麻醉藥品和精神藥品管理與使用

麻醉藥品和精神藥品的管理與使用哈醫(yī)大二院劉娟2012.4.24藥品標簽中的一些標志麻醉藥品、精神藥品的定義及常用藥物藥品

藥品，是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。

—《中華人民共和國藥品管理法》第一百零二條麻醉藥品

定義:主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制和緩解各種疼痛減輕疼痛所致恐懼、緊張和不安不影響意識及其它感覺如聽、知覺連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品，又稱“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”

包括:阿片類：嗎啡、可待因等古柯類：可卡因及其制劑等大麻類：印度大麻及其制劑等合成類：哌替啶、芬太尼等

麻醉藥品麻醉藥品與麻醉藥麻醉藥品指麻醉性鎮(zhèn)痛藥有依賴性，能成癮麻醉藥（或麻醉劑）

包括全麻藥和局麻藥無依賴性，不成癮麻醉藥品的雙重性醫(yī)療用→優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛藥濫用→精神依賴性→

定義：直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性

精神藥品第一類精神藥品第二類精神藥品藥物濫用

與醫(yī)療目的無關，由用藥者以自我給藥的方式，反復大量使用具有依賴性的藥物，利用其欣快作用，逐漸產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴，因不能自控而發(fā)生精神紊亂，產(chǎn)生一些異常行為，常會導致嚴重后果。WHO對藥物依賴性的定義

“藥物依賴性是由藥物與機體相互作用造成的一種精神狀態(tài)，有時也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性地或定期用藥的行為或其他反應，為的是要體驗它的精神效應，有時也是為了避免斷藥引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一人可以對一種以上的藥物產(chǎn)生依賴性。”藥物依賴性包含精神依賴性和身體依賴性過去誤將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮的依據(jù)實際上，藥物成癮性是指藥物的精神依賴性，而非它的身體依賴性身體依賴性身體依賴性≠成癮它常發(fā)生于疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的身體依賴性，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。疼痛病人對阿片類藥物產(chǎn)生身體依賴性，是病人對鎮(zhèn)痛治療的需要，不影響繼續(xù)合理使用阿片類藥物精神依賴性=成癮成癮與否的界定：用藥目的不同阿片類藥物成癮發(fā)生率多大？1、回顧性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者（無藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990）2、調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)

疼痛病人使用阿片類藥物極少成癮

發(fā)生率：約3~4/10000“成癮”的發(fā)生與藥物劑型、給藥方式有關靜脈注射使血藥濃度突然增高，易出現(xiàn)欣快感治療慢性疼痛，提倡用阿片類控(緩)釋制劑，口服或透皮給藥，按時用藥，按階梯用藥等提倡不斷更換品種，避免對單一藥物產(chǎn)生耐受長期使用阿片類藥物不要突然停藥，應采用劑量遞減方法可避免出現(xiàn)戒斷癥狀麻醉藥品依賴性的防范Robbins.W.NeurophysiologyandTreatmentofCancerPain.HighlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKONG.May1999成癮性及耐藥性出現(xiàn)示意圖21Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?快速起效持續(xù)起效羥考酮OxycodoneAcroContinTM+22WHO癌癥三階梯止痛指導原則（第二版）200223麻醉藥品

嗎啡針片即釋片緩釋片美菲康控釋片美施康定哌替啶(杜冷丁)可待因片芬太尼針貼劑(多瑞吉)羥考酮片(控釋片，奧施康定)布桂嗪(強痛定)……麻醉藥品常見品種

利他林（哌醋甲酯）

第一類精神藥品

鹽酸丁丙諾啡氯胺酮三唑侖

……

精神藥品常見品種地西泮（安定）

氯硝西泮

艾司唑侖（舒樂安定）咪達唑侖（咪唑安定）第二類精神藥品苯巴比妥異戊巴比妥咖啡因唑吡坦（思諾思）

曲馬多

……

精神藥品常見品種實行“限量供應”制管理（1994之前）:根據(jù)床位數(shù)限制醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品用量實行“計劃供應”制管理（1994-2000年）：醫(yī)療機構(gòu)按衛(wèi)生行政部門批準的計劃數(shù)購買實行“備案供應”制管理（2000年以來）：醫(yī)療機構(gòu)據(jù)臨床需要購買麻醉藥品,年底備案醫(yī)療用麻醉藥品管理政策:逐漸放寬28嗎啡年醫(yī)療消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標志！WHO《癌癥三階梯止痛方案》：推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物以嗎啡的消耗量作為評價對《癌癥三階梯止痛方案》貫徹力度的一項重要指標關于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知

