心臟起搏技術幻燈片

心臟起搏技術

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昌邑市人民醫(yī)院于欽萍心臟起搏技術-

心臟起搏技術是由起搏脈沖發(fā)生器模擬心臟沖動發(fā)生和傳導等電生理功能，發(fā)放低能量脈沖刺激心臟跳動，治療某些嚴重心律失常的診療技術。心臟起搏技術-什么是心臟起搏器形象地說，心臟起搏器就是一個發(fā)電機再加上電線。這個發(fā)電機叫做脈沖發(fā)生器，電線就是起搏器的導線和導線頂端的電極。脈沖發(fā)生器呈扁圓形，體積非常小，大約有40

50

6毫米，重量約30克，它實際上是一個微型計算機，由高性能電池提供能量。起搏器通常埋植在上胸部的皮下，它的導線通過靜脈到達心臟，導線頂端的電極固定在心臟的內(nèi)側面心肌上。起搏器工作時，脈沖發(fā)生器發(fā)出的電脈沖，經(jīng)導線、電極傳到心肌，心肌感受到電脈沖刺激產(chǎn)生收縮。同時，起搏器電極也將心臟的活動收集起來存入脈沖發(fā)生器內(nèi)的芯片內(nèi)，以便進行分析。心臟起搏技術-歷史1819年A1dini應用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結果出現(xiàn)跳動1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學家Booth合作設計出一種起搏裝置，當電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應用的首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達7.2公斤的心臟起搏裝置，能使停跳的心臟復跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年心臟起搏技術-歷史1952年美國哈佛大學醫(yī)學院醫(yī)生Zoll首先采用體外經(jīng)皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導阻滯并阿—斯綜合征的瀕死患者，從而引起了醫(yī)學界與工程技術界的重視。l958年在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構成的固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復心室節(jié)律，以治療病理及手術所致三度房室傳導阻滯。心臟起搏技術-歷史1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應用于臨床，這是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個用鋰碘電池的起搏器植入人體獲得成功。l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當代最先進的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調節(jié)，而且實現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高的頻率自適應起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。心臟起搏技術-簡單復雜壽命短長大、重小、輕心臟起搏技術-低閾值電極粗細閾值高低心臟起搏技術-人工心臟起搏器的組成

脈沖發(fā)生器

電極及其導線

程控器心臟起搏技術-脈沖發(fā)生器心臟起搏技術-電極及其導線

心臟起搏技術-起搏器電池的要求體積小容量大緩慢釋放能量密封性能好性能可靠心臟起搏技術-鋰－碘電池優(yōu)點：高能量密度、高內(nèi)阻、自身放電率低，不會內(nèi)部短路、不產(chǎn)生氣體和漏液，能被密封以保護起搏器電路元件。連續(xù)使用壽命10年以上。鋰是陽極，碘是陰極。當釋放電能時，電池的內(nèi)部阻抗緩慢升高，其值可通過遙測獲得。電池阻抗升高能引起電池電壓近似線性下降，表現(xiàn)為起搏頻率的逐漸下降，因而起搏頻率可反映電池狀態(tài)。新電池輸出電壓是3.5伏（V），當電池電壓下降到2.2-2.4V時就需要更換。心臟起搏技術-人工心臟起搏器的輸出參數(shù)

頻率脈寬脈幅電流阻抗感知靈敏度反拗期心臟起搏技術-人工心臟起搏器的標識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控頻率應答遙測功能抗心動過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D＝雙腔P=簡單編程M=多功能程控C=遙測R＝頻率應答O＝無P＝抗心動過速起搏S＝電轉復D＝P+S心臟起搏技術-心臟起搏技術-

目前全世界已有約幾百萬人接受了起搏治療，近幾年我國每年約有1萬余名患者植入了人工心臟起搏器，且植入起搏器的種類由原來以植入單腔VVI起搏器為主而逐漸向生理性起搏過渡。心臟起搏已從單純的治療緩慢性心律失常發(fā)展到治療快速型心律失常、心力衰竭等領域，對減少病死率，改善患者的生存質量起到了積極的作用。心臟起搏技術-起搏治療的目的

正常的心臟節(jié)律是維持人體功能活動的最基本因素。如果心率過緩，可導致以腦缺血為首發(fā)癥狀的各主要臟器的供血不足的臨床綜合癥。過緩的心律失常也可并發(fā)或引起快速性心律失常，可危及患者的生命。部分患者可能由于反復交替發(fā)生竇性停搏和快速房性或室性心律失常，給藥物治療帶來困難。

起搏治療的主要目的就是通過不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調收縮，提高患者生存質量，減少病死率。心臟起搏技術-起搏治療的適應癥——臨時起搏器癥狀性Ⅱ度或Ⅲ度AVB：心室逸搏頻率緩慢，特別是急性心肌缺血、急性心肌炎時。因急性心肌炎和急性心肌缺血引起的AVB絕大多數(shù)是一過性和可逆的。藥物中毒（洋地黃、抗心律失常藥物過量）、電解質紊亂（如高鉀血癥）等引起的癥狀性竇性心動過緩、竇性停搏及3度AVB。心臟手術后Ⅲ度AVB，多數(shù)為手術中部分損傷或縫線牽拉、局部水腫與壓迫房室傳導組織所致。對藥物治療無效或不宜應用藥物或電復律的快速心律失常。植入永久性起搏器之前，反復發(fā)作阿-斯綜合癥者的過渡性治療。植入永久性起搏器失靈，或需要更換起搏器而有起搏依賴的患者。心臟起搏技術-起搏治療的適應癥——永久性起搏器心臟傳導阻滯——

