結(jié)核性腦膜炎的治療課件

西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮國棟 趙鋼Th死平衡結(jié)核性腦膜炎治療進(jìn)展結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥結(jié)核性腦膜炎CurrOpinNeurol2021,26:000–000改進(jìn)抗酸染色，γ-干擾素釋放試驗(yàn)和結(jié)核分枝桿菌抗原檢測為結(jié)核性腦膜炎〔TBM〕的診斷帶來新的希望〔改進(jìn)抗酸染色〕這一令人印象深刻的結(jié)果需要在大規(guī)模研究中重復(fù)，但有可能為長期困擾的TBM診斷難題提供一條簡單的解決方案現(xiàn)象1抗結(jié)核治療效果不佳現(xiàn)象2治療后患者病情反復(fù)現(xiàn)象3病情好轉(zhuǎn)后遺留病癥TBM治療三大困境抗結(jié)核敵我矛盾炎癥自我矛盾本我矛盾并發(fā)癥TBM治療三大問題結(jié)核性腦膜炎治療123并發(fā)癥治療腦梗死腦積水低鈉血癥藥理抗菌機(jī)理藥代血腦屏障藥效配伍方案毒理副作用敵我矛盾——抗結(jié)核治療治療方案演變1950200519521974BMRC試驗(yàn)添加R和Z1970?

鏈霉素PAS?異煙肼

(H)1954療程為12至24個月60年代以前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，基于1952年的藥物1970BMRC試驗(yàn)添加R療程縮短至9個月標(biāo)準(zhǔn)治療方案2個月：R,H,Z,

E+4個月：R,

H療程縮短至6個月198019601946鏈霉素首次第一個治療方案：用于治療結(jié)核1998批準(zhǔn)了利福噴丁2021莫西沙星強(qiáng)化期治療2021莫西沙星穩(wěn)固期治療2021療程縮短至4個月WHO抗結(jié)核藥物分組此組藥物是最有潛力、耐受性最好的藥物，只要實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或臨床用藥史提示它們有效就應(yīng)用于相應(yīng)的病人氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星〔Cfx〕氧氟沙星〔Ofx〕左氧氟沙星〔Lfx〕莫西沙星〔Mfx〕加替沙星〔Gfx〕同等劑量時藥效從高到低排序莫西沙星＝加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星＝環(huán)丙沙星【第1組】 【第2組】 【第3組】WHO抗結(jié)核藥物分組【第4組】【第5組】藥效抗菌機(jī)理藥代血腦屏障抗結(jié)核藥物正常腦膜炎癥腦膜異煙肼H90-10090-100利福平R20-3090-100吡嗪酰胺S90-10090-100乙胺丁醇E10-5030-50鏈霉素Z20-2510-20抗結(jié)核藥物正常腦膜炎癥腦膜環(huán)丙沙星15-35左氧氟沙星60-80莫西沙星70-80對氨基水楊酸10-50利奈唑胺80-100乙硫異煙胺85-90TuberculousMeningitis:DiagnosisandTreatment

Overview治療方案：1第一階段:強(qiáng)化治療三聯(lián)加一2第二階段:穩(wěn)固治療二聯(lián)加一？利福平＋ORGuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.經(jīng)典結(jié)核配伍方案三聯(lián)加一異煙肼

300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d鏈霉素15mg/Kg/d抗結(jié)核治療的困境?

耐藥性–單耐藥–MDR–XDR?

副作用–肝損害–周圍神經(jīng)損傷–視神經(jīng)炎TBM耐藥分析耐藥結(jié)核配伍方案無奈選擇：增加劑量利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.16-20mg/kg/d1500mg/d異煙肼

1200mg/d15~20mg/Kg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.耐多藥〔MDR〕結(jié)核配伍方案意外收獲：莫西沙星異煙肼 300mg/d25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d莫西沙星400,800mg/d利福平＋GuyEThwaites,RonaldvanToorn,JohanSchoeman。Tuberculousmeningitis:morequestions,stilltoofewanswers.Lancet

