新型冠狀病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識(shí)2023年要點(diǎn)

新型冠狀病毒感染與心血管疾病診療中國專家共識(shí)（2023）要點(diǎn)

共識(shí)要點(diǎn)

1.新冠病毒感染可以通過直接（病毒侵襲心肌細(xì)胞）或間接作用（病毒引

發(fā)全身炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子風(fēng)暴和低氧狀態(tài)損傷心肌組織）引起心肌損傷。

美國2020年初的數(shù)據(jù)顯示：在所有新冠病毒感染的住院患者中明確和擬

診心肌炎發(fā)生率為2.4%o,疑似心肌炎的發(fā)生率為4.1%oo在新冠病毒感

染的重癥病例中有14%~28%的患者存在心肌損傷。

2.新冠病毒感染引起心肌損傷的主要評(píng)估手段包括：癥狀和體征、三聯(lián)

檢杳（心電圖、超聲心動(dòng)圖和心肌酶譜），如需確診心肌炎還需要CMR或

心內(nèi)膜下心肌活檢。

3.新冠病毒感染引起心肌損傷的病因?qū)W治療主要包括：感染早期以

Paxlovid和阿茲夫定為主的抗病毒藥物治療及感染趨于重癥階段的激素+

免疫調(diào)節(jié)治療；在發(fā)生暴發(fā)性心肌炎時(shí)還需要機(jī)械循環(huán)支持治療（IABP、

ECMO.Impella^X

4.新冠病毒感染引起心肌損傷大多預(yù)后較好，但新冠病毒感染并發(fā)急性心

肌炎的患者總體死亡率估計(jì)為6.6%0

5.新冠疫苗接種可顯著降低新冠病毒感染后的重癥率、住院率和死亡率,

極少的接種者會(huì)發(fā)生心肌損傷。新冠疫苗接種引起的心肌炎的發(fā)生率（3~

69）例/100萬劑。因此，疫苗接種利大于弊，建議所有健康人及穩(wěn)定期

的心血管病患者接受新冠疫苗接種。

6.既往有心血管疾病的患者在新冠病毒感染之后，基本可以沿用原來的治

療方案。但我們特別強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死或肺栓塞等心血管急危重癥的患者,

應(yīng)及早就醫(yī)，醫(yī)院方面也應(yīng)確保在疫情期間胸痛中心的綠色通道24h開

放。

7.新冠病毒感染后，建議原有心血管藥物按原劑量服用。但在感染早期，

如使用Paxlovid等抗病毒藥物期間,應(yīng)注意通過CYP3A代謝通路的心血

管藥物的使用，比如大多數(shù)心律失常藥物需要停藥（除索他洛爾）、某些

他汀類藥物需要減量、阿司匹林可以繼續(xù)使用等。

8.新冠病毒感染后如果出現(xiàn)輕度的胸悶、心慌等心血管癥狀，可在休息后

觀察癥狀有無緩解，如未緩解或有加重趨勢(shì)，建議立即就診進(jìn)行心臟三聯(lián)

檢杳；如果有異常，建議心血管?？凭驮\，必要時(shí)考慮進(jìn)行CMR或心內(nèi)

膜下心肌活檢以排杳心肌炎等心血管疾病。

9.新冠病毒感染后可能引發(fā)高凝狀態(tài)，建議有明確胸痛癥狀的患者及時(shí)就

診以排除急性心肌梗死和肺栓塞等動(dòng)脈栓塞疾病，建議長期臥床或住院患

者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，必要時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。

10.新冠病毒感染完全無癥狀者可休息3天后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；新

冠病毒感染有輕中度癥狀患者建議癥狀完全消失7天后再逐步階梯式恢復(fù)

運(yùn)動(dòng)；有嚴(yán)重心肺相關(guān)癥狀的患者建議進(jìn)行心臟三聯(lián)檢查(心電圖、超聲

心動(dòng)圖和心肌酶譜)，若正?？稍诎Y狀完全消失14天后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)

動(dòng)；若異常則建議CMR檢杳以排除心肌炎。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中，一旦出

現(xiàn)心肺系統(tǒng)癥狀的再次出現(xiàn)或加重，建議立即重復(fù)進(jìn)行心臟三聯(lián)檢查。新

冠病毒感染合并心肌炎患者建議禁止運(yùn)動(dòng)3~6個(gè)月。

引言

2019年末由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)導(dǎo)致的

2019冠狀病毒病(COVID-19)開始暴發(fā)流行，隨后在2020年初迅速

擴(kuò)散至全球多個(gè)國家。截至2023年1月1日，全球新冠病毒感染已累計(jì)