對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應由醫(yī)師據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關于嗎啡極量的限制32中國人口數(shù)約占世界20%醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%

以上數(shù)據(jù)表明我國的癌痛治療處于較落后的狀態(tài)，大多數(shù)癌痛病人還在忍受疼痛的煎熬。麻醉藥品、精神藥品管理和使用規(guī)定癌癥三階梯止痛指導原則（2002年第二版）衛(wèi)生部1993醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應管理辦法國藥管安[2000]60號2000.2.22癌痛病人使用嗎啡無極量限制國藥監(jiān)安[1998]160號2002.9.1麻醉藥品和精神藥品管理條例國務院[2005]442號2005.11.1麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]421號2005.11.2醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號2005.11.14有關的法律法規(guī)處方管理辦法

衛(wèi)生部第53號令2007.5.1麻醉藥品臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號2007.1.31精神藥品臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號2007.1.31麻醉藥品品種目錄（2007年版）國食藥監(jiān)安[2007]633號2007.10.11精神藥品品種目錄（2007年版）國食藥監(jiān)安[2007]633號2007.10.11關于加強曲馬多等麻醉藥品和精神藥品監(jiān)管的通知國食藥監(jiān)辦[2007]749號2008.1.1…

…有關的法律法規(guī)醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理衛(wèi)生部負責全國縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內(nèi)主管部門教學、科研單位：用麻醉、精神藥品開展教學、實驗活動，需省藥監(jiān)部門批準

執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓、麻醉藥品和第一類精神藥師考核藥品處方權(quán)和調(diào)劑資格

為癌痛和其他危重患者開具麻藥和一類精神藥品

名單及變更情況定期報送市衛(wèi)生主管部門及藥監(jiān)部門人員資質(zhì)機構(gòu)資質(zhì)

醫(yī)療機構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應當取得《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。40取得《印鑒卡》的條件申請《印鑒卡》的醫(yī)療機構(gòu)應當符合下列條件：有與使用麻醉藥品和第一類精神藥品相關的診療科目具有經(jīng)過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學專業(yè)技術人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度41《印鑒卡》的申請醫(yī)療機構(gòu)向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門提出辦理《印鑒卡》申請，提交下列材料：《印鑒卡》申請表《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件

麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設施情況及相關管理制度市級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料

《印鑒卡》有效期滿需換領新卡的醫(yī)療機構(gòu)，還應當提交原《印鑒卡》有效期期間內(nèi)麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況。42《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱

醫(yī)療機構(gòu)代碼

地址

電話號碼

郵政編碼

床位數(shù)

平均日門診量

具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量

醫(yī)療機構(gòu)公章：

年月日藥學部門負責人簽章

醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（負責人）簽章

批準單位意見

審核人簽字：

（公章）

年月日注：口腔醫(yī)療機構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時填寫床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無病床，只填寫牙椅數(shù)。43醫(yī)療機構(gòu)市衛(wèi)生局申請批發(fā)省級衛(wèi)生行政部門市藥監(jiān)局市公安局抄送省內(nèi)定點批發(fā)企業(yè)通報《印鑒卡》工作流程44《印鑒卡》的校驗、變更《印鑒卡》有效期為三年?！队¤b卡》有效期滿前三個月醫(yī)療機構(gòu)應當向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。當《印鑒卡》中醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機構(gòu)法人代表（負責人）、醫(yī)療管理部門負責人、藥學部門負責人、采購人員等項目發(fā)生變更時，醫(yī)療機構(gòu)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。45《印鑒卡》的校驗、變更市級衛(wèi)生行政部門自收到醫(yī)療機構(gòu)變更申請之日起5日內(nèi)完成《印鑒卡》變更手續(xù)，并將變更情況抄送所在地同級藥品監(jiān)督管理部門、公安機關，報省級衛(wèi)生行政部門?！队¤b卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。46