完全性房室傳導阻滯，第二度II型房室傳導阻滯，雙側分支、和三分支傳導阻滯，伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合癥發(fā)作和心力衰竭者。病態(tài)竇房結綜合征——心率極慢引起心力衰竭、意識模糊、或心絞疼等癥狀，或有心動過速-心動過緩綜合征者。反復發(fā)生的頸動脈竇性昏厥和心室停頓。異位快速心律失常藥物治療無效者，用抗心動過速起搏器（治療室性異位心律失常時宜慎重，因有引起心室顫動的可能）或自動復律除顫器。外科手術前后的“保護性”應用（預防發(fā)生心動過緩）。心臟病的診斷——包括心電圖負荷試驗，竇房結恢復時間、竇房和房室傳導功能測定，預激綜合征的鑒別診斷，以及協(xié)助進行電生理檢查。

心臟起搏技術-心臟起博器的功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統(tǒng)。它通過周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生物機能控制。如果心臟原有的起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，或者心臟固有的傳導系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動過速等)，起搏器能幫助心臟恢復、接近正常功能。特別是對那些藥物療效不佳，甚至于治療無效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。心臟起搏技術-起搏器的類型（永久性起搏器）

臨床工作中常根據(jù)電極導線植入的部位分為：

①單腔起搏器：常見的有VVI起搏器（電極導線放置在右室心尖部）和AAI起搏器（電極導線放置在右心耳）。根據(jù)室率或房率的需要進行心室或心房適時的起搏。

②雙腔起搏器：植入的兩支電極導線分別放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室）。進行房室順序起搏。

③三腔起搏器：目前主要分為雙房＋右室三腔起搏和右房＋雙室三腔起搏。心臟起搏技術-VVIDDD

雙腔起搏器與單腔起搏器最明顯的不同是它有兩根電極導線，分別固定在右心房和右心室，同時它的工作方式是模仿正常心臟，保持房室順序收縮，最大限度保證較好的心排量。心臟起搏技術-起搏方式的選擇——VVI方式

最基本的心臟起搏方式，簡單、方便、經(jīng)濟、可靠。適用于：①一般性的心室率緩慢者，無器質性心臟病，心功能良好者；②間歇性發(fā)生的心室率緩慢及長R-R間隔。但下列情況不宜應用：①VVI起搏時血壓下降20mmHg以上；②心功能代償不良；③已知有起搏器綜合癥，因VVI起搏干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗е滦呐叛肯陆档瘸霈F(xiàn)的相關癥候群。心臟起搏技術-起搏方式的選擇——AAI方式

簡單、方便、經(jīng)濟、可靠等優(yōu)點可與VVI方式比擬，且能保持房室順序收縮，屬生理性起搏，適用于房室傳導功能正常的病竇綜合癥。不適宜應用者：①有房室傳導障礙，包括有潛在發(fā)生可能者；②慢性房顫。心臟起搏技術-起搏方式的選擇——DDD方式

是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者，稱為房室全能型。但不如單腔起搏器方便、經(jīng)濟，適用于房室傳導阻滯伴或不伴竇房結功能障礙。不適宜應用者：慢性房顫、房撲。心臟起搏技術-

起搏方式的選擇——頻率自適應（R）方式

起搏器可通過感知體動、血PH判斷機體對心排血量的需要而自動調節(jié)起搏頻率，以提高機體運動耐量，適于：需要從事中至重度體力活動者。可根據(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等癥狀加重者，不宜應用頻率自適應起搏器。心臟起搏技術-總之，最佳起搏方式選用原則為：①竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者，以VVI方式最好；③竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好。④需要從事中至重度體力活動者，考慮加用頻率自適應功能。心臟起搏技術-心臟起搏技術-心臟起搏器的植入

心臟起搏器的植入在導管室中完成，手術需1－2小時左右，植入起搏器的手術過程：

1、局部麻醉（植入起搏器無需全身麻醉）；

2、做鎖骨下靜脈穿刺；

3、將導絲經(jīng)鎖骨下靜脈、上腔靜脈到達右心房、右心室，心尖部心內(nèi)膜下；

4、定位后結扎鎖骨下靜脈，將導管固定，并在左上胸乳頭外方胸大肌筋膜作一囊袋，將導管與起搏器連接固定后置入囊袋；

5、逐層縫合皮膚。心臟起搏技術-心臟起搏技術-

整個手術過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對局部進行沙袋壓迫止血（6小時），平臥24小時。術后24小時可坐起活動，但需注意避免上肢及肩關節(jié)的活動。術后短期運用抗菌素（1－3天），次日傷口換藥，7-8天后即可拆線。心臟起搏技術-心臟起搏器植入術并發(fā)癥及處理

