□3.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價報告書（表）及專家意見（2份）□4.評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（復(fù)印件）（2份）□5.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（2份）申請單位保證書本單位承諾所填報內(nèi)容及提供的資料均真實、可靠，如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。申請單位簽章：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章：

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