神經(jīng)內(nèi)科-藥歷

***********住院病人藥歷臨床藥學(xué)室張德倫1、患者基本信息姓名***********性別男年齡76科室住院號***********入院時間***********出院時間***********聯(lián)系方式***********身高(cm)170體重(kg)65不良嗜好(煙、酒、藥物等)吸煙史：平均20支/日，時間54年

戒煙：有戒煙時間2年

飲酒史：平均6兩/日，時間56年

戒酒：無戒酒時間既往病史用藥史ADR史既往病史：有高血壓（未服降壓藥）多年用藥史：不詳ADR史：不詳主訴現(xiàn)病史入院查體輔助檢查主訴：意識不清，右側(cè)肢體活動障礙12小時?，F(xiàn)病史：入院前12小時勞動時突然意識不清，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無力，不能活動，小便失禁，有咳嗽咳痰，無四肢抽搐及大便失禁，無惡心嘔吐，頭顱CT示腦血管出血。入院查體：體溫36.7℃輔助檢查：2012-04-06血常規(guī)：NEU7.67↑10^9/L，PLT10510^9/L，凝血檢查：PT%-rp140↑%，D-Dimer435↑ng/ml，生化分析：D-Bil9.0↑umol/L，TP57.7↓g/L，Glb19.1↓g/L，hsCRP45.51↑mg/l，PA120↓mg/L。特殊檢查：既往史婚育史家族史等既往史：無肺結(jié)核、肝炎傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)史，無外傷史，無輸血及血制品史，無獻(xiàn)血史，無藥物過敏史，無食物過敏史?；橛罚阂鸦橐延?，育有3子1女。愛人、子女健康，夫妻關(guān)系和睦家族史：無家族遺傳病史入院診斷1、腦出血2、高血壓（3級、極高危）