起搏器植入術為有創(chuàng)性治療方法，并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因大致可分為：與植入手術有關的并發(fā)癥、與起搏系統(tǒng)有關的并發(fā)癥。心臟起搏技術-心臟起搏器植入術并發(fā)癥及處理（1）與手術有關的并發(fā)癥

①氣胸與血氣胸②囊袋血腫③誤穿鎖骨下動脈④皮下氣腫⑤心律失常⑥囊袋破裂、感染。心臟起搏技術-(2)起搏系統(tǒng)故障并發(fā)癥

與電極導線有關的并發(fā)癥：

①心肌穿孔

:原則上一旦確診為心肌穿孔,即應將電極導線輕輕撤出并重新放置.在撤出電極導線后,一般不會發(fā)生心包積血和填塞等嚴重后果。

②電極導線損壞:置入術中電極導線外絕緣層的破損,可進行修補,具體的辦法是確定破損的部位后,將特殊粘合膠抹在破損處,外套一段塑料套管，然后結扎兩端。對破損嚴重無法修復者，只有更新的電極導線。

③靜脈血栓栓塞和閉塞：若發(fā)生上腔靜脈綜合癥，其急性期首選靜脈溶栓和抗凝治療，如無效則有外科手術清除血栓和纖維組織。

④心外肌肉收縮：通過降低起搏輸出電壓和刺激脈寬的方法可減輕或消除肌肉電刺激收縮。心臟起搏技術-

⑤輸出阻滯：應用激素電極能降低術后起搏閾值的升高，對預防輸出阻滯有一定的療效。

⑥電極移位：電極移位后應盡早手術重新調整電極的位置。

⑦電極導線感染：治療方法是通過各種方法將電極導線完全拔出體外。心臟起搏技術-與起搏器有關的并發(fā)癥①電池提前耗竭：如果起搏器出現(xiàn)較預期使用壽命明顯提前的起搏次數(shù)減少或脈寬增加，表明起搏器電池提前耗竭。電池提前耗竭應及時更換起搏器。②起搏器感知障礙：表現(xiàn)為感知失靈和感知過度。感知失靈時需體外程控增加起搏器的感知靈敏度或重新調整電極位置。感知過度的處理辦法是體外程控降低感知靈敏度。③起搏器奔放：發(fā)生起搏器奔放時，應立即終止起搏器工作或阻斷起搏信號到達心臟的途徑。④起搏器介導性心動過速：見于雙腔起搏器。心臟起搏技術-

⑤起搏器綜合癥：起搏器綜合癥是心室起搏后引起血流動力學和電生理異常改變的一組臨床癥狀。起搏器綜合癥主要見于VVI起搏方式，其發(fā)生機制是多因素和綜合性的，包括喪失正常的房室收縮順序、二尖瓣和三尖瓣返流、心室除極異常、房室逆?zhèn)骱托穆墒С５纫蛩?。臨床表現(xiàn)為低心排出量，如低血壓、頭昏、眩暈、暈厥、呼吸困難和充血性心衰等。治療措施為根據(jù)病情將VVI起搏改為心房或雙腔起搏。心臟起搏技術-關于起搏器植入術的護理——

術前護理（1）做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，增強患者的信心。（2）詳細了解患者的病情、既往史、家族史及過敏史，勸其戒除一些不良嗜好，如吸煙、飲酒、喝濃茶、咖啡等。（3）做好術前檢查:血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、血型、肝功能、電解質、胸片、心電圖、心臟Ｂ超等，以詳細了解心臟功能。（4）術前1天雙側頸部、胸前兩腋窩備皮。（5）檢查，準備心電監(jiān)護儀、心電圖機、除顫器等一切搶救設備及搶救藥品，保證其良好的備用狀態(tài)。（6）前夜保持充足的睡眠，必要時輔助給藥。心臟起搏技術-關于起搏器植入術的護理——

術中護理

手術日晨禁食，術前建立靜脈通道，以利給藥。連接心電圖機并進行床邊心電監(jiān)護，協(xié)助患者取仰臥位，頭轉向左側。嚴密心電監(jiān)護，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現(xiàn)異常及時通知手術者，以采取適當?shù)奶幚頁尵却胧?，要求護士與手術人員默契配合。心臟起搏技術-關于起搏器植入術的護理——

術后護理（1）術后12小時內(nèi)絕對臥床，取平臥位或向左側臥位，避免右側臥位或左側肩關節(jié)大幅度運動，以防點擊脫位或切口出血，單純更換起搏器患者術后即可下床活動，但仍注意保護切口。（2）術后第二天坐起，如有頭暈不適，可放平，直至不適消失。（3）遵醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染。（4）觀察起搏功能情況，傷口沙袋壓迫6-8小時。（5）嚴格無菌操作，夏季每天換藥，注意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。（6）臥床期間，加強生活護理及健康宣教。心臟起搏技術-安裝起搏器后注意事項因起搏器是高度精密的儀器，受很多因素影響，如在高壓線下、強的電磁場內(nèi)、發(fā)動機上都會對起搏器發(fā)生大的影響，使其頻率發(fā)放不