酒依賴與酒精性精神障礙

酒依賴與酒精性精神障礙第一節(jié)概述一．患病率飲酒是一種生活現(xiàn)象，據(jù)考古發(fā)現(xiàn)我國釀酒和飲酒至少有五千年歷史。隨著飲酒人群的不斷增加及對飲酒危害性的逐漸認(rèn)識，如今飲酒已成為世界各國關(guān)注的重要的公共衛(wèi)生問題。一次大量飲酒會導(dǎo)致急性酒中毒；長期飲酒會產(chǎn)生酒依賴，以至發(fā)展為慢性酒中毒。成年人口中，終生不飲酒者不足5%，只在特定場合飲酒者（又稱為社交飲酒者）約占80%，大量飲酒（酒精濫用）者占10%，真正酒依賴者占5%。然而任何程度的飲酒者都有發(fā)展為酒依賴的可能。1982年我國12地區(qū)流調(diào)結(jié)果顯示：酒依賴的時點(diǎn)患病率為0.184‰;1993年以同樣的方法，在同一地區(qū)再次調(diào)查發(fā)現(xiàn),時點(diǎn)患病率已上升到0.68‰。1998年郝偉等對全國6個地區(qū)進(jìn)行飲酒調(diào)查發(fā)現(xiàn)84%的男性和30%的女性有飲酒行為，其中16%的男性和2.5%的女性每日飲酒（習(xí)慣性飲酒），酒依賴的時點(diǎn)患病率為3.43%。大量飲酒（酒精濫用）及酒依賴者大多有如下社會人口學(xué)特征：男性為主；開始飲酒年齡較小；重體力勞動者居多；少數(shù)民族者多。近年來，行政、企業(yè)的高層管理人員的酒精濫用及酒依賴者有所上升。此外，性別、年齡、受教育年限、個性特征的不健全、經(jīng)濟(jì)狀況、不良生活事件、吸煙等均為酒依賴的危險因素。二．酒依賴、酒中毒的形成過程調(diào)查發(fā)現(xiàn)，酒依賴、酒中毒者大多有類似的發(fā)展過程。青少年期由于各種原因如過節(jié)、結(jié)婚喜慶、同學(xué)、朋友聚會或在家人的影響下偶爾小量飲酒。開始并不認(rèn)為飲酒是件好事，所體驗到的是口內(nèi)辛辣、胃腸燒灼感、以及話多、頭暈、臉紅。隨飲酒機(jī)會的增加，大部分人對酒的不適反應(yīng)基本消失或已能耐受，感到飲酒可使心情愉快、緩解緊張,易于社交或經(jīng)濟(jì)活動，此時飲酒量及飲酒頻率增加。如面紅耳赤等反應(yīng)較為嚴(yán)重，部分人會認(rèn)為不勝酒力或被告知不能飲酒時會自覺不自覺地控制飲酒量，減少飲酒機(jī)會，這部分人往往很少發(fā)展為習(xí)慣性飲酒者。大部分無特殊反應(yīng)者漸漸形成習(xí)慣，每日小飲，稱為習(xí)慣性飲酒者(habiturtion)。習(xí)慣性飲酒者如每日僅飲1-2兩白酒的話，既使喝它幾十年，對身體健康也不會有多大損害。國外學(xué)者認(rèn)為，成年男性每日飲酒不超過4個酒單位（1酒單位=14克純酒精；亦稱為標(biāo)準(zhǔn)杯），女性每日飲酒不超過2個酒單位是正常飲酒范圍，超過此界限視為酒精濫用。大部分的習(xí)慣性飲酒者超過此量，實為酒精濫用者。由于對酒的耐受性增加，酒對軀體的作用逐漸減弱，在各種社會心理因素的作用下促使部分習(xí)慣性飲酒者飲量大增，以至豪飲。此階段常被稱為無節(jié)制飲酒期，此期維持時間不長，由于長期大量飲酒，酒對大腦的損害作用日益明顯，對酒的耐受性下降，演變?yōu)槊咳諗?shù)飲，不飲則出現(xiàn)疲乏無力、納差、失眠、出汗、口齒不清、手抖，及焦慮不安、注意力不集中等戒斷癥狀，飲酒后癥狀消失，此時已到酒依賴階段。