子宮肌瘤護(hù)理查房模板下載

不孕婦女子宮肌瘤的處理策略匯報人：花軒月育齡婦女子宮肌瘤患病率20%—50%單側(cè)肌瘤因素引起的不孕占1-4%子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤0型帶蒂粘膜下肌瘤1型延伸至肌層<50%2型延伸至肌層>50%3型肌壁間肌瘤貼近內(nèi)膜4型完全位于肌壁間的肌瘤5型至少50%位于肌壁間的外突肌瘤6型<50%位于肌壁間的漿膜下肌瘤7型漿膜下帶蒂肌瘤8型與宮體無關(guān)的肌瘤子宮肌瘤分型粘膜下或肌壁間肌瘤造成宮腔形態(tài)改變時影響妊娠粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤術(shù)后可改善妊娠率子宮肌瘤總體影響IVF的妊娠率、種植率、繼續(xù)妊娠率粘膜下和肌壁間肌瘤升高流產(chǎn)率子宮肌瘤與妊娠的關(guān)系子宮內(nèi)膜形態(tài)改變影響胚胎植入宮腔的增大及形態(tài)改變影響精子運行子宮收縮性改變，影響精子的正常運行宮腔內(nèi)的積血影響植入輸卵管口可能被扭曲或阻塞鄰近胎盤著床部位的肌瘤增加了出血、剝離、早產(chǎn)的危險性子宮肌瘤致生育力降低的可能機制肌壁間>2cm最長隨訪5年妊娠率：1年34%，2年44%中位妊娠時間8個月與術(shù)后妊娠相關(guān)的因素：肌壁間肌瘤比凸向漿膜面和漿膜下帶蒂肌瘤妊娠率高后壁肌瘤占妊娠婦女比例更高無關(guān)因素：術(shù)前經(jīng)量、肌瘤大小、肌瘤個數(shù)81例腹腔鏡下肌瘤剔除婦女觀察肌瘤>5cm，一般主張手術(shù)粘膜下或肌壁間內(nèi)突肌瘤造成宮腔形態(tài)改變者，主張手術(shù)有反復(fù)流產(chǎn)或移植失敗病史者，主張手術(shù)無癥狀的漿膜下子宮肌瘤不主張手術(shù)肌瘤合并不明原因不孕癥應(yīng)手術(shù)助孕目的的子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)癥切口方向的選擇應(yīng)利于縫合應(yīng)使用單極電切割切開肌壁組織，減少對肌層的損傷，電凝損傷反而比較大肌瘤剝除器的應(yīng)用創(chuàng)面活動性出血應(yīng)及時縫扎照顧止血，雙極電凝效果欠佳，并增加電熱損傷縫扎部位肌瘤如闊韌帶、宮頸肌瘤的處理更應(yīng)注意結(jié)合套扎等技術(shù)充分止血，防止周圍臟器損傷貼近內(nèi)膜的肌瘤注意保護(hù)內(nèi)膜腹腔鏡下子宮肌瘤剔除的技巧重視術(shù)前B超評估肌瘤部位、大小與內(nèi)膜關(guān)系>4枚分散的肌壁間肌瘤應(yīng)量力而行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前GnRH-a縮小瘤體對手術(shù)操作的利弊術(shù)中垂體后葉素減少出血效果明確，應(yīng)注射于肌瘤側(cè)的肌壁間，避開宮角等血管豐富區(qū)域，防止誤入血管，尤其重視對循環(huán)系統(tǒng)的影響肌瘤剔除前子宮動脈阻斷術(shù)或栓塞術(shù)不推薦用于未孕婦女腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的安全意識宮腔鏡粘肌電切術(shù)把握適應(yīng)癥鉗夾瘤體為主減少內(nèi)膜損傷宮腔鏡粘肌電切術(shù)5cm的子宮肌瘤均應(yīng)行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)3cm的子宮肌壁間肌瘤，瘤底貼近子宮內(nèi)膜者，胚胎移植前建議先手術(shù)治療粘膜下肌瘤均應(yīng)行手術(shù)治療粘膜下肌瘤直徑>4cm，并行肌壁間侵入50%，行腹腔鏡下剔除比宮腔鏡下切除更具有安全性，而且同時可切除非粘膜下肌瘤宮腔鏡粘肌電切術(shù)注意保護(hù)子宮內(nèi)膜不放棄開腹子宮肌瘤剔除術(shù)體會肌瘤剔除術(shù)后注意事項近期出血，術(shù)后縮宮藥物的應(yīng)用

