心電圖基礎(chǔ)及圍手術(shù)期常見心律失常的處理

心電圖基礎(chǔ)及圍術(shù)期常見心律失常的處理揚(yáng)州市中醫(yī)院心血管內(nèi)科薛剛ECG能夠提供信息：心電頻率(快、慢)傳導(dǎo)時間(寬、窄)心電傳導(dǎo)方向心電起源部位(起源)

臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)。兩點(diǎn)的連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個。心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：肢體導(dǎo)聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVF胸前導(dǎo)聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖紙心電圖基礎(chǔ)橫軸（時間）:走紙速度 = 25mm/s1小格 = 0.04s(40ms)5小格 = 0.2s(200ms)5大格 = 1s縱軸（電壓）:1小格 =0.1mV5小格 =0.5mV=1大格心電圖基礎(chǔ)心率（HR）快速計算心電圖基礎(chǔ)P波

心房除極（心房收縮期）PR間期心房傳導(dǎo)到心室時間,房室結(jié)功能QRS波心室除極（心室收縮期）ST段

心室除極結(jié)束至復(fù)極開始T波

心室復(fù)極QT間期心室除極和復(fù)極心電圖基礎(chǔ)PRIntervalQRSSTSegmentPTP波：心房除極形態(tài)：大部分呈半圓形持續(xù)時間：0.06-0.12s電壓：肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.25mv胸導(dǎo)聯(lián)≤0.15mv（心房肌厚度）意義：正常的P波通常意味著心臟的激動是從竇房結(jié)發(fā)出的心電圖基礎(chǔ)PR間期:心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)時間組成：

心房除極

房室結(jié)的傳導(dǎo)延遲房室結(jié)到希氏束的時間位置:從P波起始到Q波起始持續(xù)時間:0.12-0.20s意義:PR間期的改變說明了房室結(jié)區(qū)的傳導(dǎo)異常PRIntervalQRSSTSegmentPT心電圖基礎(chǔ)TQRS波:心室除極形態(tài):由3個波組成持續(xù)時間:0.05s-0.1s意義:表明電激動已經(jīng)到達(dá)Purkinje纖維，隨后電激動迅速擴(kuò)散到心肌細(xì)胞PRIntervalQRSSTSegmentP心電圖基礎(chǔ)PPRIntervalQRSSTSegmentTT波:心室復(fù)極位置:在ST段之后形態(tài):平滑的半圓形方向:與QRS波方向相同意義:代表心室復(fù)極狀況心電圖基礎(chǔ)QT間期:心室除極和復(fù)極位置:從Q波起始至T波結(jié)束持續(xù)時間:通常在0.36-0.44s意義:代表了心室除極和復(fù)極所需要的時間PRIntervalQRSSTSegmentP心電圖基礎(chǔ)T體表圖簡單空間三軸aVfIV1I導(dǎo)為X軸-左右關(guān)系，正為右到左avF導(dǎo)為Y軸-上下關(guān)系，正為上到下V1導(dǎo)為Z軸-前后關(guān)系，正為后到前心電圖基礎(chǔ)12導(dǎo)心電圖的向量II,III,aVfI,V5,V6V1,V2心電圖基礎(chǔ)竇性心律PR(PQ): 0.12-0.20sQRS: 0.06-0.10sHR: 60-100bpmP-P間期R-R間期相等且規(guī)律P波，QRS波向量正常（Ⅱ正、avR負(fù)）心電圖基礎(chǔ)圍術(shù)期常見心律失常與心電現(xiàn)象常見心律失常心肌缺血電解質(zhì)紊亂外科圍術(shù)期的心電異常針對室上性快速型：廣譜（Ⅰa類、Ⅰc類、Ⅱ類、Ⅲ類）、室上性（Ⅳ類-非二氫吡啶類）針對室性快速型：廣譜（Ⅰa類、Ⅰc類、Ⅱ類、Ⅲ類）、室性（Ⅰb類-利多卡因）最常用的抗心律失常藥物：心律平、胺碘酮、美托洛爾、利多卡因、異博定其他：洋地黃、阿托品、異丙腎常用抗心律失常藥物針對快速型室上性或室性心律失常，緩慢型心律失常不能用“窄普”抗心律失常藥物針對室性或室上性，而“廣譜”針對是室上性和室性只要是快速型心律失常均可用廣譜抗心律失常藥物，最常用的是心律平和胺碘酮?？剐穆墒СＫ幬锸褂梅椒ㄊ倚栽绮ǚ啃栽绮?、交界性早搏）緩慢性心律失常:心室率<60次/分快速性心律失常:心室率>100次/分常見心律失常室性早搏室早：一般不需特殊處理