報(bào)告超過6.6億例確診病例，其中超過669萬人死亡。

新冠病毒是單股正鏈RNA病毒，具有快速突變和重組的強(qiáng)大能力，可引

起人類和動(dòng)物的呼吸道或腸道感染。新冠病毒感染是通過位于病毒表面的

S蛋白與充當(dāng)病毒受體的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)偶聯(lián)引起新冠病毒

感染。ACE2大量存在于心臟中，可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥。

雖然新冠病毒感染的主要臨床表現(xiàn)是呼吸系統(tǒng)癥狀，但目前認(rèn)為新冠病毒

感染可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)。有研究證明，大約12%的新

冠病毒感染住院患者可能存在心肌損傷。此外，既往存在心血管疾病與危

險(xiǎn)因素的患者會(huì)增加新冠病毒感染的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致心血管疾病的加重和

失代償，還可能引起心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。在新冠病毒感染對(duì)心血管

系統(tǒng)的影響方面，主要涉及三大類人群：(1)因新冠病毒或相關(guān)疫苗接

種引發(fā)心肌損傷的患者k2既斤冠病毒感染對(duì)心血管疾病患者的影響(3)

新冠病毒感染對(duì)健康人心血管系統(tǒng)的影響。

新冠病毒感染引起的心肌損傷

核心問題1新冠病毒感染引起心肌損傷的機(jī)制及發(fā)病率

一、新冠病毒感染引起心肌損傷的直接與間接機(jī)制

目前認(rèn)為新冠病毒感染導(dǎo)致心肌損傷的主要機(jī)制有3類：(1)由于心肌

細(xì)胞中ACE2的高表達(dá)，病毒可能直接侵襲心肌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞損傷；(2)

由病毒導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴可導(dǎo)致心肌損傷；(3)病毒侵

犯其他臟器導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧等全身情況可影響心血管系統(tǒng)。新冠病毒可直

接感染和損傷心臟細(xì)胞，引發(fā)嚴(yán)重的細(xì)胞和器官病理變化繼而導(dǎo)致心臟結(jié)

構(gòu)與功能障礙。新冠病毒引起心肌損傷的間接病理機(jī)制包括呼吸衰竭和低

氧血癥引起心肌損傷、微血管損傷和血栓形成引起的小血管缺血、肺栓塞

或原位^動(dòng)脈血栓形成引起的急性右心衰竭。

二、新冠病毒感染引起的心肌炎及發(fā)病情況

新冠病毒感染引起的心肌損傷中，心肌炎較為少見。

新冠病毒感染引起的心肌炎分為3個(gè)階段：（1）急性病毒暴露伴先天性

免疫反應(yīng)（＜1周）；（2）激活獲得性免疫反應(yīng)，釋放細(xì)胞因子和趨化因子

（1~4周）;（3）心肌病的發(fā)展伴隨著病毒的清除和心肌的纖維化與重塑

（＞4周）。在病毒感染后發(fā)病時(shí)間可延遲數(shù)天至數(shù)周。

核心問題2新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)和診斷流程

一、新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)

新冠病毒感染引起的心肌損傷在新冠病毒感染患者中比較常見，主要診斷

標(biāo)準(zhǔn)為新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性合并心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I或T

（cTnl/cTnT）升高超過99%參考值范圍上限。新冠病毒感染引起的心臟

損傷在臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度方面?zhèn)€體差異較大，輕者只有輕微的疲勞感和

呼吸急促，癥狀加重可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸和暈厥，危重癥患者可導(dǎo)

致心源性休克、惡性心律失常甚至死亡。

雖然臨床罕見，但新冠病毒感染一旦引起暴發(fā)性心肌炎將顯著增加患者死

亡率。

二、新冠病毒感染引起心肌炎的輔助檢直

1.實(shí)驗(yàn)室檢杳:對(duì)于確診新冠病毒感染并伴有心前區(qū)不適的患者，應(yīng)首

先完成cTnl/cTnT水平的檢測(cè)。cTnl/cTnT高反映了新冠病毒感染引起的

心肌損傷，與急性心肌梗死相比，新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌炎cTnl/cTnT

升高無明顯波峰，其水平的持續(xù)升高提示心肌損傷持續(xù)存在，預(yù)后不良。

此外，B型腦利鈉肽(BNP)或N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)

