醫(yī)療服務安全免責協(xié)議書

醫(yī)療服務安全免責協(xié)議書合同編號：__________甲方：__________地址：__________聯系電話：__________聯系人：__________乙方：__________地址：__________聯系電話：__________聯系人：__________鑒于甲方為醫(yī)療服務提供者，乙方為接受醫(yī)療服務的一方，雙方為保障醫(yī)療服務安全，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條醫(yī)療服務內容（一）診療服務：包括但不限于__________（二）護理服務：包括但不限于__________（三）藥品供應：包括但不限于__________（四）其他醫(yī)療服務：包括但不限于__________第二條甲方的義務與責任（一）甲方應按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，為乙方提供專業(yè)、安全的醫(yī)療服務。（二）甲方應保證醫(yī)療設備、藥品和醫(yī)療器械的質量和安全。（三）甲方應對乙方提供的個人信息予以保密，不得泄露給第三方。（四）甲方應在發(fā)生醫(yī)療事故或意外情況時，及時采取措施，減輕乙方損失。第三條乙方的義務與責任（一）乙方應如實告知甲方自己的病情、病史和過敏史等，以便甲方為乙方提供合適的醫(yī)療服務。（二）乙方應遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方進行醫(yī)療服務。（三）乙方應按約定時間支付醫(yī)療費用。（四）乙方應在發(fā)生醫(yī)療事故或意外情況時，積極配合甲方進行調查和處理。第四條免責條款（一）甲方在履行本協(xié)議過程中，如因下列原因導致乙方損害的，甲方不承擔責任：1.乙方故意隱瞞病情、病史和過敏史等，導致醫(yī)療事故發(fā)生的；2.乙方不遵守甲方的規(guī)章制度，不配合甲方進行醫(yī)療服務，導致醫(yī)療事故發(fā)生的；3.乙方在未經甲方同意的情況下，自行使用藥品、醫(yī)療器械或進行診療行為，導致醫(yī)療事故發(fā)生的；4.乙方因自身原因導致的病情惡化或損害；5.乙方在甲方提供的醫(yī)療服務范圍內，因不可抗力導致損害發(fā)生的。（二）甲方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生下列情形，甲方不承擔責任：1.甲方按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程提供醫(yī)療服務，但無法預見或避免的意外情況導致的損害；2.甲方在緊急情況下，為保護乙方生命健康而采取的醫(yī)療措施導致的損害；3.甲方在提供醫(yī)療服務過程中，因第三方原因導致的損害。第五條爭議解決如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第六條合同的生效、變更和解除（一）本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。（二）本協(xié)議生效后，甲乙雙方應嚴格履行各自的義務。（三）本協(xié)議的變更或解除，應經甲乙雙方協(xié)商一致，并書面確認。第七條其他約定（一）本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。（二）本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療服務許可證2.乙方身份證明3.醫(yī)療設備檢驗報告4.藥品供應資質證明5.補充協(xié)議6.醫(yī)療服務記錄二、違約行為及認定：1.甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程提供醫(yī)療服務，導致乙方損害。2.甲方未保證醫(yī)療設備、藥品和醫(yī)療器械的質量和安全。3.甲方泄露乙方個人信息。4.甲方在發(fā)生醫(yī)療事故或意外情況時，未及時采取措施減輕乙方損失。5.乙方未如實告知甲方病情、病史和過敏史等。6.乙方不遵守甲方規(guī)章制度，不配合甲方進行醫(yī)療服務。7.乙方自行使用藥品、醫(yī)療器械或進行診療行為，導致醫(yī)療事故發(fā)生。8.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用。9.乙方在緊急情況下，不配合甲方采取醫(yī)療措施。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療服務：指甲方為乙方提供的診斷、治療、護理等服務。2.醫(yī)療規(guī)范：指國家有關部門制定的醫(yī)療機構及其工作人員在提供醫(yī)療服務過程中應遵循的行為規(guī)范。3.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療活動中，因醫(yī)務人員的過失行為，造成患者人身損害的事件。4.不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、社會事件等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方隱瞞病情、病史和過敏史：甲方應詳細詢問并盡可能獲取相關信息，必要時可要求乙方提供相關證明文件。2.乙方不配合醫(yī)療服務：甲方應積極溝通，解釋醫(yī)療服務的必要性和可能產生的后果，爭取乙方的配合。3.乙方自行使用藥品、醫(yī)療器械或進行診療行為：甲方應加強藥品和醫(yī)療器械的管理，確保只有授權人員才能使用和操作。4.乙方未按約定時間支付醫(yī)療費用：甲方應提前提醒乙方支付費用，逾期未付的可采取相應的法律手段。5.醫(yī)療事故或意外情況發(fā)生：甲方應立即啟動應急預案，采取措施減