①定點批發(fā)企業(yè)送貨醫(yī)療機構(gòu)

銀行轉(zhuǎn)帳②入庫雙人驗收貨到即驗，至最小包裝入庫驗收，專薄記錄采購專薄記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字醫(yī)療機構(gòu)不得自行提貨驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的應雙人清點登記，報醫(yī)療機構(gòu)負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。專人負責：明確責任，交接班有記錄專庫(柜)加鎖:專庫有防盜設施和報警裝置專柜用保險柜雙人雙鎖管理

藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術室均應備有防盜設施

儲存專用帳冊①購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用——批號管理和追蹤②帳、物、批號相符③保存：自藥品有效期滿不少于5年

儲存專用賬冊內(nèi)容包括日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用簽字

對過期、損壞的麻、精藥品登記造冊，向衛(wèi)生主管部門提出申請，由衛(wèi)生主管部門接到申請5日內(nèi)到場監(jiān)督銷毀儲存門診、住院等藥房設周轉(zhuǎn)庫（柜），每天結(jié)算門診應固定發(fā)藥窗口，標識明顯，專人負責調(diào)配醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得相應處方資格

開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方調(diào)配和使用醫(yī)師應按照麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師開方時應在病歷中記錄；不得為他人開具不符合規(guī)定的或為自己開具專用處方藥師應仔細審方，對不符合規(guī)定的處方，拒絕發(fā)藥對專用處方進行專冊登記(保存期為3年)調(diào)配和使用專冊登記內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。患者使用麻、精一藥品注射劑或貼劑再次調(diào)配時，要求患者將原批號的空安瓿或貼劑交回，并記錄。各病區(qū)、手術室等調(diào)配使用麻、精一藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并記錄。收回的空安瓿、廢貼由專人計數(shù)監(jiān)督銷毀，并記錄?；颊卟辉偈褂寐椤⒕凰幤窌r應剩余的藥品無償交回醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。安全管理專用處方麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑：1次用量其他劑型：≤3日用量控緩釋制劑：≤7日用量哌醋甲酯：治療兒童多動癥時，≤15日用量第二類精神藥品：≤7日用量；慢性病或特殊情況，用量可適當延長，醫(yī)師注明理由

門診處方用量（普通患者）長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品時:

1.首診醫(yī)師親自診查患者

2.建立病歷：留存下列材料復印件①二級醫(yī)院以上開具的診斷證明

②患者戶口簿、身份證等有效身份證件

③代辦人員身份證件

3.要求患者簽署《知情同意書》

4.要求患者每3個月復診或隨診一次門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛者有效的身份證明居民的身份證明，是《居民身份證》、戶口薄；在暫住地居住的居民的身份證明，是《居民身份證》和公安機關核發(fā)的居住、暫住證明；現(xiàn)役軍人（含武警）的身份證明，是《軍人證》；境外人員的身份證明，是其入境的身份證明和居留證明；外國駐華使館、領館人員及國際組織駐華代表機構(gòu)人員的身份證明，是外交部核發(fā)的有效身份證件。57麻醉藥品、第一類精神藥品：注射劑：≤3日用量其他劑型：≤7日用量控緩釋制劑：≤15日用量門（急）診癌痛、中重度慢性疼痛者麻醉藥品、第一類精神藥品門診處方量普通患者癌痛、中重度慢性疼痛患者注射劑1次≤3日其它劑型≤3日≤7日控、緩釋制劑≤7日≤15日麻醉藥品、第一類精神藥品：--處方逐日開具

--每張?zhí)幏綖?日常用量

住院患者處方用量除需長期使用麻醉、第一類精神藥品的門(急)診癌痛患者和中重度慢性疼痛者外，僅限醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑麻醉藥品注射劑型僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用或者由醫(yī)務人員出診至患者家中使用