Neurology.25~30mg/Kg/d450mg/d600mg/d15~20mg/Kg/d毒理副作用藥名主要不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素聽力障礙、眩暈、過敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平利福噴丁肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感樣綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血藥物相關(guān)肝炎后抗結(jié)核藥物的再使用異煙肼利福平吡嗪酰胺成人兒童成人兒童第一天150mg5mg/KgNNN第二天150mg5mg/KgNNN第三天300mg10mg/KgNNN第四天300mg10mg/Kg150mg5mg/KgN第五天300mg10-20mg/Kg300mg5mg/KgN第六天300mg10-20mg/Kg450mg10mg/KgN第七天300mg10-20mg/Kg450mg(<50Kg)600mg(>50Kg)10-20mg/Kg如果肝功正常，逐漸加用；如不能耐受，治療時間需延長至18個月自我矛盾——添加治療激素治療TBM指征〔臨床〕? 〔1〕意識障礙；? 〔2〕嚴(yán)重中毒病癥者；? 〔3〕顱內(nèi)壓增高或交通性腦積水；? 〔4〕椎管阻塞者。牟軍，霍康，謝鵬。皮質(zhì)激素輔助治療結(jié)核性腦膜炎的研究現(xiàn)狀。中國防癆雜志。2021.30(4):352~354添加治療gradeIIorIII地塞米松靜脈治療4周，0.4mg/kg/day1周(20mg/50Kg)0.3mg/kg/day1周(15mg/50Kg)0.2mg/kg/day1周(10mg/50Kg)0.1mg/kg/day1周(5mg/50Kg)(接著〕醋酸潑尼松口服治療4周，其實(shí)使用20mg/day，每周減5mg.NEnglJMed2004;351(17):

1741-1751.激素治療TBM方法〔臨床〕添加治療自我矛盾——添加治療自己不爭氣 反響太劇烈炎癥細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子之間的平衡是維持機(jī)體正常免疫狀態(tài)、抗病、自身穩(wěn)定性和正常生理活動的關(guān)鍵因素，炎癥細(xì)胞因子主要是負(fù)責(zé)在病原體入侵時激活機(jī)體的先天和獲得性免疫系統(tǒng)，來消滅入侵者，而抗炎細(xì)胞因子那么主要是在消滅入侵者以后消除炎癥使機(jī)體恢復(fù)到正常免疫和生理水平。如果免疫力低下，機(jī)體就會得病，反復(fù)感染；如果不能在消滅入侵者之后及時消除炎癥，機(jī)體就會得炎癥性疾病。白三烯A4水解酶多態(tài)性決定激素治療敏感性免疫抑制劑免疫增強(qiáng)劑添加治療γ-INFIL-2強(qiáng)那么抑之，弱那么補(bǔ)之

Company

Logo

omom

Company

Logo腦梗死腦積水低鈉血癥本我矛盾——對癥治療腦積水腦積水分泌過多吸收太少循環(huán)障礙急性期降壓不徹底慢性期降壓不平穩(wěn)恢復(fù)期降壓不持續(xù)腦積水治療主要問題急性期降壓不徹底腦積水?

腰大池外引流腦積水?

靜脈脫水藥–甘露醇–甘油果糖–高滲鹽水慢性期降壓不平穩(wěn)腦積水慢性期降壓不平穩(wěn)?

鞘內(nèi)注射–

透明質(zhì)酸酶–

α-糜蛋白酶–

鹽酸山莨菪堿–

地塞米松鞘內(nèi)注射指征

頑固高顱壓：顱壓估計>400mm

H2O,20%甘露醇125-250ml q6h及口服藥，效果不顯，病人仍有高顱壓病癥者腦脊液高蛋白：CSF蛋白定量高達(dá)300mg%以上者椎管堵塞：腦脊髓膜炎，有早期椎管堵塞全身用藥副作用明顯：在抗結(jié)核治療過程中，出現(xiàn)肝功異常，致使局部藥物停用；激素減量過程不順利，腦脊液不見好轉(zhuǎn)或有反跳現(xiàn)象，繼續(xù)減激素有困難者較重病例，昏迷、復(fù)發(fā)，復(fù)治，慢性患者：病情較重或估計有耐藥者

一般INH50-100mg+地塞米松3 -5mg,2-3次/周，緩慢注射

病情穩(wěn)定后，逐漸減少給藥次數(shù)，直至減完

如CSF蛋白很高，并