心律失常及護(hù)理幻燈片

心律失常及護(hù)理

心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1教學(xué)目標(biāo)了解心律失常的分類及ECG特點(diǎn)。熟悉心律失常的臨床表現(xiàn)、治療。熟悉心律失常的護(hù)理。心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1導(dǎo)聯(lián)電極安置心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1知識回顧(1)心電圖紙上小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律—60~100次/分。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時間為正常竇性心律，偶有早搏。心律失常及護(hù)理-_1心率估算法RR間期的大格數(shù)心率

1300215031004755606507.540…………

心律失常及護(hù)理-_1正常竇性心律竇性心律

心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_11、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.12～0.20S3、P波頻率60～100次/分心律失常及護(hù)理-_1心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失常可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。心律失常及護(hù)理-_1心律失常的分類

按發(fā)病機(jī)制按心率快慢起源異常

傳導(dǎo)異常

快速型緩慢性

竇房結(jié)心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

早搏（期前收縮）

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常及護(hù)理-_1竇性心律失常竇性心律（sinusrhythm）

心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.12～0.20S3、P波頻率60～100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差<0.12～0.16S

竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。心律失常及護(hù)理-_1竇性心動過速ECG特性：1、竇性P波2、P波速率>100次/分（P-P間隔<0.6S）3、通常逐漸開始與終止心律失常及護(hù)理-_1竇速sinustachycardia臨床意義：交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理：情緒激動、劇烈運(yùn)動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。臨床表現(xiàn)：十分常見，多屬生理現(xiàn)象，無癥狀或有心悸感其開始和終止時，心率逐漸增快和減慢聽診心律快而規(guī)則治療：一般無需治療，對因治療并去除誘因β受體阻滯劑如普奈洛爾（心得安）減慢心率心律失常及護(hù)理-_1竇緩sinusbradycardia

ECG特性：1、竇性P波2、P波速率<60次/分（P-P間隔>1.0S）心律失常及護(hù)理-_1竇緩臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致：生理：健康青年人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、病竇、急性下壁心梗等洋地黃及抗心律失常藥物等

臨床表現(xiàn)：心排血量不足、重要臟器供血不足

聽診慢而規(guī)則治療：有癥狀可用阿托品、麻黃堿、異丙腎等癥狀不能緩解者應(yīng)考慮心臟起搏治療心律失常及護(hù)理-_1竇性停搏sinuspause定義：竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動，導(dǎo)致心房及心室電活動和機(jī)械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象ECG特征：

1、很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)

2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系

3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。心律失常及護(hù)理-_1竇性停搏sinuspause（sinusarrest）臨床意義：1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病，如AMI、SSS、腦血管意外等藥物中毒，如洋地黃、奎尼丁、β阻滯劑、胺碘酮血鉀過高等2、非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥治療：參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識障礙；嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡心律失常及護(hù)理-_1病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome,SSS）定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和/或傳導(dǎo)功能障礙，引發(fā)以心動過緩為主要特征的多種心律失常，并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征。常見病因：1、心臟病變損害。2、竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌病變，竇房結(jié)動脈供血↓3、迷走神經(jīng)張力增高，抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能心律失常及護(hù)理-_1ECG主要表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇緩，非藥物引起，阿托品不易糾正2、竇性停搏（>2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、慢-快綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome,SSS）心律失常及護(hù)理-_1病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome,SSS）臨床表現(xiàn)：心動過緩：重要臟器供血不足阿-斯綜合征心動過速：心悸，心絞痛治療：無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）心律失常及護(hù)理-_1異位心律失常－期前收縮（prematurebeats）定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分形態(tài)單源性——單個異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性——多個異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)

二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。心律失常及護(hù)理-_1病因1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性：各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他：電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等心律失常及護(hù)理-_1臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈心律失常及護(hù)理-_1房性早搏P′ECG特點(diǎn)：

1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全心律失常及護(hù)理-_1代償間歇小于2P-P間距聯(lián)律間期心律失常及護(hù)理-_1期前收縮P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇室性早搏心律失常及護(hù)理-_1代償間歇

2P-P間距P1P2心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1期前收縮prematurebeats治療要點(diǎn)1、病因治療2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）、鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）等心律失常及護(hù)理-_1撲動與顫動

當(dāng)自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動

按部位室性：室撲（VF）、室顫（Vf）房性：房撲（AF）、房顫（Af）心律失常及護(hù)理-_1定義：是一種快速異位心律失常，發(fā)生于心房內(nèi)的，沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常，心電圖表現(xiàn)為p波消失，出現(xiàn)大小、形態(tài)、間距基本相同的F波。心房率250-350次/分。房撲心律失常及護(hù)理-_1房撲