水平升高提示心功能不全，對(duì)于判斷心肌損傷的進(jìn)展及療效與轉(zhuǎn)歸具有輔

助價(jià)值。

2.心電圖：新冠病毒感染引起的心肌炎患者最常見心電圖改變?yōu)楦]性心

動(dòng)過速，心悸患者可見頻發(fā)房性或室性早搏，部分患者可見短陣室上性或

室性心動(dòng)過速。當(dāng)傳導(dǎo)系統(tǒng)受損時(shí)也可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、束支傳導(dǎo)阻滯或房

室傳導(dǎo)阻滯。

3.超聲心動(dòng)圖：新冠病毒感染引起較廣泛心肌損傷時(shí)超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)

為完全性或局限性左心室收縮功能障礙。

4.心臟核磁共振檢杳:CMR是診斷新冠病毒感染相關(guān)心肌損傷是否為心

肌炎的重要影像學(xué)工具。對(duì)于有明顯心前區(qū)不適癥狀伴cTnl/cTnT升高、

但心電圖及超聲心動(dòng)圖正常的非重癥疑似患者，推薦行CMR檢杳，以進(jìn)

一步了解心臟結(jié)構(gòu)、評(píng)估心功能，并獲得心肌水腫、壞死及纖維化等病理

改變證據(jù)。彌漫性水腫被認(rèn)為可能是新冠病毒感染相關(guān)心肌炎的唯一

CMR特征。

5.經(jīng)皮心內(nèi)膜下心肌活檢：經(jīng)皮心內(nèi)膜下心肌活檢（EMB）是診斷心

肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但不推薦于急性期患者行EMB檢杳。

三、新冠病毒感染相關(guān)心肌炎的診斷流程

具體診療流程見圖20

核心問題3新冠病毒感染引起心肌損傷的病因?qū)W治療

早期有效的抗病毒治療理論上可以降低患者發(fā)生心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)。

一、抗病毒治療

1.奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）:Paxlovid可用于發(fā)病5天以內(nèi)的

輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的新冠病毒感染的成人患者，推薦

劑量為奈瑪特韋片（粉色，每片150mg）2片聯(lián)合利托那韋1片（白色，

每片10Omg），每12h口服1次，連續(xù)服用5d,整片吞服。

2.莫諾拉韋：莫諾拉韋主要用于發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為

重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。

3.阿茲夫定：阿茲夫定主要用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治療目前存在

爭議，抗病毒治療在心肌炎，尤其是重癥/暴發(fā)性心肌炎中的使用應(yīng)慎重。

二、免疫調(diào)節(jié)治療

此本共識(shí)推薦新冠病毒感染導(dǎo)致心肌炎患者如出現(xiàn)左心室功能不全或新

發(fā)心律失常，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。本共識(shí)推薦靜脈給予地塞米松治療

（5~1Omg/d，療程5~10d）或甲強(qiáng)龍（40~80mg/d，療程5~10d）,

也建議早期可給予醋酸潑尼松片口服。對(duì)于靜脈用免疫球蛋白（IVIG）,

目前研究結(jié)果仍有爭議。IVIG的使用應(yīng)根據(jù)患者病情綜合判斷。有研究

顯示，白細(xì)胞介素6（IL-6）抑制劑托珠單抗對(duì)重癥新冠病毒感染患者有

良好的療效，因此對(duì)于IL-6升高患者應(yīng)考慮使用托珠單抗治療。對(duì)于病程

早期存在重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素且病毒載量較高的患者，可考慮使用康復(fù)者恢復(fù)

期血漿治療（200~500ml,4~5ml/kg）,并根據(jù)患者病情進(jìn)展及病毒載

量決定是否再次輸注。

綜上所述，新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌炎患者中，首先應(yīng)綜合考慮使用抗病

毒藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)于發(fā)病5d以內(nèi)的患者可以首先考慮使用

Paxlovid,對(duì)于發(fā)病5d以上，尤其是重癥心肌炎患者，仍應(yīng)以免疫調(diào)節(jié)

治療為主，抗病毒治療應(yīng)慎重。

核心問題4新冠病毒感染引起暴發(fā)性心肌炎的機(jī)械循環(huán)支持方案

暴發(fā)性心肌炎一旦確診，病情進(jìn)展極其迅速，早期死亡率極高。針對(duì)暴

發(fā)性心肌炎的治療，強(qiáng)調(diào)早期、積極并以生命支持治療為主。其中，除一

般支持治療、抗心力衰竭治療和抗病毒+激素+免疫調(diào)節(jié)治療之外，必要

時(shí)需要采用有創(chuàng)呼吸循環(huán)支持。

目前，可以短期實(shí)現(xiàn)循環(huán)支持的設(shè)備主要包括：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

（IABP\體外膜肺氧合裝置（ECMO）和左心室輔助裝置（Impella）等。

總體而言，IABP具有操作簡單、安全有效等優(yōu)勢(shì)，所以盡管存在一些爭

議，仍是目前應(yīng)用最廣泛的機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)。ECMO和Impella系統(tǒng)

可提供的流量支持比IABP大，血流動(dòng)力學(xué)改善效果更佳，但并發(fā)癥的發(fā)

生風(fēng)險(xiǎn)和管理的難度也高于IABP.

