外科學(xué)結(jié)直腸肛管疾病

結(jié)直腸肛管疾病解剖生理概要結(jié)腸(Colon)包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸解剖學(xué)標(biāo)志為結(jié)腸袋腸脂垂、結(jié)腸帶腸壁分為漿膜層、肌層、粘膜下層、粘膜層直腸（Rectum)直腸的側(cè)曲及直腸橫襞（transversefoldsofrectum）直腸的兩個(gè)直角曲:即骶曲（sacralflexure）和會陰曲（perinealflexure）重要解剖結(jié)構(gòu)：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線直腸粘膜、肛墊肛管(analcanal)

上起于齒狀線，下止肛門緣，長1.5~2.0厘米。肛管為移行上皮所復(fù)蓋，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，起封閉肛門的作用。直腸系膜

直腸中下段后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半圈1.5~2.0cm厚的結(jié)締組織肛墊

位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶肛門括約肌肛門內(nèi)括約肌皮下部肛門外括約肌深部淺部直腸肛管肌(rectoananlmuscle)略肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌，肛提肌是隨意肌肛管直腸環(huán)，由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成

直腸肛管周圍間隙

肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個(gè)；直腸后間隙在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個(gè)。結(jié)腸的血管、淋巴、神經(jīng)右半結(jié)腸（腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、迷走神經(jīng)）左半結(jié)腸（腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈、盆腔神經(jīng)）淋巴結(jié)分為結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間、中央四組直腸肛管的血管、淋巴、神經(jīng)肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)（骶2～4）直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)。該區(qū)動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈、肛管動脈和骶中動脈。該區(qū)有兩個(gè)靜脈叢：①直腸上靜脈叢；②直腸下靜脈叢。淋巴引流以齒狀線為界，分為上、下兩組。直腸肛管檢查方法

檢查體位膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開，適用矮小肥伴病人。左側(cè)臥位：向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位：仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。蹲位：病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。彎腰前俯位：雙下肢分開、身體前傾，是肛門視診最常用的體位。肛門視診

用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫出物、外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診

方法：檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入肛門口，先試驗(yàn)肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。

錯誤的檢查方法正確的檢查方法肛鏡檢查方法：肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。肛門檢查后時(shí)鐘定位法

上述三項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時(shí)鐘定位法予以記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)，例如檢查時(shí)在肛門前方偏右見一痔團(tuán)，應(yīng)記錄“截石位11點(diǎn)或胸膝位5點(diǎn)”處有痔一個(gè)結(jié)腸癌（coloncancer)病因（cause)浸潤轉(zhuǎn)移癌晚期腺瘤中期腺瘤正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤多步驟、多階段、多基因癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR）抑癌基因失活（APC、DCC、P53）錯配修復(fù)基因突變（HMSH1、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）基因過度表達(dá)（COX-2、CD44v）危險(xiǎn)因素（Riskfactors）動物脂肪及蛋白飲食缺乏新鮮蔬菜、纖維素食品遺傳易感性因素家族性腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等大體形態(tài)分型腫塊型

浸潤型潰瘍型

組織學(xué)分型腺癌粘液癌未分化癌結(jié)腸癌發(fā)病部位改良Dukes分期Ⅰ期（DukesA期）癌局限于腸壁內(nèi)Ⅱ期（DukesB期）癌侵潤至腸壁外（無LN轉(zhuǎn)移）Ⅲ期（DukesC期）伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜)Ⅳ期（DukesD期）已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移TNM分期TNM分期Dukes分期OTisAⅠT1-2N0M0AⅡT3T4BⅢ任何TN1/N2CC1/C2Ⅳ任何TN

M1D臨床表現(xiàn)排便改變（最早）腹痛（早期之一）包塊腸梗阻體重減輕食欲不振便血發(fā)熱惡病質(zhì)不同部位的區(qū)別右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀、貧血、腹部腫塊左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血高危人群I級親屬有結(jié)直腸癌史有癌史或腸道腺瘤史或息肉大便OB陽性以下五種之二:粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史診斷X線鋇劑灌腸B超CT纖維結(jié)腸鏡氣鋇雙重造影CEA治療（Treatment）

右半結(jié)腸切除術(shù)適應(yīng)證：盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動脈組的淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)

適用證：降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)橫結(jié)腸切除術(shù)

適應(yīng)證：橫結(jié)腸癌切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除

根據(jù)癌腫的所在具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸-結(jié)腸或結(jié)腸-直腸吻合。結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻手術(shù)