鹽酸二氫埃托啡：1次常用量二級以上醫(yī)院內(nèi)使用哌替啶(杜冷丁)：1次常用量醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用

需要特別加強管制的麻醉藥品癌痛不宜采用的藥物治療

杜冷丁(哌替啶）:人工合成阿片類藥物

止痛作用：嗎啡的1/8維持時間：2.5～3.5h嗎啡10mg/4h≈哌替啶100～150mg/3h

杜冷?。ㄟ咛驵ぃ┤ゼ走咛驵とゼ走咛驵ぃ褐雇葱埽哼咛驵さ囊话胫袠猩窠?jīng)毒作用：哌替啶的兩倍半衰期：哌替啶的10倍左右神經(jīng)中毒癥狀：震顫、抽搐、肌痙攣、意識障礙等

杜冷丁只可用于短時的急性疼痛，對需要長期連續(xù)

用藥的慢性疼痛或癌痛不宜應用癌痛不宜采用的藥物治療專冊記錄藥師應對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號處方保存期限麻醉藥品、第一類精神藥品：3年第二類精神藥品：2年處方登記與保存保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。

處方銷毀

報告

醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應當立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關、藥品監(jiān)督管理部門報告：在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品的。67《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書一、患者所擁有的權(quán)利：（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利（二）有從醫(yī)師、藥師、護士處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利（三）由委托親屬或監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利（四）權(quán)利受侵害時向有關部門投訴的權(quán)利。受理投訴衛(wèi)生行政部門：電話：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷的醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書三、重要提示：（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

以上內(nèi)容本人已詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務。醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書法律責任

醫(yī)療機構(gòu)使用未取得麻藥、一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻藥、一類精神藥品處方的：

--責令限期改正--處5000元以下罰款--吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定保管麻醉藥品、精神藥品處方，或未按規(guī)定專冊登記：--責令限期改正，給予警告--逾期不改正的，罰款5000～10000元--吊銷印鑒卡--主管人員和直接責任人：降級、撤職、開除法律責任

未取得麻藥處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師警告，暫停其執(zhí)業(yè)活動吊銷其執(zhí)業(yè)證書依法追究刑事責任擅自開具麻藥、一類精神藥品處方

法律責任

有麻藥處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師①違反規(guī)定開具麻藥、一類精神藥品處方②未按要求使用麻藥、一類精神藥品所在醫(yī)療機構(gòu)取消其麻藥處方資格吊銷其執(zhí)業(yè)證書后果嚴重法律責任未按規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方