核心問題5新冠病毒感染引起心肌損傷的短期與長期預(yù)后

一、新冠病毒感染引起心肌損傷的預(yù)后及危險(xiǎn)因素

當(dāng)新冠病毒感染的急性心肌炎患者同時(shí)合并肺炎時(shí)，應(yīng)予以高度重視。新

冠病毒感染后出現(xiàn)心肌損傷（心肌酶升高）通常意味著較差的預(yù)后事件。

但是，無論從短期還是長期來看，單純新冠病毒感染導(dǎo)致的急性心肌炎患

者經(jīng)積極治療并出院后，發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)極低，預(yù)后較良好。

二、新冠病毒感染引起心肌損傷的預(yù)后與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系

我們建議在兒童和青少年人群當(dāng)中，新冠病毒感染康復(fù)之后的體育活動(dòng)應(yīng)

在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

核心問題6新冠病毒疫苗接種相關(guān)的心肌損傷

一、新冠病毒疫苗接種的臨床獲益

新冠病毒疫苗接種是預(yù)防新冠病毒感染的重要手段。若無特殊禁忌證，仍

需要進(jìn)行額外加強(qiáng)接種進(jìn)一步降低重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

二、新冠病毒疫苗接種引起的心肌炎

總體而言，疫苗相關(guān)心肌損傷罕見，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)患者出現(xiàn)于接

種第二劑新冠病毒疫苗后，且多為年輕男性。

三、我國新冠病毒疫苗接種引起的心肌炎發(fā)病率

我國疫苗接種相關(guān)心肌損傷/心肌炎的數(shù)據(jù)較少。

總之，迄今為止評(píng)估的所有年齡和性別群體的新冠病毒疫苗接種都具有良

好的的收益風(fēng)險(xiǎn)比。我們建議健康人和穩(wěn)定期的心血管病患者都進(jìn)行新冠

病毒疫苗的全程接種。

新冠病毒感染對(duì)心血管疾病患者的影響

核心問題7新冠病毒感染合并心血管疾病患者的診療策略

新冠病毒感染可能對(duì)常見心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及診療產(chǎn)生一定的影響。

一、急性心肌梗死

本共識(shí)強(qiáng)調(diào)，無論是否感染新冠病毒，急性心肌梗死患者的救治刻不容緩,

患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的胸痛癥狀應(yīng)立即就醫(yī)，而醫(yī)院急性心肌梗死救治綠色

通道應(yīng)保證24h常態(tài)化運(yùn)行。本共識(shí)推薦仍以目前急性心肌梗死指南規(guī)定

的時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)所有急性心肌梗死患者進(jìn)行血運(yùn)重建及后續(xù)治療。針對(duì)多支

血管病變的急性心肌梗死患者，如疾病條件允許，推薦單次手術(shù)進(jìn)行完全

血運(yùn)重建，以減少多次手術(shù)導(dǎo)致的額外感染風(fēng)險(xiǎn)。

二、慢性冠狀動(dòng)脈綜合征

新冠病毒感染合并慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者應(yīng)首先進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，應(yīng)強(qiáng)

調(diào)心肌缺血相關(guān)的無創(chuàng)評(píng)估，對(duì)于絕大多數(shù)患者建議首選指南指導(dǎo)下的標(biāo)

準(zhǔn)冠心病藥物治療;對(duì)于低-中危患者建議延遲血運(yùn)重建至新冠病毒感染康

復(fù)后進(jìn)行；對(duì)于臨床評(píng)估高危需要限期完成血運(yùn)重建的患者應(yīng)根據(jù)病變情

況選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,

并做好相應(yīng)的防護(hù)措施。所有慢性冠狀動(dòng)脈綜合征合并新冠病毒感染的患

者，在有條件的情況下推薦采用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段進(jìn)行定期隨訪，確?；颊甙?/p>