孕期疤痕破裂發(fā)生在切口處的危險率<1%肌瘤數(shù)目、大小和類型不是主要因素縫合技術(shù)是減少孕期子宮破裂的關(guān)鍵傳統(tǒng)思維避孕2年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》避孕1年Seracchioli,Tinelli避孕6個月Fauconnier1年內(nèi)34%妊娠子宮肌瘤術(shù)后避孕時間的思考術(shù)后避孕時間應(yīng)結(jié)合術(shù)前B超及術(shù)中所見肌瘤大小及位置深淺：漿肌、肌瘤距內(nèi)膜>5mm，1月后試孕肌瘤底部距內(nèi)膜3-5mm，避孕3月肌瘤底部距內(nèi)膜<3mm，避孕6月肌瘤底部貼近內(nèi)膜或者術(shù)中穿通宮腔，避孕12月需IVF者可先取卵凍胚，擇期移植，告知避孕1年的主張單胎妊娠術(shù)后妊娠時間及分娩方式選擇手術(shù)治療1.如肌瘤發(fā)生變性經(jīng)對癥治療無效。根據(jù)肌瘤部位、大小、孕周行肌瘤剔除或同時剖宮取胎。如肌瘤大、數(shù)目多、無生育要求行子宮切除術(shù)。2.肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)行肌瘤剔除術(shù)。3.如肌瘤嵌頓盆腔影響妊娠或分娩、肌瘤壓迫臨近器官應(yīng)手術(shù)治療。4.如已達(dá)孕末期或分娩期，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠合并子宮肌瘤1.無癥狀，一般無需特殊處理，定期產(chǎn)檢。2.如肌瘤發(fā)生紅色變性，可采取保守治療：臥床休息、糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋敷下腹部，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑等。3.產(chǎn)褥期肌瘤如無合并癥在斷奶后處理。非手術(shù)治療分娩方式的選擇應(yīng)結(jié)合肌瘤的部位和大小應(yīng)慎重考慮剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除所致子宮切除的危險性妊娠合并肌瘤如伴一下一種或幾種情況時剖宮產(chǎn)：1.胎盤種植于肌瘤表面有可能引起產(chǎn)后大出血；2.低于子宮下段或?qū)m頸的肌瘤可阻塞產(chǎn)道，或并發(fā)前置胎盤和胎位異常。3.曾實施過肌瘤剔除術(shù)，或合并長期不孕史的珍貴兒。子宮肌瘤可能是影響妊娠的一個因素適當(dāng)?shù)募×鎏蕹g(shù)后有助于提高輔助生殖妊娠率子宮肌瘤剔除術(shù)要掌握適應(yīng)癥術(shù)中注意保護(hù)子宮內(nèi)膜手術(shù)技巧影響妊娠期子宮破裂發(fā)生率肌瘤剔除術(shù)后可能遠(yuǎn)期再發(fā)總結(jié)謝謝聆聽匯報人：花軒月

子宮肌瘤

課題制作：馬小會

演講：郭敏梅潤

地點：示教室

課題內(nèi)容

子宮肌瘤的病因，病理，分類，臨床表現(xiàn)，處理原則，相關(guān)檢查，護(hù)理診斷和護(hù)理措施。課題目的1認(rèn)識和了解子宮肌瘤相關(guān)知識2掌握子宮肌瘤病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施

概述

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女。據(jù)尸檢統(tǒng)計，30歲以上的婦女約20%患有子宮肌瘤，但因病人多無或少有臨床癥狀，所以臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)低于實際發(fā)病率。病因：確切的發(fā)病因素尚不清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長可能與女性性激素長期刺激有關(guān)。1雌激素雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，基層變厚，子宮增大；雌激素還能通過子宮肌組織內(nèi)的雌激素起作用

2孕激素近年來發(fā)現(xiàn)，孕激素也可以刺激子宮肌瘤細(xì)胞核分裂，促使肌瘤生長。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成，多發(fā)性子宮肌瘤則由不同克隆細(xì)胞形成。3高級神經(jīng)中樞由于卵巢功能激素代謝均受高級神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制，故有人認(rèn)為神經(jīng)中樞活動對肌瘤的發(fā)病也可能起作用病理

1巨檢：多為球形實質(zhì)性包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬；單個或多個大小不一，大體觀可為大瘤體上附有小的仔瘤，但常為散在性多個分布。肌瘤切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。肌瘤的顏色和硬度則與所含纖維組織的多少有關(guān)。

2鏡檢可見肌瘤主要有梭形平滑肌細(xì)胞和不等量的纖維結(jié)締組織相互交織而成，細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。3肌瘤的血運來自腫瘤的假包膜，當(dāng)腫瘤生長迅速使血運不足，可發(fā)生中心性缺血，造成一系列變性。腫瘤生長越快，越大，缺血越嚴(yán)重，可英氣急性或慢性退行性變，常見變性有玻璃樣2漿膜下肌瘤肌瘤向子宮漿膜面生長，并突出于宮腔，表面由子宮漿膜層覆蓋，約占總數(shù)20%。若漿膜下肌瘤繼續(xù)向漿膜面生長，基底部形成細(xì)蒂與子宮相連時稱為帶蒂的漿膜下肌瘤。若肌瘤向闊韌帶兩葉腹膜間生長，則形成闊韌帶內(nèi)肌瘤。3粘膜下肌瘤肌瘤向?qū)m腔方向生長，并突出于宮腔，表面有子宮粘膜覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長迅速或有蒂形成后，由于血運供給不足，肌瘤失去了原有的典型結(jié)構(gòu)可發(fā)生多種變性。變，囊性變，紅色樣變，肉瘤樣變及鈣化。分類：按生長部位可分為子宮體部肌瘤和子宮頸部肌瘤，前者約占90%。根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的不同關(guān)系，可分為以下類1肌壁間肌瘤肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均為肌層包繞，為最常見的類型，約占總數(shù)的60%~70%臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人無明顯癥狀1月經(jīng)改變漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤的病人常無明顯月經(jīng)改變；大的肌壁間肌瘤可致宮腔及內(nèi)膜面積增大，子宮收縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等，致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道出血等。粘膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，隨肌瘤逐漸增大，經(jīng)期延長；一旦發(fā)生壞死，潰瘍，感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性排液。病人因長期月經(jīng)量過多可以起不同程度的貧血。