治療要點(diǎn)：1.心房撲動大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病或器質(zhì)性疾病的病人，因此，積極治療原發(fā)病是預(yù)防房撲的主要措施，如改善心肌缺血、治療高血壓病和甲亢等。2.多反復(fù)發(fā)作的房撲應(yīng)預(yù)防性服藥，對慢性持續(xù)性房撲應(yīng)積極控制心室率，口服抗凝藥以預(yù)防血栓栓塞。心律失常及護(hù)理-_1房顫

治療要點(diǎn)：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）心律失常及護(hù)理-_1定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫：正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動、急性酒精中毒部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫心律失常及護(hù)理-_1ECG特點(diǎn)：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波頻率350～600次/分；

R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分

QRS波群形態(tài)一般正常房顫心律失常及護(hù)理-_1快速率房顫慢速率房顫100～160次/分<100次/分心律失常及護(hù)理-_1癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重心室率不快者可無任何癥狀心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：心律絕對不規(guī)則

S1強(qiáng)弱不等心率>脈率，脈搏短絀危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞房顫心律失常及護(hù)理-_1房顫

治療要點(diǎn)：積級治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）心律失常及護(hù)理-_1定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)室顫心律失常及護(hù)理-_1室顫ECG特點(diǎn)

P-QRS-T波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）

頻率為150～500次/分心律失常及護(hù)理-_1室撲ECG特點(diǎn)

P-QRS-T波群完全消失連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，在0.12s以上，

頻率為180～250次/分心律失常及護(hù)理-_1室顫臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查：

心音消失，P觸不到，BP測不到治療要點(diǎn)：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1臨床表現(xiàn)

癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心律失常及護(hù)理-_1臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性ST段壓低和T波倒置心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1陣發(fā)性室上性心動過速PSVT治療要點(diǎn)：1、刺激迷走神經(jīng)2、藥物：腺苷為首選藥

3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動過速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈心律失常及護(hù)理-_1心律失常及護(hù)理-_1心電圖特點(diǎn)心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，

T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動過速心律失常及護(hù)理-_1室性融合波心律失常及護(hù)理-_1臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動力學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診HR：140～220bpm，心律稍不規(guī)則

S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性）室性心動過速

心律失常及護(hù)理-_1臨床表現(xiàn)室性心動過速

搶救要點(diǎn)1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療心律失常及護(hù)理-_1傳導(dǎo)異?！渴覀鲗?dǎo)阻滯（AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動均不能下達(dá)心室（完全性）定義：竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等

心律失常及護(hù)理-_1

器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒：洋地黃、β-阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂：如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動員可發(fā)生文氏病因心律失常及護(hù)理-_1房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）－Ⅰ度癥狀：除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）ECG特點(diǎn)：

P-R間期>0.20S

每個P波后都有QRS波群（無脫落）心律失常及護(hù)理-_1房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）－

Ⅱ度Ⅰ型ECG特點(diǎn)P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落（文氏現(xiàn)象）癥狀：心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落心律失常及護(hù)理-_1房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）－

Ⅱ度Ⅱ型ECG特點(diǎn)（莫氏現(xiàn)象）：

P-R間期固定，可正?；蜓娱L

有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常癥狀：乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定心律失常及護(hù)理-_1房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）－

Ⅲ度ECG特點(diǎn)：

P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài)癥狀:阿-斯聽診：S1強(qiáng)度不一，心律慢而規(guī)則，HR20～40次/分心律失常及護(hù)理-_1心律失常的診斷

病史1、心律失常的存在及其類型；2、誘因：煙、酒、咖啡、運(yùn)動及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；4、心律失常對患者造成的影響；5、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng)心律失常及護(hù)理-_1心律失常的診斷

病史體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢查：1、ECG：最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動態(tài)心電圖（holterECGmonitoring）3、運(yùn)動試驗(yàn)4、心臟電生理檢查心律失常及護(hù)理-_1心律失常的護(hù)理[護(hù)理評估][護(hù)理診斷]1.心輸出量減少與嚴(yán)重心律失常有關(guān)。

2.活動無耐力

3.焦慮

4.潛在并發(fā)癥:暈厥猝死心律失常及護(hù)理-_1[護(hù)理措施](一)一般護(hù)理

1、心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜

2、富含纖維素食物,防止便秘;避免飽餐和刺激性食物

3、必要時持續(xù)給氧，以4-6L/min（中流量）為宜(二)病情觀察心電監(jiān)護(hù)、測生命體征q.1h（測量心率時間1分鐘），皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變。(三)搶救配合建立靜脈通路；準(zhǔn)備好藥品和儀器設(shè)備心律失常及護(hù)理-_1嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合：（1）潛在引起猝死危險的心律失常①頻發(fā)室早：>5次/分②多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早③成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律④RonT：室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落⑥室上性陣發(fā)性心動過速⑦心房顫動心律失常及護(hù)理-_1（2）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常①室速：連續(xù)三個