全。同時(shí)，冠心病合并重癥新冠病毒感染的患者，因?yàn)殚L期口服抗血小板

藥，加上新冠病毒感染引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，消化道出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，

建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,保護(hù)胃黏膜，預(yù)防消化道出血發(fā)生。

三、心力衰竭

心力衰竭合并新冠病毒感染會(huì)增加再住院、機(jī)械通氣及死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),

心力衰竭與新冠病毒感染可能相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。因此，針對(duì)這類

患者需要綜合評(píng)估做出決策。針對(duì)慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者應(yīng)盡量避免不

必要的就醫(yī)行為從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，在有條件的情況下建議通過遠(yuǎn)程醫(yī)療

系統(tǒng)（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等平臺(tái)）進(jìn)行常規(guī)隨訪。針對(duì)急性心力衰竭患者，由于

其癥狀體征可能與新冠病毒感染癥狀相似，因此強(qiáng)調(diào)盡早采取有針對(duì)性的

輔助檢杳以評(píng)估是否存在心力衰竭,包括NT-proBNP檢測(cè)、床邊胸片

（檢杳心臟是否擴(kuò)大）及床邊超聲心動(dòng)圖等。一旦確診患者存在急性心力

衰竭發(fā)作，治療原則與未感染新冠病毒患者相同。需要注意的是，新冠病

毒感染可能通過多種機(jī)制導(dǎo)致患者處于低血壓狀態(tài)，因此，使用具有降壓

作用的抗心力衰竭藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

四、急性^栓塞

快速鑒別是否存在肺栓塞至關(guān)重要。如患者出現(xiàn)無法解釋的低氧血癥、突

然惡化的呼吸困難、新發(fā)心動(dòng)過速、無法解釋的血壓下降、下肢深靜脈血

栓表現(xiàn)、心電圖出現(xiàn)右心負(fù)荷增加跡象等情況，應(yīng)考慮肺栓塞的可能。D-

二聚體在新冠病毒感染合并肺栓塞中的診斷價(jià)值可能較低，這是因?yàn)樾鹿?/p>

病毒感染本身可能導(dǎo)致D-二聚體升高。

因此，如果臨床高度懷疑肺栓塞，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈CTA檢直以明確診斷。一

旦明確診斷，應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行溶栓或抗凝治療。需要注意的是，目前的新

型抗新冠病毒藥物可能與抗凝藥物存在相互作用，在選擇抗凝方案時(shí)應(yīng)將

其納入診療策略制定，具體詳見本共識(shí)核心問題8和10。

五、心律失常

心律失常也是感染新冠病毒患者常見的合并癥，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房接

受治療的患者。心房顫動(dòng)是其中最常見的類型。新發(fā)心房顫動(dòng)會(huì)顯著增加

合并新冠病毒感染患者發(fā)生心力衰竭、卒中的可能，同時(shí)增加死亡率，因

此對(duì)于心房顫動(dòng)的及時(shí)處理非常重要。心房顫動(dòng)的總體處理原則應(yīng)遵循相

關(guān)指南，如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮藥物治療，包括節(jié)律控制、

心室率控制及抗凝治療。需要注意的是，抗心律失常及抗凝藥物可能與新

型抗病毒藥物存在明顯的相互作用(本共識(shí)核心問題8),應(yīng)在選擇藥物時(shí)

注意。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)同步電復(fù)律后再次評(píng)估患者情況。如

出現(xiàn)以下情況，應(yīng)在充分抗凝治療的情況下考慮行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療:

(1)心房顫動(dòng)導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌??；(2)心房顫動(dòng)導(dǎo)致暈厥；(3)預(yù)

激合并心房顫動(dòng)。在患者新冠病毒感染康復(fù)后，應(yīng)重新進(jìn)行詳細(xì)的綜合評(píng)

估并調(diào)整治療方案。

除心房顫動(dòng)外，發(fā)生室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)導(dǎo)致電風(fēng)暴的患者在藥物治療

無效時(shí)應(yīng)考慮行緊急的導(dǎo)管消融治療；出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房

結(jié)綜合征、起搏器電量耗竭等情況應(yīng)考慮行永久起搏器植入。

六、高血壓

對(duì)于新冠病毒感染患者的高血壓治療，目前仍推薦以高血壓指南為治療的

基本原則。需要注意的是，Paxlovid與一些高血壓藥物存在相互作用，

主要集中在鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物（具體見本共識(shí)核心問題8）,在

使用Paxlovid期間應(yīng)考慮這些藥物的相互作用。對(duì)于血壓穩(wěn)定的高血壓

患者，在有條件的情況下建議使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行常規(guī)隨訪以減少交叉感染

