重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施課件

CANWEFEED

——重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張莉重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施危重病人營(yíng)養(yǎng)支持存在的問(wèn)題＊危重病人普遍(全球性)存在營(yíng)養(yǎng)不良1970s:USA–Bistrian1,NZ–Hill21980s:USA–Kalmath3,Australia–Zador41990s:UK–McWhirter5,Australia–Middleton62000s:Germany–Pawellek7,UK–NHSSurvey＊營(yíng)養(yǎng)不良影響危重病人預(yù)后8-12Bistrianetal.,JAMA1976;1567HillGLetal.,Lancet1977;689KalmathSKetal.,JAmDietAssoc1986;203Zador&Truswell.AustNZJMed1987;234McWhirterJP&PenningtonCR,BMJ1994;945MiddletonMHetal.,InternMedJ.2001;4557.PawellekIetal.,ClinNutr2008;27:728.ThomasR.AmJClinNutr1979;32:2469.ReinhardtGFetal.,JPEN1980;4:35710.AskanaziJetal.,CritCareMed1982;16311.LopesJetal.,AmJClinNutr1982.12.BozzettiFetal.,SurgGynecolObstet1975;141:712-4重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施危重病人營(yíng)養(yǎng)支持存在的問(wèn)題Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient★約35%危重病人得不到合適營(yíng)養(yǎng)支持★營(yíng)養(yǎng)不良影響患者預(yù)后→死亡率約增加3倍→并發(fā)癥發(fā)生率增加→住院時(shí)間延長(zhǎng)BergerMMetal:OptimizingnutritiontherapyintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施能量代謝與能量需求Overfeeding并發(fā)癥以及死亡率的增加住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)

(1).HofferLJ,AmJClinNutr.2003;78:906-11(2).Scurlockcetal:,CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:152-155(3).KreymannKGetal;CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:156-159Underfeeding同樣不利于患者預(yù)后

(1)Villetetal:

ClinNutr2005;24:502-509

(2)PichardC,etal:ClinNutr2008;3(suppl1):0015(3)DavidDvira,ClinicalNutrition(2006)25,37–44（4）BergerMMetal:CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施CANWEFEEDC：危重癥的嚴(yán)重程度CriticalillnessseverityA：年齡AgeN：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NutritionriskscreeningW：等待復(fù)蘇Waitfor

resuscitationE：能量需求量EnergyrequirementsF：營(yíng)養(yǎng)配方的選擇FormulaselectionE：建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑EnteralaccessE：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效性EfficacyD：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性Determinetolerance重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

＊危重癥的嚴(yán)重程度

Criticalillnessseverity疾病的嚴(yán)重程度決定了病人是否需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)支持的合適時(shí)機(jī)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分

＊年齡Age年齡是影響疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中，病人年齡＞70歲時(shí)，總分增加1分老年病人可能有代謝率輕度降低和無(wú)脂細(xì)胞群減少，對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加CANWEFEED重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施

＊營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Nutritionriskscreening

NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：ESPEN歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定并推薦，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估和年齡因素評(píng)估三大方面的內(nèi)容，并對(duì)三方面的內(nèi)容進(jìn)行量化打分(滿分為7分，超過(guò)3分認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），但其在重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用有爭(zhēng)議.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”概念分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)——

＊現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素＊影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)＊與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)＊不是發(fā)生“營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)”（“營(yíng)養(yǎng)不良”不是“結(jié)局”）“營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率”高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施患者是否收益？通過(guò)結(jié)局是否改善來(lái)表達(dá)結(jié)局指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率（如：手術(shù)后住院時(shí)間）住院時(shí)間（如：并發(fā)癥減少、費(fèi)用降低）生活質(zhì)量（雙盲）生存率和死亡率重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查定義美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American

Dietetic

Association，ADA）指出，“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程”。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ASPEN）的定義為：“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)”。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ESPEN）認(rèn)為，“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過(guò)程，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和不能確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施目前常用的4個(gè)篩查工具主觀全面評(píng)定法（Subjective

Global

Assessment，SGA）

內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評(píng)估參數(shù)。（1987年發(fā)表）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（Mini

Nutrition

Assessment，MNA）

用于老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（1999年發(fā)表）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

是英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組開(kāi)發(fā)的，適用于社區(qū)。（2000年發(fā)表）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，基于128個(gè)RCT循證。（2002年發(fā)表）重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施CSPEN推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查分會(huì)推薦的依據(jù)：1、以住院患者為對(duì)象2、以循證為基礎(chǔ)3、相對(duì)簡(jiǎn)單而易用的原則推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分（0-3分）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0-3分）年齡評(píng)分：70歲及以上加1分3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定總分≥3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃總分≤3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Nutritionriskscreening