術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染結(jié)腸癌術(shù)前準(zhǔn)備（目前教材）全腸道灌洗法：術(shù)前12-14小時(shí)口服等滲平衡鹽溶液，引起容量性腹瀉。術(shù)前2日進(jìn)流食，口服腸道抗菌藥和瀉劑，術(shù)前晚清潔洗腸?？诜?%~10%甘露醇，因易產(chǎn)氣、爆炸故慎用藥物治療5-FU和CFMAYO方案FOLFOX4or6XELOX阿司匹林、舒林酸有一定的預(yù)防作用預(yù)后DukesA80%(5y)DukesB65%(5y)DukesC30%(5y)直腸癌（carcinomaofrectum)一、概述流行病學(xué)的變化中國人與西方人比較的差別⑴直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1⑵低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75％（通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）⑶青年人（30歲）直腸癌約占10％～15％二、病因：原因不明，與下列因素有關(guān)

1.飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食

2.直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎

3.癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要

4.遺傳因素以及遺傳的易感性三、病理

（一）大體分型：

1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。

2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。

3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。

腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍潰瘍型腫塊

腫塊型（二）組織學(xué)分型：

1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌。

2.黏液腺癌：約占10％～20％，惡性程度較高。

3.未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。

4.其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。（三）臨床病理分期Dukes分期

A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C2期：系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。

D期:癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除。中國分期：與Dukes分期基本相同，將DukesA期分為A1、A2、A3

期；C1、和C2期合為C期（四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠(yuǎn)端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，

2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個(gè)方向的轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細(xì)胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。

4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機(jī)會較少。

四、臨床表現(xiàn)

直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn)，癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀。

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變。

2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細(xì)。

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。

4.晚期轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯膀胱、前列腺，侵犯骶前神經(jīng)叢，肝轉(zhuǎn)移

五、診斷

直腸癌的檢查應(yīng)遵循由簡到繁的步驟進(jìn)行

1.大便潛血試驗(yàn)檢查：作為普查或大腸癌的初篩手段。2.直腸指檢：直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約75％的直腸癌，3.CEA的檢查：對于直腸癌的早期診斷缺乏價(jià)值，但是對于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)有重要意義。4.內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)可以取活檢進(jìn)行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是直腸指檢（palpation）直腸鏡檢(proctoscopy)

組織活檢(punchbiopsy)5.影像學(xué)檢查：★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病?！锴粌?nèi)B超檢查：可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進(jìn)行估計(jì)，從而為直腸癌的內(nèi)鏡治療和局部切除提供依據(jù)?！顲T檢查：術(shù)前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，術(shù)后用于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?！颩RI檢查：其診斷價(jià)值優(yōu)于CT，但費(fèi)用較高。六、直腸癌的治療治療是以手術(shù)為主，聯(lián)合化療和放療的綜合治療。（一）手術(shù)治療

手術(shù)切除的范圍：包括癌腫、兩端足夠的腸段、全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結(jié)。全直腸系膜切除（totalmesorectalxcision,TME）是低位直腸癌手術(shù)時(shí)必須遵循的原則。手術(shù)方法1.內(nèi)鏡治療2.局部切除3.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）4.直腸低位前切除（LAR:即Dixon手術(shù)）5.Hartmann術(shù)（二）腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)的評價(jià)優(yōu)點(diǎn)：

1.手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快

2.用于探查部分直腸癌可免剖腹探查不足:

1.淋巴清掃有困難

2.對瘤體較大與周圍組織浸潤的直腸

癌手術(shù)操作困難（三）放射治療：可以在術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)用可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)切除率。術(shù)后主要應(yīng)用于未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人。（四）化學(xué)治療：可以在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。新輔助化療在臨床應(yīng)用逐漸增多。（五）其他治療：處于探索階段，包括導(dǎo)入治療、基因治療、免疫治療等。

病理學(xué)分型占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

亦稱髓樣癌，預(yù)后較好又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差浸潤型大體分型腫塊型潰瘍型直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)侵潤：沿橫向侵潤比縱向稍快，侵潤一周約需一年半至二年的時(shí)間。淋巴轉(zhuǎn)移：向上沿直腸后淋巴結(jié)或骶前淋巴結(jié)經(jīng)髂總血管旁淋巴結(jié)或系膜根部淋巴結(jié)達(dá)腹主動脈淋巴結(jié)；中組經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)而后上行；下組穿過盆膈肌至腹股溝淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀便血、膿血便腸腔狹窄尿頻、血尿腹水消瘦乏力診斷大便潛血檢查直腸指診(75%)內(nèi)鏡檢查(5-10%)鋇劑灌腸腔內(nèi)B超CTCEA其他檢查治療

距齒狀線5厘米內(nèi)宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。距齒狀線5-10厘米（Dixon）力爭借助吻合器作前切除術(shù)距齒狀線10厘米以上作經(jīng)腹直腸部分乙狀結(jié)腸除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)直腸癌高位直腸癌中位直腸癌低位直腸癌經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉

（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)證：因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。肛裂（analfissure)定義：肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍部位：大多發(fā)生在后正中部位，少數(shù)發(fā)生在前正中部位病因病理長期大便秘結(jié)的病人，因糞塊干而硬，便時(shí)用力過猛，排出時(shí)裂傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚。粗暴的檢查亦可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形、橢園形潰瘍?；纵^硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、淺靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變，成肥大乳頭。臨床表現(xiàn)疼痛便秘出血排便時(shí)疼痛括約肌攣縮痛間歇期非手術(shù)治療治療原則：解除括約肌痙攣，止痛、幫助排便中斷惡性循環(huán)，促進(jìn)局部愈合。具體措施：高錳酸鉀溫水坐浴糾正便秘，保持大便通暢局麻后擴(kuò)肛手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：全部切除肛裂及有病變的隱窩、肥大的肛乳頭和皮垂。該法優(yōu)點(diǎn)是病變切除徹底，創(chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長。肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)：分離并切斷內(nèi)括約肌，切除乳頭及前哨痔。直腸肛管周圍膿腫

（Perianorectalabscess)直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。直腸肛管周圍膿腫急性期肛瘺慢性期病因病理肛腺感染繼發(fā)感染皮膚感染損傷（異物）肛裂內(nèi)痔藥物注射，骶尾骨髓炎臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：局部持續(xù)性跳痛，排便加重膿腫表淺全身癥狀不明顯。坐骨直腸窩膿腫：全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重有時(shí)出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。骨盆直腸窩膿腫：有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。其它：會陰直腸墜脹感、全身感染癥狀治療非手術(shù)治療抗炎坐浴理療通便手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)非手術(shù)治療抗生素治療：選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。溫水坐浴局部理療口服緩瀉劑或石蠟油減輕排便疼痛。直腸肛管周圍膿腫切開引流術(shù)肛周皮下膿腫切開引流術(shù)（切開皮膚，進(jìn)入膿腔排出膿液并將膿腔中纖維間隔分開，膿腔內(nèi)置凡士林紗布引流直腸粘膜下膿腫切開引流術(shù)（在膿腫隆起處用尖刃刀刺破粘膜，排盡膿液再用止血鉗縱行鈍性擴(kuò)大切口，清除壞死組織，不放引流坐骨直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

骨盆直腸間隙膿腫切開引流術(shù)

肛瘺（analfistula)

定義：肛門瘺管簡稱肛瘺，是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒線附近，外口位于肛門周圍皮膚上，長年不愈。

病因和病理直腸肛管周圍膿腫結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病惡性腫瘤外傷感染

醫(yī)源性因素放射性因素分類瘺管位置高低分類高位肛瘺低位肛瘺低位單純性低位復(fù)雜性高位單純性高位復(fù)雜性內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管肛瘺(復(fù)雜)肛瘺Parks分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD括約肌上括約肌外按瘺管與括約肌關(guān)系分類臨床表現(xiàn)膿腫期疼痛93%腫脹50%出血16%膿性粘液性流出物發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身表現(xiàn)瘺期膿性粘液性流出物65%疼痛34%腫脹24%出血12%腹瀉5%Goodsall規(guī)律在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。治療瘺管切開術(shù)：適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。掛線療法：適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術(shù)切斷可引起肛門失禁肛瘺切除術(shù)：適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。肛瘺不能自愈掛線療法示意圖引流掛線切割掛線

橡皮筋掛線，可預(yù)防直接切斷括約肌而導(dǎo)致肛門失禁！復(fù)雜性肛瘺，先掛引流線肛瘺切除術(shù)

肛瘺切除、半縫合肛瘺切除、半縫合疤痕愈合痔（Hemorrhoids）

直腸、肛管解剖

肛管的準(zhǔn)確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一，解剖學(xué)肛管：是指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長度約1.5cm。外科學(xué)肛管：是肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長約1.5~2.0cm，故外科肛管長約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生

肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細(xì)血管。

一、痔的概念：

傳統(tǒng)概念

痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。

該理論不能解釋的是曲張的靜脈是不會自愈的

痔的新概念

痔是外科常見病。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變和（或）異常移位。外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合。二、痔的臨床表現(xiàn)及內(nèi)痔的分度1.內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難.可發(fā)生血栓、嵌頓。

內(nèi)痔的分度:I度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出。Ⅱ度:常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。IV度：偶有便血；

痔脫出不能還納。

2.外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。3.混合痔的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。34內(nèi)痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳頭肥大

依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢、肛門鏡檢及蹲位檢，參照痔的臨床表現(xiàn)和內(nèi)痔分度做出診斷。如稍有可疑應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外結(jié)、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。三、痔的診斷方法

四、痔的診斷和鑒別診斷

（一）痔的診斷：1、血栓性外痔為在肛周出現(xiàn)暗紫色的腫物，表面皮膚水腫、質(zhì)硬、壓痛明顯。