風(fēng)險(xiǎn)。

七、先天性心臟病及肺動(dòng)脈高壓

對(duì)于既往有糖尿病、發(fā)絹、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全、艾森曼格綜合征或

心力衰竭住院史的先天性心臟病患者則存在額外風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥

狀、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)等情況。

肺動(dòng)脈高壓合并新冠病毒感染可導(dǎo)致其發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于該類患

者應(yīng)重視肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測(cè)，并予以及時(shí)的處理。該類患者的總體治療原

則及治療方式應(yīng)繼續(xù)遵循既往指南。

八、心臟移植后

心臟移植后患者由于需要免疫抑制治療，因此更容易導(dǎo)致比較嚴(yán)重的新冠

病毒感染。這類患者一旦感染發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。這類患者的治療包

括繼續(xù)使用免疫抑制治療、大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、托珠單抗等，

但目前仍沒有臨床證據(jù)顯示這些治療是否有顯著療效。值得注意的是，該

類患者通過嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)可顯著降低感染概率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

九、其他心血管疾病

心臟瓣膜病、心肌病等診療策略應(yīng)在遵循指南的基礎(chǔ)上根據(jù)新冠病毒感染

情況做出合理調(diào)整，主要包括：（1）情況穩(wěn)定患者的擇期手術(shù)應(yīng)考慮推遲

至新冠病毒感染完全康復(fù)后進(jìn)行；（2）情況穩(wěn)定的慢性心血管疾病患者在

有條件的情況下建議通過遠(yuǎn)程醫(yī)療途徑進(jìn)行常規(guī)隨訪；（3）注意心血管藥

物及抗病毒藥物的相互作用。此外，臨床觀察到新冠病毒感染可能導(dǎo)致應(yīng)

激性心肌病的發(fā)生，因此對(duì)于胸痛合并心肌標(biāo)志物升高及心電圖異?；颊?/p>

應(yīng)推薦相應(yīng)的檢杳以進(jìn)行鑒別診斷，包括超聲心動(dòng)圖及左心室造影等。

核心問題8新冠病毒感染對(duì)心血管藥物使用的影響

一、新冠病毒感染期間原有心血管藥物的使用建議

心血管疾病患者在進(jìn)行任何藥物調(diào)整之前，都應(yīng)尋求心血管?？漆t(yī)生的指

導(dǎo)。

（—）抗血小板藥物

對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者而言，應(yīng)按照心血管疾病相關(guān)的指南嚴(yán)

格使用抗血小板藥物。對(duì)于新冠病毒感染合并冠心病，尤其是6個(gè)月內(nèi)行

冠狀動(dòng)脈介入治療或外科手術(shù)的患者，應(yīng)建議繼續(xù)使用先前的抗血小板藥

物，且密切觀察有無出血情況。

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑

最新薈萃分析結(jié)果顯示，使用ACEi/ARB類藥物不會(huì)增加患者對(duì)新冠病毒

的易感性，以及新冠病毒感染后的重癥率和死亡率。建議已服用

ACEi/ARB類藥物的心血管疾病患者合并新冠病毒感染時(shí)繼續(xù)服用此類藥

物。然而，新冠病毒感染患者可能因脫水、感染性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定而出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，因此應(yīng)在服藥同時(shí)做好血壓監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整藥物

劑量。

（三）其他心血管藥物

華法林和地塞米松或甲潑尼龍聯(lián)用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR1

抗病毒藥物和抗心律失常藥物聯(lián)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用能使QT間期延長的藥物

或低劑量地高辛；和非維生素K拮抗劑的口服抗凝劑聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)避免使

用阿哌沙班和利伐沙班；和他汀聯(lián)合使用時(shí)建議從低劑量的瑞舒伐他汀或

阿托伐他汀開始使用。使用秋水仙堿時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)他汀類和CYP3A4抑

制劑等藥物（如胺碘酮、維拉帕米、地爾硫等）進(jìn)行減量。聯(lián)合使用B受

體阻滯劑或能使QT間期延長的藥物時(shí)，建議密切監(jiān)測(cè)心電圖。

建議住院期間將低分子肝素作為抗凝治療的首選藥物。

二、奈瑪特韋/利托那韋使用期間心血管藥物的使用建議

（-）抗心律失常藥物

理論上來說，在停用抗心律失常藥物2.0~2.5天后開始服用Paxlovid相

對(duì)安全合理。但從臨床實(shí)踐角度而言，該方法可操作性可能不強(qiáng)。建議臨

床醫(yī)生考慮更換抗病毒治療方案，避免抗心律失常藥物與Paxlovid的聯(lián)