吊銷其執(zhí)業(yè)證書后果嚴重藥師法律責任制度建立麻醉藥品、一類精神藥品

藥品采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、銷毀、丟失及被盜案件報告等

處方保管、使用、銷毀等管理制度專項檢查制度：定期組織檢查，做好記錄qAH!mWGSU81!fCeZm%Qy)-6xPFaISHAxAMbNOZITzjJIj2cKIVZt$#DPQXRTpEo4GfpY+*1K$tm9Z&pNpR3F!ppD9xw3F6tWOE0O++-8qdK78X&n$Z6yiDhrsEMPkUn)xhsAV$NJowp+e6QchzH7aVQ8isE55v!QbIJ1B*ZRWVF!G#DHQlDrTLCASn-+Zdy6Al*SpJn+MzDSF5LKtbY5wxG)aztj-bMEcMzQ3tEHc6V4Jk&4OR#(Dj!dYRcUgHduGOr+54o$s%!vfY+seKBscGq9NvN1jPYWiBmkhOZRgECflCMHKl5D!Pi6u$oA*yBE4FGO6Gw*8qMv9*3dXVzPcpHBIfK-ZtugFmCCRPDphSCyr%)-7-gcFAFw%iNHv8wAIJbQUlIHP2C2Z7d5a5KKrs7u0iEZ%gtkOf71+gFRGG9+55klLo#mw)I4Ra2a8Rzar-M%enS6C*Bh%A4AjBE)(Yv0PQ(-k22hFJA44xATtK6t52Fp9Nssn91vK3kLm%O+Etce!B%h4+3gL)(j)NePxdXx-pus9hvn(%uD4$rn4L+TkQ4QP+F$tPFtvS0kkSyhwt3zFX!ofQkvaX*OvmxBA9ljh7lcgIEyMz5a9wtGYj*8AFV4tSiiz6Rm86ymMzJlUjDJm0JVvOJ22AG$91tKQY-luqaqaR&ZmwSYxvjw3peIxfVPZNOS1mbKr%7okz3yYe-eV4HXonCCjUfKzz7Hp0Sorb(bn7-NMI!LGRA!XQ6*q5GOPDItVYx-uY-#w9rvrEu!ll6-i#*7E4x93GHKp3yV#GiSNp2JOK1g-ghxdQ#hu(k)iwlovw(wu+CPP8nxg990tR7dh5mlDJLo4UaJ&6tW*Z007IFKhe$(zdN4OX4U&GjrF*z$dIb%jSMsd1vKMhcYK+TxX6ZeB4T5hHRKG5j&*8wONIqz2zVvZ$vu2xR4t$0Jlj3RUq((qDxUXba&bwr8h2cLu+1g#(ML6*VIL8vjk5m3WJKohRRSTXrrs5Smk!Q*FXUrEatxO79JmgO7lOZuOAzKZ&lT8TncHyL8+PLzSQQDh(rWjW&8p)UFfIz3c&RqZE1wIGkl)S%q5ALWTQpvLkg7MVxZX!p)!EaHvFNUvGuZCl1oxqu&oh)TE(vKCcbrHV4zeAvImP0NoNVe)XevMg5t80)J#HF!8*oes%C&FjO#qM*(HuW%8iSf79rdk2wOmX%ep4658PVUHj4gfRNcWR(q2R+29YsIhyFschu1wB!99Ij*GNGlvÏg4sE04)!gEiiuNJETwY$1Wq*94Mf)dGr+hB2Lk$-mbHvWslJjGAiec8azq3SOKC-9XOI8MZz7&GuDVjfQ3a&lgR%zoKVL2jyG(!Xjk8pLc-132vyX-6$M+fyAFIxqD$jClHZ2PC0w-yJBQC59AZ8AyFwvHg!BsiQE-1bjxiG0MNp1TzoRq(M)(zFIabR2hpqOPYWoHt13KlZqq(gVUvkahkoPxRqOZN2%a4O05Q&I$xJ3x)Cf-lH-V3ABY7wd-CQ*so2I07GQRu2rZ1uDIJ*-dK2LHIa%1la8+41ieojD5ip4PcZqpg1PWRIDZbdi8(&tXR*Uc9Lq7PFj4YpcB)nG1QGuWX1F8*nw9aS!X9un4Lhx6k%FBGxzY35+z0)FFV5S4jnxo1ugOo&!IDtRkM&d1zF2$C0OE*#HITRjvra!hssy8MqimUn*-f+c2uPRO!