強直性脊柱炎行椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥處理

強直性脊柱炎行椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥處理副標題前言強直性脊柱炎是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點慢性進行性炎癥為主要特征的疾病，在我國發(fā)病率約為0.26%，主要癥狀是反復發(fā)作的頑固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可出現(xiàn)脊柱強直、畸形甚至嚴重的功能障礙。強直性脊柱炎起病比較隱匿，病程較長，具有很高的誤診率和致殘率，因此越來越受重視。病史摘要患者男性，66歲，主訴“尿頻、尿急、尿痛、尿中斷1年余，加重3天”入院。既往史：10年前腦出血，遺留右側(cè)肢體癱瘓。強直性脊柱炎病史40年余，高血壓10年余，用藥不詳。手術(shù)史：10年前因腦出血，行開顱手術(shù)，左側(cè)顳頂部顱骨缺失。擬行膀胱碎石取石+雙側(cè)睪丸切除術(shù)。病史摘要心電圖：竇性心動過速，106次/分，左心室肥大，T波改變。X平片：雙側(cè)慢性支氣管炎、肺氣腫合并感染，強直性脊柱炎。血常規(guī)：白細胞記數(shù)7.02×109/L，中性粒細胞占比83.9%。血生化：鉀3.33mol/L，鈉136.90mmol/L，其余檢驗結(jié)果未見明顯異常病史摘要術(shù)前診斷1.膀胱結(jié)石。2.前列腺癌。3.泌尿系感染。4.雙側(cè)慢性支氣管炎、肺氣腫。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉。6.高血壓3級（高危）。7.肝囊腫。8.強直性脊柱炎。9.卒中后遺癥。手術(shù)過程14:03進入手術(shù)室時，血壓（BP）：148/68mmHg，血氧飽和度（SpO2）：99%（未吸氧），脈搏（P）99次/分，心率（HR）22次/分。14:21椎管內(nèi)穿刺操作，穿刺困難，間隙不清，重新穿刺。14:30穿破硬脊膜，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因3ml，退針至無腦脊液，硬膜外腔置管3cm（由于穿刺困難，沒有選擇上一間隙重新穿刺）。14:42患者呈半靠仰臥位，麻醉平面T8，手術(shù)開始。15:00回抽無腦脊液，分兩次硬膜外注入生理鹽水20ml（嘗試作硬膜外填充）手術(shù)過程15:08患者意識消失，呼之不應，發(fā)現(xiàn)SpO2進行性下降至40%，立即給予面罩加壓吸氧，SpO2迅速恢復到99%。15:09注射麻黃堿9mg后，維持BP140/85mmHg。15:10查血氣結(jié)果PaCO2

53mmHg。15:45患者逐漸恢復意識，查血氣結(jié)果PaCO2

41mmHg。16:08患者完全清醒，側(cè)麻醉平面達C4左右，遂將患者送到重癥加強護理病房（ICU）觀察治療。麻醉記錄根據(jù)麻醉記錄單中的記錄顯示，患者存在血壓短暫、輕微降低。術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者于16:08送到ICU觀察治療，19:00與第二天早上7:30隨訪患者自訴無異常（無頭痛）。術(shù)后第一天轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后第三天出院討論1.患者在術(shù)中為何出現(xiàn)呼之不應的現(xiàn)象？2.本次病例患者的麻醉選擇是否合理？3.術(shù)中穿破硬脊膜后處理是否恰當？問題1患者術(shù)中出現(xiàn)呼之不應的現(xiàn)象，可能原因有以下4點：（1）腦梗死；（2）CO2麻醉；（3）高位脊麻；（4）一過性腦供血不足。問題1判斷是否有腦梗死：根據(jù)《中華神經(jīng)科雜志》，急性缺血性卒中需要通過以下3點進行識別：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（2）說話不清或理解語言困難，雙眼向一側(cè)凝視，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊，眩暈伴嘔吐。（3）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐，意識障礙或抽搐。問題1患者術(shù)中意識消失時，出現(xiàn)一過性血氧飽和度（SpO2）下降，同時血壓下降（由于患者右側(cè)上臂萎縮，測量血壓、SpO2都選擇左手臂）。但由于患者意識消失1小時后恢復清醒，再結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體檢，排除腦梗死的可能性問題1患者術(shù)中意識消失時，出現(xiàn)一過性血氧飽和度（SpO2）下降，同時血壓下降（由于患者右側(cè)上臂萎縮，測量血壓、SpO2都選擇左手臂）。但由于患者意識消失1小時后恢復清醒，再結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體檢，排除腦梗死的可能性問題1判斷是否存在高位脊麻：該患者由于強直性脊柱炎，采取仰臥位即相當于半靠位進行手術(shù)，其體位呈現(xiàn)頭高腳底姿勢，而低比重的局麻藥會在患者腦脊髓中向頭側(cè)擴散（推注鹽水，使鹽水深入腦脊液可能加速藥物擴散，導致麻醉平面升高）?；颊咔逍押笤俅螠y麻醉平面，雖然患者表達不清，健側(cè)上肢可以抬起，但C4~C5痛覺消失，確定麻醉平面最低到C4~C5。根據(jù)《摩根臨床麻醉學》第五版內(nèi)容，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉累及頸段可導致嚴重低血壓、心動過緩和呼吸功能不全。高平面蛛網(wǎng)膜下腔麻醉所致的意識消失、呼吸暫停和低血壓也稱為“高位脊麻”或“全脊麻”，因此該患者存在高位脊麻。問題1判斷是否合并存在一過性腦供血不足：腦供血由椎動脈和頸動脈兩套系統(tǒng)供血，椎動脈由于強直性脊柱炎的原因供血不足，此時血壓下降（雖然還在正常范圍，但該患者由于長期患有高血壓，114/60mmHg對于該患者偏低），兩套腦供血系統(tǒng)同時出現(xiàn)問題，導致腦供血不足，患者出現(xiàn)意識障礙，因此該患者應該合并存在一過性腦供血不足。問題2患者術(shù)前檢查結(jié)果顯示：（1）頸部強直前屈約5°，不能后仰及左右活動。（2）胸段脊柱向后凸畸形，胸部強直前屈約30

°。（3）腰椎及髖關(guān)節(jié)強直，活動受限。問題2術(shù)前對患者進行氣道評估，張口度>4.5cm，頭頸部不能后仰，頸部后仰<80

°，胸頦距離約11cm，甲頦距離>6cm，Mallampati分級為3級。問題2因此，經(jīng)過一系列檢查和評估，最終選擇椎管內(nèi)麻醉。問題3該患者術(shù)中穿破硬脊膜后的處理主要有以下4個方面。（1）平臥。（2）補液。