以下情況及時處理：室性早搏伴器質(zhì)性心臟病；術(shù)前仍有心肌缺血的臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)者；術(shù)中突然出現(xiàn)心肌缺血的臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)者；心臟擴(kuò)大，心功能不全的者；術(shù)前有抗心律失常藥物應(yīng)用QT間期延長，心率慢者；心電圖多形性室早、成對室早、短陣室速，RonT室性早搏對心率快，血壓高者：β受體阻滯劑伴低血壓或心動過緩：予利多卡因前應(yīng)先提升血壓和增快心率；伴心功能不全者：糾正心衰，同時用可達(dá)龍糾正低鉀、低鎂室性早搏竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯心臟停搏緩慢型心律失常I°房室傳導(dǎo)阻滯PR(PQ): >0.20sQRS: 0.06-0.10sHR: 60-100bpmPR間期長于0.2s，但心房激動可以傳導(dǎo)至心室（1:1），多數(shù)為正常。LongPR>0.2s緩慢型心律失常II°I型房室傳導(dǎo)阻滯PR(PQ): PR逐漸延長直到QRS波脫落QRS: 0.06-0.10sHR: 變化PR間期漸進(jìn)性延長直到心房激動不能傳導(dǎo)到心室，QRS波脫落。又稱文氏現(xiàn)象。所以PP間期和RR間期不等。LongerandlongerPRIntervalsuntilthebeatdropsDroppedBeats緩慢型心律失常II°II型房室傳導(dǎo)阻滯PR(PQ): 通常0.12-0.2s直到QRS脫落QRS: 0.06-0.10sHR: 心房率:60-100bpm

心室率:變化PR間期正常直到傳導(dǎo)中斷引起QRS波突然脫落。心房律為正常竇律，脫落一跳的RR間期為兩倍的竇律間期。DroppedBeats緩慢型心律失常III°房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常PR(PQ): 無規(guī)律QRS: 0.06-0.10s，室性逸搏者更寬HR: 20-60bpmP波與QRS波無相關(guān)性，保持各自節(jié)律，房率高于室率。PPPPPPPPPPPRRRRRI°AVB：無需治療II°I型AVB：無需治療II°II型AVB：視情況而定（迷走↑：阿托品）III°AVB：>50bpm且穩(wěn)定，密切觀察，必要時治療<50bpm，起搏緩慢型心律失常心室內(nèi)傳導(dǎo)異常右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)緩慢型心律失常右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)受阻右室的電活動必須靠心肌間傳導(dǎo)

傳導(dǎo)較正常緩慢QRS波增寬緩慢型心律失常QRS時限≥0.12sV1主波向上

V1導(dǎo)：可看到第二個R’波.電軸在QRS波群末段向V1偏移.V1:rSR’M形緩慢型心律失常右束支傳導(dǎo)阻滯V1正向rV1SR’緩慢型心律失常右束支傳導(dǎo)阻滯V1：rS或QS形緩慢型心律失常左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時限≥0.12sV1主波向下左束支傳導(dǎo)受阻左室的電活動必須靠心肌間傳導(dǎo)

傳導(dǎo)較正常緩慢QRS波增寬

V1/V2：主波方向朝下LBBB不像RBBB,整個心室的除極順序發(fā)生改變。QRS軸比正常偏左偏后。所以，正常心電圖V1、V2、3導(dǎo)聯(lián)初始的r波在LBBB時減小甚至在V1V2導(dǎo)聯(lián)消失。緩慢型心律失常左束支傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常心臟停搏4960ms4960ms竇房結(jié)病變不能產(chǎn)生沖動心房或整個心臟停止活動長時間內(nèi)無P波及QRS波其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間期后可見交界區(qū)或室性逸搏心律緩慢型心律失常心臟停搏4350ms緩慢型心律失常心臟停搏處理意識喪失：CRP血流動力學(xué)不穩(wěn)：臨時/永久起搏器血流動力學(xué)穩(wěn)定：