用。索他洛爾是一種經(jīng)腎臟清除的抗心律失常藥物，不與Paxlovid相互

作用，因此可以在Paxlovid使用期間使用。

（二）抗血小板藥物和抗凝藥物

當(dāng)Paxlovid與氯口比格雷合用時(shí)，Paxlovid會(huì)增加發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)

Paxlovid與替格瑞洛合用時(shí)，出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。因此，盡可能將這

些抗血小板藥物替換為普拉格雷。如果患者有普拉格雷的禁忌證，則應(yīng)避

免聯(lián)合使用Paxlovid，并應(yīng)考慮其他抗病毒治療方案?？鼓幬锶缛A法林,

可與Paxlovid聯(lián)合用藥，但需要密切監(jiān)測(cè)血液凝血指標(biāo)。與Paxlovid合

用時(shí)，所有直接口服抗凝劑的血漿水平都會(huì)升高，因此可能需要調(diào)整劑量

或暫時(shí)停用，并使用替代藥物。

（三）他汀類藥物

在開始服用Paxlovid之前，應(yīng)停止辛伐他汀和洛伐他汀這兩種藥物。阿

托伐他汀和瑞舒伐他汀與Paxlovid合用時(shí)，應(yīng)減少劑量。其他他汀類藥

物與Paxlovid合用時(shí)被認(rèn)為是安全的。

阿茲夫定與P-糖蛋白（P-gp）底物，如恩格列凈、地高辛、雷諾嗪、艾

多沙班和達(dá)比加群酯等，存在DDI而增加其血藥濃度;與P-gp抑制劑，

如抗真菌藥、胺碘酮和維拉帕米等合用，也可增加阿茲夫定的血藥濃度。

新冠病毒感染的其他心血管系統(tǒng)相關(guān)問題

核心問題9新冠病毒感染引起胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀的原因及處

理建議

除了心肌炎，在新冠病毒感染期間及恢復(fù)后持續(xù)存在的一系列癥狀，被定

義為慢性新冠綜合征，或被稱為新冠病毒感染后遺癥（PASC）,通常持續(xù)

4~12周或更長時(shí)間。PASC包括從新冠病毒感染恢復(fù)數(shù)周至數(shù)月后持續(xù)

存在的一系列癥狀。PASC患者分為兩組，一組患有可識(shí)別的心血管疾病

（PASC合并心血管疾病，PASC-CVD）,另一組則是輔助檢測(cè)結(jié)果正?；?/p>

無法完全解釋患者報(bào)告的癥狀（PASC合并心血管綜合征，PASC-CVSX

本共識(shí)專注于PASC-CVS,提出以患者為中心的評(píng)估和管理方法。

一、新冠病毒感染引起心血管系統(tǒng)癥狀的原因

PASC可能初始表現(xiàn)各異，從無癥狀感染到危重癥出現(xiàn)，心血管系統(tǒng)的癥

狀包括心慌、心悸、胸痛、活動(dòng)后呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐量下降。

導(dǎo)致PASC-CVS存在多種機(jī)制，包括炎癥、免疫激活、病毒持續(xù)存在、

潛伏病毒的觸發(fā)、內(nèi)皮功能障礙、運(yùn)動(dòng)和代謝損傷，以及病毒感染后的嚴(yán)

重心臟適應(yīng)能力下降。以上這些病理生理機(jī)制均可能在同一個(gè)患者體內(nèi)發(fā)

揮作用，其中炎癥和免疫激活是最為重要的機(jī)制。

二、新冠病毒感染引起心血管系統(tǒng)癥狀的管理建議

新冠病毒感染患者在感染期間或恢復(fù)期，一旦出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛和活

動(dòng)后呼吸困難等癥狀，若患者癥狀持續(xù)不緩解或加重、心臟檢杳結(jié)果異常、

已知心血管疾病較前惡化，或新冠病毒感染期間有明確的心臟并發(fā)癥，應(yīng)

及時(shí)邀請(qǐng)心血管?？茣?huì)診并進(jìn)行?？茩z杳。如無以上情況，則可按照

PASC-CVS相應(yīng)癥狀進(jìn)行評(píng)估。心血管?？漆t(yī)師可根據(jù)患者的病史和癥狀,

完善?？茩z杳，首先排除新冠病毒感染引起的心肌炎和PASC-CVD,見圖

30

對(duì)于沒有缺血證據(jù)的胸痛患者，可以考慮各種經(jīng)驗(yàn)性治療。如果胸痛本質(zhì)