進(jìn)一步發(fā)展可造成永久性腦及軀體損害，即中毒期,出現(xiàn)各種精神病性癥狀及嚴(yán)重的軀體疾病，最終導(dǎo)致死亡。一般而言，從偶爾飲酒到習(xí)慣性飲酒，因人而異，維持時間長短不一，與個性特征、經(jīng)濟(jì)狀況、社會心理因素等的相互作用有關(guān)。自習(xí)慣性飲酒到酒依賴、酒中毒期，大多在5-30年，平均7年。開始飲酒年齡小、家族飲酒史、不良生活事件在酒依賴、酒中毒的形成過程中起重要作用。三．酒對軀體及社會的損害過度飲酒，特別是酒依賴、酒中毒可導(dǎo)致軀體、心理、社會功能多方面的嚴(yán)重?fù)p害。㈠對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：酒是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，長期大量飲酒可使血腦屏障的通透性增加，對大腦及整個中樞系統(tǒng)的損害嚴(yán)重且廣泛，進(jìn)入腦組織的酒精的代謝十分緩慢，部分病人長期處于中毒狀態(tài)。由于酒的作用進(jìn)一步加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)及軀體各臟器的損害：常見的有末梢神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作、小腦變性、共濟(jì)失調(diào)、威尼克腦??；少見、罕見的有視神經(jīng)萎縮、基底節(jié)灰質(zhì)出血、肌萎縮側(cè)索硬化癥；更為持久的損害是柯薩可夫綜合癥及癡呆。㈡對軀體器官系統(tǒng)的損害：常見的有營養(yǎng)不良、胃炎、胃潰瘍、酒精性肝炎、肝硬化、膽囊炎、腎硬化、酒精性心肌??；促進(jìn)、誘發(fā)或加重糖尿病、高血脂、高血壓、動脈硬化、糙皮病、銀屑病等。1995年美國報道與酒精有關(guān)的死亡已占各種死亡原因的第四位。此外酒依賴者的下一代可產(chǎn)生胎兒酒綜合癥（fetalalcoholsyndrome），表現(xiàn)為初生兒體重低、低智能、生長和發(fā)育的嚴(yán)重障礙。㈢對心理、社會功能的損害：酒依賴可導(dǎo)致人格改變：自我中心、自私；義務(wù)、道德、社會責(zé)任感減低，對家庭、親人缺乏關(guān)心照顧；工作馬虎、不負(fù)責(zé)任，玩忽職守；興趣減低，終日以酒為伴，為飲酒以至于說謊、借貸或偷竊。由于長期飲酒使性功能下降，夫妻關(guān)系緊張，易產(chǎn)生嫉妒、被害妄想，造成家庭破裂或兇殺行為。酒依賴、中毒者還可出現(xiàn)焦慮抑郁或類躁狂狀態(tài)，部分病人有自殺行為。與酒有關(guān)的交通事故占各類原因的第一位。酒依賴、中毒者易發(fā)生刑事案件，如攻擊行為、強(qiáng)奸、兇殺等。第二節(jié)病因與發(fā)病機(jī)理一．酒精的吸收與代謝酒精進(jìn)入體內(nèi)小部分由胃壁吸收，大部分由小腸快速吸收進(jìn)入血液。其吸收速度依酒的種類及胃內(nèi)容物的多少略有差異。吸收的越多，酒精的效應(yīng)就越大。被吸收的酒精大部分在體內(nèi)破壞、分解，約2%--10%由呼吸道、汗液及尿中排泄。酒精主要在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶（alcoholdehydrogenase,ADH）和乙醛脫氫酶都可誘使無節(jié)制飲酒,使酒量大增,達(dá)到較高的酒精效應(yīng),又以飲酒來維持此效應(yīng)。在長時間高酒精濃度的作用下腦損害進(jìn)一步加重,耐受性下降,故每日數(shù)飲或隨時飲酒,以緩解心理、軀體依賴帶來的不適感。㈡戒斷綜合癥:指在酒依賴的基礎(chǔ)上相對或絕對停飲時出現(xiàn)的精神與軀體癥狀。輕者焦慮抑郁、失眠多夢,伴惡心嘔吐、出汗發(fā)冷、心悸,血壓高等。重者意識模糊、朦朧、譫妄,常伴片斷妄想,精神運(yùn)動性興奮,四肢震顫、抽搐等。飲酒后癥狀很快減輕或消失。㈢震顫譫妄:酒依賴者由各種原因突然斷酒出現(xiàn)的伴有震顫的譫妄狀態(tài)。一般在停酒后1-5天內(nèi)出現(xiàn),很少超過一周。特點(diǎn)是譫妄,自我及客觀定向障礙,伴有大量錯覺、幻覺,其幻覺往往帶有原始、恐怖色彩,病人極度不安,情緒激越,行為沖動。軀體方面:全身肌肉粗大震顫,多伴有發(fā)熱、大汗、心率加快，白細(xì)胞升高。如診治不及時，部分病人因高熱、感染、衰竭或外傷死亡。是精神科較常見的急癥之一?；謴?fù)后可部分回憶。病例:李某,男,38歲。長期大量飲酒20余年,7年來豪飲不止,每日1.5斤白酒,酒不離口。2年來不勝酒力,飲則醉,不飲手抖、心慌、乏力。因連續(xù)工作1天余,未及飲酒,回家路上感到乏力、手抖,視物變形。到家后發(fā)現(xiàn)屋內(nèi)爬滿了大頭小尾、全身發(fā)亮的怪物,蜂擁而至，撕咬患者,驚恐萬分,跳窗而逃,致全身多處外傷。入院后發(fā)現(xiàn):高熱、大汗,四肢粗大震顫,白細(xì)胞1.68×10㈣酒精性幻覺癥:長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)。以幻聽、幻視為主,幻視多為原始性、視小性,恐怖色彩較重。常在停飲或少飲時出現(xiàn),飲酒狀態(tài)下也可發(fā)生。特點(diǎn)是無意識障礙,可繼發(fā)妄想及情緒障礙,持續(xù)時間不等,短則幾天,長者數(shù)月,個別病人即使完全戒酒,仍數(shù)年不消。㈤酒精性妄想癥:長期飲酒所致的妄想狀態(tài)。以嫉妒及被害妄想常見,可能與酒精所致的性功能障礙有關(guān)。伴有相應(yīng)的情緒反應(yīng)及行為,持續(xù)時間較長。㈥酒精性腦病:酒依賴后期,由于酒對大腦的損害作用進(jìn)一步加重,引起一過性和/或永久性腦功能障礙。1.柯薩可夫綜合癥:以記憶障礙為主,大量的錯構(gòu)、虛構(gòu),客觀定向障礙。部分病人伴有幻覺,意識障礙。2.威尼克腦病:長期飲酒致維生素B1缺乏所致。表現(xiàn)為眼球震顫,外展不能；發(fā)作性意識障礙,定向障礙記憶障礙等。部分病人如繼續(xù)飲酒可轉(zhuǎn)為柯薩可夫綜合癥或酒精性癡呆。3.酒精性癡呆:是酒精對大腦的永久性損害的結(jié)果。持續(xù)的智力減退,記憶困難,理解、判斷力障礙。伴人格改變,部分病人存在失語、失認(rèn)、失用等。㈦酒精性人格改變:酒依賴一旦形成,人格特征相應(yīng)改變:自私、自我中心；不負(fù)責(zé)任,對家庭、子女漠不關(guān)心,以至說謊、偷竊。戒酒后,在心理干預(yù)下,可緩慢恢復(fù)。診斷與鑒別診斷診斷有大量或持續(xù)飲酒史；精神癥狀與飲酒有密切聯(lián)系。對酒依賴、慢性酒中毒精神障礙者，有間斷飲酒—習(xí)慣性飲酒—無節(jié)制飲酒—低耐受期的發(fā)展過程。停酒后出現(xiàn)戒斷癥狀或譫妄，晚期除精神癥狀外，常合并嚴(yán)重的軀體并發(fā)癥，如胃炎、肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良等，其診斷并不困難。依據(jù)CCMD-3;ICD-10;DSM-Ⅳ等診斷系統(tǒng)㈠酒依賴及戒斷綜合征：1.對飲酒有強(qiáng)烈愿望；2.控制飲酒的能力下降；3.耐受性增加，只有增量才能達(dá)到原有效應(yīng)；4.飲酒方式改變，隨時飲酒；5.不顧對身體、社會、心理產(chǎn)生的危害，繼續(xù)飲酒；6.飲酒以減少戒斷反應(yīng)，停止飲酒出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；7.飲酒致其他興趣減少；8.人格特征的改變；以上特征至少應(yīng)具備三條或三條以上，病期超過12個月。㈡急性酒中毒：一次或在酒依賴的基礎(chǔ)上大量飲酒后出現(xiàn)的情緒興奮,欣快、話多,精力充沛，行為輕浮,控制力減弱,易激惹、發(fā)脾氣,伴有面紅耳赤、心率加快、呼吸急促、反射亢進(jìn)，意識清晰度下降,共濟(jì)失調(diào),步態(tài)不穩(wěn),構(gòu)音不清,眼震,嗜睡、昏迷等精神、軀體癥狀，停止飲酒后逐漸恢復(fù)；除外其它中毒和軀體疾??；不能用其它精神疾病加以解釋。㈢慢性酒中毒精神障礙：有長期飲酒和/或酒依賴的證據(jù)；大量或停止飲酒后出現(xiàn)癥狀；往往合并軀體損害的證據(jù)；除外其它中毒和軀體疾病伴發(fā)的精神障礙；不能用其它精神疾病加以解釋；二.鑒別診斷㈠酒精性幻覺癥、妄想癥與精神分裂癥：酒精性幻覺癥、妄想癥的癥狀較為單一，其幻覺以原始性、言語性為主；妄想以嫉妒、被害為主，其它性質(zhì)的妄想很少見。無認(rèn)知、情感、意志行為分裂特征。震顫譫妄：應(yīng)與其它中毒性、感染性、腦器質(zhì)性疾病所致的震顫鑒別，應(yīng)尋找其它證據(jù)。不能明確時，可給患者試服50-100毫升白酒，如癥狀緩解或減輕，可明確診斷。㈡酒精性腦?。盒枧c腦變性病、腦炎、腦外傷、腦動脈硬化性精神障礙、其它各種腦器質(zhì)性癡呆相鑒別。這些疾病均無酒依賴史，或僅有間斷飲酒、習(xí)慣性飲酒史。㈢酒精性人格改變：應(yīng)與外傷性、癲癇性、腦炎后人格改變相區(qū)別。第五節(jié)治療治療原則:脫癮,戒酒,對癥,綜合治療。酒依賴者具有強(qiáng)烈的心理渴求及軀體依賴癥狀,院外戒酒幾無可能。大多數(shù)酒依賴者應(yīng)在住院條件下脫癮、戒酒,以保證戒酒成功。脫癮:對于輕癥酒依賴者可一次性斷酒。雖可能出現(xiàn)某些戒斷反應(yīng),但不象鴉片成癮者那樣嚴(yán)重。一般3—5天不適反應(yīng)即可消失;重癥者可逐漸減少酒精用量,以減輕戒斷反應(yīng)。輔以與酒精有交叉依賴的抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥替代,如:安定、羅拉、佳靜安定、氯硝安定等。特別是氯硝安定作用時間較長,鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用較好,相對不易成癮。嚴(yán)重肝功障礙者,應(yīng)首選安定,其藥效短,由腎臟排泄,對肝臟作用小,較為安全。二.戒酒:㈠大多采用藥物性厭惡療法，以戒酒硫為首選。它是乙醛脫氫酶的拮抗劑，可阻止乙醛的代謝，使乙醛在體內(nèi)儲積，產(chǎn)生皮膚發(fā)紅，頭暈、頭痛，惡心嘔吐等癥狀。一般在飲酒后24小時內(nèi)服用，0.25---0.5克每日一次，連用1—3周。當(dāng)再次飲酒后數(shù)分種內(nèi)即可產(chǎn)生強(qiáng)烈的上述不良反應(yīng)，不敢再飲，以達(dá)到戒酒目的。需特別注意的是：如服用戒酒硫后大量飲酒可產(chǎn)生乙醛綜合征，重者危及生命。冠心病、心肌炎、其他中毒性精神障礙禁止使用。㈡鴉片類拮抗劑納曲酮的應(yīng)用：1994年美國FDA批準(zhǔn)納曲酮為唯一防止酒依賴反復(fù)飲酒的藥物。已證實，脫癮成功后的酒依賴者，以每日50毫克納曲酮治療，50%以上病人減少飲酒量，心理渴求明顯減輕。目前國內(nèi)正在開展多中心雙盲對照的臨床驗證研究,可望近期內(nèi)正式批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。㈢新型抗抑郁劑的應(yīng)用：新型抗抑郁劑五羥色胺再攝取劑（SSRI）類具有抗焦慮、抑郁作用，可降低酒依賴病人的心理可求，緩解緊張焦慮，改善睡眠，達(dá)到長期戒酒目的。常用的有氟伏沙明、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等。小劑量作用不明顯，一般以中等劑量為宜。三.急性酒中毒的處理原則:病人極度興奮時可慎重使用鎮(zhèn)靜劑,如安定、氯硝安定；也可使用抗精神病藥,如氟哌定醇,對興奮、沖動行為有良好控制作用;為防止意外可予以保護(hù)性約束;靜脈滴注納曲酮,促進(jìn)醒酒;防止腦水腫,予以甘露醇脫水;保持呼吸道通暢;保肝,調(diào)整水電;注意酒精性心肌病,防止猝死的發(fā)生。四.震顫譫妄的處理原則:鎮(zhèn)靜、控制興奮:可用安定5-10毫克口服,2-3次/日或10毫克肌注2-3次/日;或氯硝安定2毫克肌注2次/日;或氟哌定醇5毫克肌注2次/日。調(diào)整水電,防止酸中毒。預(yù)防感染，營養(yǎng)支持。一般3-7天即可恢復(fù)。五.酒精性幻覺癥、妄想癥:使用抗精神病藥物治療:傳統(tǒng)抗精神病藥物副作用較大,現(xiàn)多選用新型抗精神病藥物,如:利培酮、奧氮平等。癥狀控制后,維持1-3個月,可減停治療;癥狀較難控制者應(yīng)長期服藥。六.社會心理支持干預(yù)需要一個良好的生活、工作環(huán)境。家庭、社會的理解支持,減少不良生活事件,處理好各種工作、人際關(guān)系。強(qiáng)化酒對軀體、社會危害性的宣傳。建立戒酒機(jī)構(gòu)或病人的自助性戒酒協(xié)會、小組,參加其活動,病人之間相互交流經(jīng)驗,鼓勵、幫助,達(dá)到長期戒酒目的。七.酒依賴的預(yù)防減少不良宣傳,控制媒體廣告;提高酒的銷售價格;制定相應(yīng)法律,禁止向未成年人售酒,控制低齡