有學(xué)者認(rèn)為危重患者均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該類人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)，評(píng)分總分均超過(guò)或等于3分，顯得對(duì)該類患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的必要性大打折扣。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是簡(jiǎn)單的粗的篩查工具，只能認(rèn)識(shí)哪些患者需要進(jìn)行準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、定期的監(jiān)測(cè)及代謝改變的評(píng)價(jià)，解決不了患者存在何種營(yíng)養(yǎng)不良、需要何種營(yíng)養(yǎng)支持途徑、營(yíng)養(yǎng)供給量是多少及如何進(jìn)行療效評(píng)估等問(wèn)題?？梢?jiàn)NRS2002適用于輕中型患者，對(duì)急危重癥患者只能進(jìn)行探討性應(yīng)用。洪忠新.再論危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(1):17-18.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施等待復(fù)蘇Waitfor

resuscitation開(kāi)始使用EN或PN前，需對(duì)復(fù)蘇效果進(jìn)行評(píng)估。低血壓時(shí)使用EN會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)。EN的成分影響內(nèi)臟的血管舒張和代謝需求，需用血管活性藥物維持血壓的低血壓病人，在考慮使用EN時(shí)應(yīng)使用等滲配方。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，在使用EN前需先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇，并通過(guò)測(cè)定乳酸、堿剩余、MAP等明確血流動(dòng)力學(xué)情況，并以此辨識(shí)具有腸缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人。復(fù)蘇的概念已從單純的液體復(fù)蘇擴(kuò)展至對(duì)腸道的復(fù)蘇。谷氨酰胺（Gln）具有抗炎、組織保護(hù)和抗氧化作用。有研究顯示，在入住急診科的最初24h內(nèi)，Gln可改善后期使用EN的耐受性。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施能量需求量Energyrequirements重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持：允許性低熱卡喂養(yǎng)原則目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施SCCM/ASPEN指南(2009)腸內(nèi)喂飼的劑量：在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)即應(yīng)確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)（即能量需求）（C）

25-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，應(yīng)力爭(zhēng)>50%～65%的目標(biāo)熱卡量，以便獲得EN的臨床益處(C)。Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效性Efficacy喂養(yǎng)途徑的有效性：堵管喂養(yǎng)量的有效性：underfeeding重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施怎樣通過(guò)管道提供藥物?

標(biāo)準(zhǔn)將所有藥物分開(kāi)壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施液體藥物優(yōu)先!

-由于滲透壓（導(dǎo)致腹瀉）的緣故，應(yīng)充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過(guò)管道提供藥物?

藥物種類？重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施檸檬片劑與粒劑

如果濃度過(guò)高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因?yàn)槟芊纸獬伤槠⑷芙庥材z膠囊 打開(kāi)并溶解于10-15ml水中軟膠囊

刺破，或?qū)⒄麄€(gè)膠囊溶解于溫水中抗胃酸藥物

特別注意事項(xiàng)延遲性藥物

大多不適用!起始劑量太大,咨詢藥劑師!怎樣通過(guò)管道提供藥物?

藥物種類？重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施對(duì)策腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)避免24小時(shí)持續(xù)泵入。（至少休息6小時(shí)）連續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道1次。較快的泵注速度發(fā)生堵管明顯少于較慢的泵注速度，妥善固定導(dǎo)管。鼻飼藥物后，應(yīng)用10-30ml溫水快速、徹底沖管，以免堵管或藥物腐蝕管壁。發(fā)生堵管時(shí)用5ml注射器抽取溫開(kāi)水反復(fù)脈沖式?jīng)_管，或?qū)⒁让溉苡谔妓釟溻c后沖管。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施喂養(yǎng)量的有效性：underfeeding在臨床應(yīng)用過(guò)程中，由于諸多因素的影響，僅僅通過(guò)EN很難達(dá)到患者的營(yíng)養(yǎng)需要量(或醫(yī)囑建議實(shí)施量)，即患者常常處于EN喂養(yǎng)不足(underfeeding)的狀態(tài)。常見(jiàn)原因：禁食時(shí)間長(zhǎng)EN輸注速度提高緩慢實(shí)施期間頻繁中斷營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)流程管理其他：胃腸道手術(shù)、使用鎮(zhèn)靜劑及兒茶酚胺類藥物等周飛燕,許勤,陳麗,等.營(yíng)養(yǎng)支持患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不足原因的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,21(15):1394-1397重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性Determinetolerance胃潴留惡心、嘔吐腹脹便秘腹瀉胃腸道不耐受重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施胃腸道不耐受胃潴留胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施胃排空延遲可能帶來(lái)的后果誤吸

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施既往的做法：抬高床頭30-45°營(yíng)養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時(shí)回抽胃內(nèi)容物測(cè)量胃殘留量（GRV)GRV≥150ml，減慢營(yíng)養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暫停營(yíng)養(yǎng)液泵注停止泵注2小時(shí)后，再次評(píng)估GRV，決定仍然中斷或重新開(kāi)始泵注。重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施胃殘留量<500mL且無(wú)其他不耐受征象時(shí)，應(yīng)避免停止EN(B)

胃內(nèi)殘留量與返流、誤吸、肺炎發(fā)生率無(wú)關(guān)。研究：終止鼻飼閾值從50~150ml提高到250~500ml，并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)變化。禁食本身就能促進(jìn)腸梗阻的發(fā)生（B）

如需操作、測(cè)試、檢查應(yīng)盡快恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)

SCCM/ASPEN指南(2009)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施下列措施已證明可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)：氣管內(nèi)插管ICU患者實(shí)施EN，均應(yīng)抬高床頭30～45°(C).對(duì)高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受胃內(nèi)喂飼者，應(yīng)改為連續(xù)輸注方式提供EN(D).有臨床可行性時(shí)，可用藥促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，如促動(dòng)力藥(胃復(fù)安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛(ài)莫維潘)(C).考慮放置幽門下喂飼管以便提高喂飼水平(C).考慮用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質(zhì)稀薄，水分增加。重危患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)