上是胸膜炎或存在潛在的炎癥成分（例如肋軟骨炎）引起，可以考慮1~2

周的非留體類解熱鎮(zhèn)痛藥的診斷性治療，并根據(jù)需要添加低劑量的秋水仙

素。如果使用非留體類解熱鎮(zhèn)痛藥過程中出現(xiàn)癥狀惡化，應(yīng)考慮食管炎和

食管痙攣可能。對(duì)于疑似內(nèi)皮功能障礙的患者，可以嘗試鈣通道阻滯劑、

長效硝酸鹽和/或雷諾嗪。最后，一些營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如甜菜根提取物和L-

精氨酸）可以增加一氧化氮，并可用于其他療法難以治療的持續(xù)胸痛或微

循環(huán)障礙。此外，新近研究顯示輔酶（NAD）可以顯著改善新冠病毒感染

患者的代謝功能，促進(jìn)慢性新冠綜合征患者的康復(fù)。在中醫(yī)中藥方面，有

研究顯示黃冬頤心顆?？梢燥@著改善病毒性心肌炎患者的心肌酶譜，具有

新冠病毒感染引起心肌損傷的潛在治療價(jià)值，還可以改善心慌、胸悶和胸

痛癥狀。另一方面，對(duì)于與心血管疾病無關(guān)的呼吸困難患者，應(yīng)考慮請(qǐng)呼

吸科會(huì)診，以指導(dǎo)進(jìn)一步的評(píng)估和管理。

PASC-CVD和PASC-CVS對(duì)新冠病毒感染患者的心血管癥狀的影響因人

而異。由于新冠病毒感染有可能造成心肌炎、PASC-CVD和PASC-CVS,

當(dāng)新冠病毒在侵襲心血管系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)盡量避免增加心臟的額外負(fù)擔(dān)。建議

給予患者充分的時(shí)間休息和康復(fù)，直到?jīng)]有明顯的癥狀。

核心問題10新冠病毒感染引起全身高凝狀態(tài)的原因及處理建議

有研究發(fā)現(xiàn)：近20%的新冠病毒感染患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有

的重型和危重型患者都存在明顯的凝血功能紊亂。重癥新冠病毒感染患者

中肺栓塞發(fā)生率是流感患者中觀察到的2倍，且90%的患者沒有深靜脈血

栓形成的證據(jù)，提示肺栓塞在大多數(shù)情況下是新冠病毒感染后新發(fā)的。凝

血功能異常還可能促進(jìn)其他栓塞事件的發(fā)生，包括缺血性卒中、ST段抬高

型心肌梗死和肢體缺血。

如果給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，大多VT事件可預(yù)防。我國與歐洲多學(xué)科專家

小組聯(lián)合撰寫的新冠病毒感染VTE預(yù)防與管理專家共識(shí)中指出，所有重型、

危重型新冠病毒感染患者，都有并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)，如無禁忌證，都應(yīng)考慮進(jìn)

行VTE的預(yù)防和治療，主要包括以下2個(gè)方面

1.凝血功能監(jiān)測(cè)：

2.抗凝治療：對(duì)于重型或危重型新冠患者在無禁忌證情況下建議采用低

分子肝素或普通肝素；對(duì)于輕型或中型新冠病毒感染患者建議采用

IMPROVE評(píng)分明確栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中高?；颊咴跓o禁忌證情況下建議采

用低分子肝素或普通肝素那t于新冠病毒感染伴有D-二聚體升高患者均強(qiáng)

烈建議使用低分子肝素，或在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用普通肝素；對(duì)于重型和

危重型新冠病毒感染伴有VTE者，按照VTE原則采用治療量的低分子肝

素，或在監(jiān)測(cè)血凝情況下應(yīng)用普通肝素；有明確的肝素使用禁忌證者，建

議使用利伐沙班等口服抗凝制劑。建議所有的新冠病毒感染而住院患者均

應(yīng)接受血栓預(yù)防的相關(guān)措施。

核心問題11新冠病毒感染后的運(yùn)動(dòng)建議與康復(fù)要點(diǎn)

一、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的建議

既往的RTP指南推薦：新冠病毒感染發(fā)病后自我隔離10d且避免運(yùn)動(dòng)，

因?yàn)榘Y狀可能加重。但目前的研究證明，心肌炎在輕