竇律下停搏>3s：起搏

房顫終止時>5s：起搏<3s：觀察去除可逆因素：藥物所致、代謝紊亂等左束支傳導(dǎo)阻滯：大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病伴以下情況時考慮安裝臨時起搏：伴有心力衰竭、心絞痛、暈厥等癥狀時；伴間歇性右束支阻滯；伴快速性心律失常而需奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺及大劑量利多卡因治療時。右束支傳導(dǎo)阻滯：老年人最常見，預(yù)后較好，一般無需處理緩慢型心律失?？焖傩托穆墒СＪ疑闲裕孩欧啃裕涸绮?、心動過速、撲動、顫動⑵交界性：早搏、心動過速。

室性：早搏、心動過速、撲動、顫動

心臟各組織不外乎是心房、交界區(qū)及心室，心臟各組織的快速心律失常不外乎就是早搏、心動過速和撲動、顫動

房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心房撲動心房顫動竇性心動過速快速型心律失常室上性心動過速室性心動過速(VT)P快速型心律失常PR(PQ): 異常(逆?zhèn)鱌波或

釋放分離)QRS: >0.10sHR: 心房率：60-100bpm

心室率：110-250bpm連續(xù)3個以上的室早為室速，室房分離

，QRS變寬。心室顫動(VF)CoarseVfFineVf快速型心律失常QRS波群與T波完全消失，代之以形態(tài)大小不等、頻率不規(guī)則的顫動波。HR：150-500bpm處理總原則快速型心律失常血流動力學(xué)穩(wěn)定：內(nèi)科處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定：緊急處理竇速：最常見，首先去除誘因<130bpm:無需特殊處理老年>150bpm：維拉帕米、β受體阻滯劑陣發(fā)性室上速：

藥物治療：腺苷、維拉帕米、普羅帕酮術(shù)前反復(fù)發(fā)作可考慮根治消融快速型心律失常內(nèi)科治療房速：毛花甙丙、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房撲房顫：一般不需緊急處理控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、維拉帕米抗凝：不影響手術(shù)的情況下復(fù)律：盡量不在圍術(shù)期復(fù)律快速型心律失常內(nèi)科治療快速型心律失常緊急處理電復(fù)律單向波：房撲：50-100J，房顫：100-200J，

室上速：100-150J，室速：100-200J，室撲室顫：200-360J雙向波：常為單向波的一半一次未成功可增加電能再次電擊電除顫+CRP單向波：360J雙向波：200J心肌缺血心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)ST段抬高T波倒置病理性Q波急性心肌梗死（前間壁）心肌梗死急性心肌梗死（下壁、正后壁與右室）心肌梗死心肌梗死的處理監(jiān)測生命體征、胸痛變化、吸氧、必要時嗎啡鎮(zhèn)痛監(jiān)測心肌標(biāo)志物（q4-6h）監(jiān)測心電圖動態(tài)變化（q4-6h）心血管內(nèi)科會診：溶栓orPCI（PCI術(shù)前準(zhǔn)備：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）心肌梗死

T波低平、增寬U波明顯、TU融合ST段下移QT間期延長、PR間期延長QRS波變小、增寬異位心律失常：

室性心律失常：室早、室速（Tdp）、室顫室上性心律失常：房速、房撲、房顫低鉀血癥低鉀血癥對心肌傳導(dǎo)的影響細(xì)胞外高鉀靜息電位負(fù)值減小快鈉通道INa失活0期去極化速度和幅度下降傳導(dǎo)性降低竇房、房室、房內(nèi)、室內(nèi)阻滯P波、QRS波增寬PR間期延長高鉀血癥對心肌自律性的影響高鉀血癥血清鉀5.5—6.0mmol/L，導(dǎo)致電位3相時間縮短，坡度陡峻，心電圖T波高聳，QT間期縮短。

高鉀血癥血清鉀6.0—7.0mmol/L，心肌細(xì)胞靜期膜電位上移，0相上升速度減慢，心電圖上表現(xiàn)為QRS增寬，呈不定型心室內(nèi)阻滯圖形。

高鉀血癥血清鉀7.0—7.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯。