胎位及胎兒發(fā)育異常的護(hù)理

胎位及胎兒發(fā)育異常的護(hù)理胎位異常類型胎位異常包括胎頭位置異常、臀先露及肩先露，其中以頭先露的胎頭位置異常最常見(jiàn)，占妊娠足月分娩總數(shù)的6%～7%，常見(jiàn)于持續(xù)性枕后位或枕橫位。臀先露占妊娠足月分娩總數(shù)的3%～4%。肩先露占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25%，是對(duì)母兒最不利的胎位，可造成胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、圍生兒死亡及子宮破裂等，威脅母兒生命。胎兒發(fā)育異常胎兒發(fā)育異常常見(jiàn)有巨大胎兒和胎兒畸形。①巨大胎兒：是指胎兒出生體重達(dá)到或超過(guò)4000g者。常引起頭盆不稱、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷等不良后果。②胎兒畸形：常見(jiàn)有腦積水、聯(lián)體兒等。護(hù)理評(píng)估（一）健康史仔細(xì)閱讀產(chǎn)前檢查的資料，如身高、骨盆測(cè)量值、胎方位，估計(jì)胎兒大小、羊水量、有無(wú)前置胎盤及盆腔腫瘤等。詢問(wèn)既往分娩史，注意有無(wú)頭盆不稱、糖尿病史。了解是否有分娩巨大兒、畸形兒等家族史。評(píng)估待產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降等情況。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁觸及胎體，胎心在臍下偏外側(cè)處聽(tīng)得最清楚時(shí)，一般為枕后位。在分娩過(guò)程中，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位，多因骨盆異常、胎頭俯屈不良造成，常致活躍期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。持續(xù)性枕后（橫）位時(shí)胎兒枕骨持續(xù)位于母體骨盆后方，直接壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹及排便感，子宮頸口尚未開(kāi)全時(shí)，過(guò)早屏氣用力，使產(chǎn)婦疲勞，宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進(jìn)展。護(hù)理評(píng)估2.臀先露臀先露時(shí)可在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭，在恥骨聯(lián)合上方觸及軟而寬、不規(guī)則的胎臀，胎心在臍上左（右）側(cè)聽(tīng)得最清楚。臨產(chǎn)后肛門檢查或陰道檢查若觸及軟而寬且不規(guī)則的胎臀、胎足或生殖器等可確定為臀位。臀先露因胎臀形狀不規(guī)則，對(duì)前羊膜囊壓力不均勻，易致胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷等并發(fā)癥，圍生兒死亡率是枕先露的3～8倍。臨床表現(xiàn)為孕婦常感覺(jué)肋下或上腹部有圓而硬的胎頭，由于胎臀不能緊貼子宮下段及子宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，助產(chǎn)和手術(shù)機(jī)會(huì)增多。護(hù)理評(píng)估3.肩先露胎兒橫臥于骨盆入口以上，其縱軸與母體縱軸垂直，稱為橫產(chǎn)式（俗稱橫位），先露肩稱肩先露。臨產(chǎn)后由于先露部不能緊貼子宮下段，常出現(xiàn)宮縮乏力和胎膜早破，破膜后可伴有臍帶和上肢脫出等情況，可導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡，足月活胎不可能經(jīng)陰道娩出。護(hù)理評(píng)估4.對(duì)母兒的影響（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：可致繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)。行陰道助產(chǎn)時(shí)，易造成宮頸撕裂，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生子宮破裂。胎頭位置異常，長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道造成局部組織缺血、壞死，易形成生殖道瘺。此外，產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加。（2）對(duì)胎兒、新生兒的影響：可致胎膜早破、臍帶先露、臍帶脫垂，從而引起胎兒窘迫、胎兒或新生兒死亡，早產(chǎn)兒及低體重兒增多。分娩時(shí)由于后出胎頭牽出困難，除了可發(fā)生新生兒窒息、外傷，還可以發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷及顱內(nèi)出血等。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況產(chǎn)婦因產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，極度疲乏失去信心而產(chǎn)生焦慮、急躁情緒，擔(dān)心自身及胎兒的安危。家屬也十分擔(dān)心母兒的安危。（四）輔助檢查1.B型超聲檢查可估計(jì)頭盆是否相稱，探測(cè)胎頭的位置、大小及形態(tài)，作出胎位及胎兒發(fā)育異常的診斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查可疑為巨大胎兒的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)做血糖、尿糖檢查、孕晚期抽羊水作胎兒肺成熟度檢查、胎盤功能檢查。疑為腦積水合并脊柱裂者，妊娠期可查孕婦血清或羊水中的甲胎蛋白水平。（五）治療原則定期產(chǎn)前檢查，糾正胎位異常，若發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，及時(shí)終止妊娠?？筛鶕?jù)胎位、胎兒大小等決定是否行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)。護(hù)理診斷/問(wèn)題1.急性疼痛與分娩時(shí)子宮收縮有關(guān)。2.焦慮與難產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常的結(jié)果有關(guān)。護(hù)理措施（一）加強(qiáng)孕期保健通過(guò)產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。胎位異常者于30周前多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，若30周后仍不糾正，可指導(dǎo)孕婦行胸膝臥位：孕婦排空膀胱，松解褲帶，姿勢(shì)如圖9-8所示，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復(fù)查。（二）有明顯頭盆不稱、胎位異常或確診為巨大胎兒的產(chǎn)婦，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理措施（一）加強(qiáng)孕期保健通過(guò)產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。胎位異常者于30周前多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，若30周后仍不糾正，可指導(dǎo)孕婦行胸膝臥位：孕婦排空膀胱，松解褲帶，姿勢(shì)如圖9-8所示，每日2次，每次15分鐘，連做1周后復(fù)查。（二）有明顯頭盆不稱、胎位異?；虼_診為巨大胎兒的產(chǎn)婦，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理。護(hù)理措施（三）陰道分娩的孕婦，應(yīng)做好如下護(hù)理:

1.鼓勵(lì)待產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)食按醫(yī)囑必要時(shí)給予補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡；指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用力，避免體力消耗；枕后位者，囑其不要過(guò)早屏氣用力，以防宮頸水腫及疲勞。防止胎膜早破產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)少活動(dòng)，盡量少做肛查，禁灌腸。一旦胎膜早破，立即觀察胎心，抬高床尾，若胎心有改變，立即行陰道檢查，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂情況，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。