出院診斷腦出血2、高血壓（3級、極高危）3、肺部感染治療原則1、絕對臥床休息，吸氧；2、減輕腦水腫，營養(yǎng)神經(jīng)，抑酸，保護(hù)胃粘膜等治療；3、預(yù)防并發(fā)癥的治療；4、完善血、大小便常規(guī)，肝腎功血糖血脂心肌酶普。2、用藥情況及觀察記錄日期醫(yī)囑內(nèi)容停用日期藥物治療日志2012-0甘露醇250mlivgtt2012-02012主要表現(xiàn)突發(fā)意識不清，伴右側(cè)肢體無力，小便失禁，有咳嗽咳痰，既往有高血壓病史。查體：BP：140/78mmHg，心率55次/分，律不齊。查體：淺昏迷，右側(cè)鼻唇溝變淺，頸阻陽性，四肢感覺、肌力無法查，共濟運動無法查。頭顱CT示腦出血。用藥分析：腦出血后腦水腫約在48小時內(nèi)達(dá)到高峰，腦水腫可致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高可形成腦疝，甘油果糖較甘露醇的腎功能影響小。腦出血容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，故使用奧美拉唑抑酸，防止消化出血可能。小牛血清去蛋白可對癥治療腦出血造成的神經(jīng)功能損害。用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)患者在輸液過程中是否有皮疹等現(xiàn)象出現(xiàn)，還需監(jiān)測電解質(zhì)水平衡，若患者有腦疝形成征象則加快滴速。監(jiān)護(hù)結(jié)果：患者未出現(xiàn)皮疹等現(xiàn)象。2012-0用藥分析：醒腦靜：醒腦靜可以改善腦出血患者繼發(fā)性腦水腫的水平。腦蛋白水解物：腦出血后常致神經(jīng)功能損害，腦蛋白水解物主要成份為腦器官特異性多膚基因,并含有游離氨基酸和神經(jīng)介質(zhì)、介質(zhì)前體及多種神經(jīng)營養(yǎng)因子,有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，維持神經(jīng)細(xì)胞機能作用，并可增加腦內(nèi)葡萄糖及氧的利用，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。氯化鉀：患者需補鉀及補鈉原因①患者治療期間有禁食②甘露醇與甘油果糖可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。復(fù)方氨基酸：禁食和腦出血應(yīng)激時營養(yǎng)物質(zhì)的代謝表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，復(fù)方氨基酸可改善負(fù)氮平衡狀況。用藥監(jiān)護(hù)：可通過電解質(zhì)檢查患者的電解質(zhì)、水平衡情況。監(jiān)護(hù)結(jié)果：2012患者呈昏睡狀，無嘔吐，偶有咳嗽，無咳痰，可進(jìn)食少許稀飯，無明顯嗆飲嗆食，未解大便。查體：BP141/78mmHg。雙肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齊，查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，頸阻陽性，四肢感覺、肌力無法查，血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞率0.811↑。凝血示：D-二聚體435↑ng/ml。心電圖示：竇性心動過緩。用藥分析：氟哌啶醇為鎮(zhèn)靜藥，無理由用藥。2012-0患者無嘔吐，偶有咳嗽，無咳痰，可順利進(jìn)食稀飯，無明顯嗆飲嗆食，昨日通便后順利解大便。查體：BP120/72mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心率66次/分，律不齊，雙下肢無水腫。?？魄闆r：嗜睡，雙側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，頸阻陽性，四肢感覺、肌力無法查，針刺左肢肢體可見活動，雙側(cè)病理征（-）。用藥分析：患者目前嗜睡且是老年人，2012-04-06氨溴索葡萄糖：氨溴索葡萄糖可幫助排痰，若痰排不出，可加重肺部感染。用藥監(jiān)護(hù)：輸液過程中患者是否有皮疹等過敏現(xiàn)象。監(jiān)護(hù)結(jié)果：治療過程中無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。2012-0患者無嘔吐，偶有咳嗽，無咳痰，可較順利進(jìn)食稀飯，無明顯嗆飲嗆食，大便干燥。查體：BP150/90mmHg，.雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率66次/分，律不齊，雙下肢無水腫。專科情況：嗜睡，不合作，雙側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，頸無阻抗，右側(cè)肢體肌力0級，左肢肢體可見自主活動，雙側(cè)病理征（-）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)。用藥分析：腦出血后腦水腫維持3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3周或更長，目前患者降顱壓治療已經(jīng)15天，根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)，故停用甘露醇。用藥監(jiān)護(hù)：測血壓，了解患者血壓水平，覺定是否使用降壓藥。監(jiān)護(hù)結(jié)果：2012-0患者未訴明顯不適，咳嗽好轉(zhuǎn)，無明顯嗆飲嗆食。查體：BP136/86mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率66次/分，律不齊，雙下肢無水腫。?？魄闆r：神清，失語，欠合作，雙側(cè)瞳孔直徑約0.3cm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，頸無阻抗，右側(cè)肢體肌力0級，左肢肢體可見自主活動，雙側(cè)病理征（-）。復(fù)查CT示:1.左側(cè)外囊區(qū)腦出血(吸收期)，占位效應(yīng)明顯。2.左側(cè)額頂葉大片低密度影，結(jié)合臨床，除外腦梗塞。3.右側(cè)額部硬膜下薄層積液。4.左側(cè)上頜竇炎癥。用藥分析：停藥頭孢曲松鈉及氨溴索葡萄糖，使用腦蛋白水解物，甘油果糖減量每日一次，感染控制，停用抗生素及氨溴索葡萄糖液用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)結(jié)果：2012-00.9%NS250ml+奧美拉唑鈉80mgiv30gtt2012-02012-05%GS250ml+小牛血清去蛋白15mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS250ml+醒腦靜20mliv30gttqd2012-02012-0甘油果糖250mliv30gttqd2012-02012-0甘露醇125mlivgtt1/8h2012-02012-0甘油果糖250mliv30gtt1/12h2012-02012-00.9%NS500ml+醒腦靜20ml+氯化鉀10mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS500ml+腦蛋白水解物90mg+氯化鉀10mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS500ml+氯化鉀10mliv30gttqd2012-02012-05%GS500ml+氯化鉀10mliv30gttqd2012-02012-0復(fù)方氨基酸（18AA）250mliv30gttqd2012-02012-0氟哌啶醇1mlim2012-02012-00.9%NS500ml+氯化鉀10mliv30gttqd2012-02012-0甘露醇125mlivgtt1/12h2012-02012-00.9%NS100ml+頭孢曲松鈉3giv30gttqd2012-02012-0氨溴索葡萄糖100mliv30gttbid2012-02012-00.9%NS100ml+醒腦靜20mliv30gttqd2012-02012-00.9%NS100ml+腦蛋白水解物90mgiv30gttqd2012-02012-0甘油果糖250mliv30gttqd2012-03、出院帶藥情況及病員用藥教育處方內(nèi)容病員用藥教育出院未帶藥患者有血壓高史，可行飲食治療，注意低鹽低脂飲食，保持心情舒暢，做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。一旦突發(fā)頭痛加重或由間斷性變成持續(xù)性；突發(fā)頭暈或原有頭暈明顯加重；突發(fā)—側(cè)肢體或頭面、舌部短暫性發(fā)麻、乏力或活動欠靈活；或突發(fā)嘴角流水漏氣、舌頭發(fā)硬、咬字不準(zhǔn)、吐字不清；或突發(fā)血壓持續(xù)升高不降等癥狀時，應(yīng)盡快就醫(yī)和采取正確的防治措施，以確保安全。4、藥物治療方案簡述及評價一、治療方案小結(jié)患者因“意識不清，右側(cè)肢體活動障礙12小時”入院，入院前12小時勞動時突然意識不清，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無力，不能活動，小便失禁，有咳嗽咳痰，無四肢抽搐及大便失禁，無惡心嘔吐，頭顱CT示腦血管出血。經(jīng)過1、絕對臥床休息，吸氧；2、減輕腦