2下腹部腫塊當(dāng)肌瘤逐漸增大致使子宮超過妊娠3個月大小時，病人可于下腹捫及塊物，尤其膀胱充盈將子宮推向上方時更易觸及。巨大的粘膜下肌瘤脫出陰道外時，病人會因外陰脫出腫物就醫(yī)。3白帶增多肌壁間肌瘤使內(nèi)膜面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多和惡臭的陰道溢液。

4腹痛腰酸下腹墜脹通常無腹痛常為腰酸，下腹墜脹，月經(jīng)期加重。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)式可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色樣變時腹痛劇烈并伴發(fā)熱，惡心。粘膜下肌瘤有宮腔向外排出時也可引起腹痛。5壓迫癥狀肌瘤增大時可壓迫鄰近器官，病人出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的各種癥狀，如尿頻尿急便秘等。6不孕或流產(chǎn)子宮肌瘤可能影響精子進(jìn)入宮腔；宮腔變行子宮內(nèi)膜充血等可妨礙受精孕卵著床造成不孕或流產(chǎn)。處理原則

根據(jù)病人的年齡、癥狀、肌瘤大小和數(shù)目、生長部位及度生育功能的要求等情況進(jìn)行全面分析后選擇處理方案一保守治療1隨訪觀察肌瘤小癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個月定期復(fù)查，加強隨訪觀察，必要時在考慮進(jìn)一步治療措施。2藥物治療肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或較輕者，尤其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，在排除子宮內(nèi)膜癌的情況下，可采用藥物對癥治療。二手術(shù)治療最常用的方法可經(jīng)腹部經(jīng)陰道或采用宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式有：1肌瘤切除術(shù)年有又希望保留生育功能的病人描述前排出子宮及宮頸癌前病變后可考慮經(jīng)腹部或腹腔鏡下切除肌瘤，保留子宮。

2子宮切除術(shù)肌瘤大個數(shù)多臨床癥狀明顯者，或經(jīng)保守治療效果不明顯，有無需保留生育功能的病人可行權(quán)子宮切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)行常規(guī)檢查排除宮頸惡變；術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否保留子宮附件。三相關(guān)檢查

1婦科檢查通過雙合診|三合診檢查發(fā)現(xiàn)，不同的子宮肌瘤有相應(yīng)的局部體征。檢查時發(fā)現(xiàn)子宮為不規(guī)則或均勻增大，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬、無壓痛。粘膜下肌瘤突出于宮頸口或陰道內(nèi)，呈紅色，表面光滑；伴有感染時表面則有滲出液覆蓋或形成潰瘍2其他體積較小、癥狀不明顯或囊性變肌瘤診斷有困難者，可借助探針探測宮腔深度及方向、子宮輸卵管造影、B超現(xiàn)象級內(nèi)鏡等輔助檢查方法，協(xié)助明確診斷。護(hù)理診斷

1知識缺乏缺乏子宮切除術(shù)后的保健知識。2個人應(yīng)對無效與選擇子宮肌瘤治療方案的無助有關(guān)。護(hù)理措施

1提供信息，增強信心（1）與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系。講解有關(guān)疾病知識，糾正病人錯誤的認(rèn)識。（2）為病人幫助病人分析住院期間及楚陽后可被利用的資源及支持系統(tǒng)，減輕其無助感。（3）是病人確信子宮肌瘤屬于良性腫瘤，并非其他惡性腫瘤的先兆，通常不會出現(xiàn)其他問題，除去其不必要的擔(dān)心，增強康復(fù)信心。2積極處理，緩解不適（1）出血多需住院治療者，應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄其生病體征的變化（2）協(xié)助醫(yī)師完成血常規(guī)及凝血功能檢查，測血型、交叉配血以備急用（3）注意收集會陰墊，評估出血量（4）按醫(yī)囑給給予止血藥和子宮收縮劑；必要時輸血、補液、抗感染或刮宮術(shù)止血；維持正常血壓并糾正貧血狀態(tài)（5）巨大肌瘤病人出現(xiàn)局部壓迫致使尿、便不暢時應(yīng)予以導(dǎo)尿，或用緩瀉劑軟化糞便，或番瀉葉2~4g沖飲，以緩解尿潴留、便秘癥狀（6）需接受手術(shù)治療者，按腹部及陰道手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，若肌瘤脫出陰道內(nèi)，應(yīng)保持局部清潔，防止感染。3鼓勵病人參與決策過程（1）根據(jù)病