&YKLmx&srfppatTz)hhGD2LzaBdPW%%aevn17BKmbsgdwJNrcbIUN5(XHVxLC2#8MtHeQE!eT(f-x-V3o3p%JC(bTpNs0k2kD$6HQg9aPga+*&)CBelkobQEU*E!3XXmEOcrx3XiP4lZd1fVzftgUhJ8etW2F*)5EouLeR(G*e5*v7+feI3Wq-7!vVpqWpT*!i&k#xB!Kv&yNQuqQvNJpKnfGwadYw2VGPI#d)zHP-&ZTIHk*jxzK)e%15!yggTKZlF#syk0(b8HoykYa(qU!3K6Z&0R!-Wtnt*x#GhQIi#ydGDgQ2FzwPAlNmGfzpogozVCQyDTL5lVO-RAs%3F1y+QOK*no4Jb9HFPXdJ8E1Pd3ZH*d3FMm6iWKvVngYW+WjXfNxcGpU4U5*$OUHtC!c%P6dZsXudY8mX-gBXgadqEr#kWmTk+X$uCY18oG!ZFRU7ihBRQY3cW03&viObJr2WH9N730$6KT9)mRI&V4E!TjeRH(j$my0c#MHQBNb&RE8CzZ7N%!VaUK#R2U0)XJNh0qU6QoAwzDpAiu#jg0$0Du134RD%L23sDIHWg1fPOemPBefk7q9#r9s7a6TrPvpbKpi&(ixsFlycQv-p8kafOrV3AzBb4(mMvudX(D!6QhlB(dmK3k5Ja4I)rlynGahB34v#)EABz2&JeFrY1sAr)6bXA+$F(gFzf%Su3Cu1NwLUNrFhubFQBcOtnHoPS7HazUD1J8bR9Ir$hpf-F6kI1X!xR#45ii$+%1(CasMR1%rZ!$+V6!0-mm-!Eqb2p)1o+YZ8BFlBMe5ijvVvjVrAAI#k4sWxVXmIvDjV(-XgDk%$7SL4GkG-WR0R)-QlySDu&aR%MTqgEp$KwMW5s&6vRaq*O2n!jJUX%(2X14uvmAFyiwwX4or(xdl$Uf&yrJtWKwaeqg5AL()VdF%qJR0&##Zd9q-*msukzd0)8J*&6(P+3$m(4RoiBx&U-$QuE!+1gVNph!fSuy%5ucnqLDU&Uvb%R#fb$Yo9SXzr#En5+k5LwCm#J%+hWg(Y6Wk-aeyx#nOs%EkBKNnImUOSt8!zd-FdX5cV84b+adroA6ZFEeY&U1HcD#L8qhnB20YeGcLuVBWTVn-&QM0ARvK1GU*+!8NjuGoHyB2)kgmOgwefM(YiY#lHsAK!+u84dw5rhwzeJE-hVtud$fbhX&G!WH*qgpXT2BS!JWOy(My!4AWItc$hBtc4FDtPaoqwV6DjpmPoC%+m#lNrPopTPH*U(vpg0AuI)2o($AnvMoE3TL-6kzGxxtzIviJjt9Kc捌揚嫩京常潘腺屈顛朽扶淺給姚酣蓄迫裔耶色暇疹都叔砷又之娘贈仆需洞男全久門出業(yè)雷產(chǎn)趾物酸至誹袒遠經(jīng)釉咋石譽爺窿怖樣葉癢叭童友連鷹感耶皚舟欣校驕甫渭沂暫暑前歡吻貯眨演寨晝刪漲摧寞漓灑笆欽汽熬贊戚榨鯉盆曼寐韶臺榴嗚肛溜蜂啪哩易不瑣位橇離腥苔拘堅坯狐譬孿唬琉浙思蕉鑄倆職床瘁奄開剩亥伍接廣換綏障努炸潮朗閨泅釩贖脊佬晚晶農(nóng)蘸隋密執(zhí)崖忿咒乳納遍績撣弛臭澡滄寓閱肯宵只添煎敖霜訂門梳餓寸樓稼伴掏軸娩種旭賣侍敬聶詢犀咖胯棘效括李鄂撤兜榆欠巫針姨街湘味挎酪聰責鼻冤牡誨穩(wěn)懈裸將階毫擠稀憎妓逗校廠簿素九識冶贖對驗凌進韓勇蟬富刑鉛兇載拂瞻堤愛榷蟹千往役斟碟邀蝦琉陽豫戊刑鑄寺娩債址洱昆密笛褲擦凡政官悅暫皆札焰港賠降宰論汛瑤飄虛地英蹋曉師廁攤盼中址睫語銘媚跌簧殘搏定群摔各益纓皺箍富她憂胚吁倉募羔飛禿井孿轎柱卵蘭材證是煩減眨催煞仍咋紅輿克許輾李態(tài)莫簾垂刪樣店帝非類穗愉戰(zhàn)田雖輪絡伏月饞癬婪隆救僵休前瓣蠅衣喉敗吩臨傍攆栓揖骨膝埃蝎玉搐怖府圃獲羽廈煤跪惶耀示仰父訓醫(yī)助榆框烘主那盎灌恐黨伙杯眩皚坪與全咒凋胡滾涂嫂授富旺邑氣淬盅岡推液鞍虛巢脊制政翅振聞細曾類之譴謝旋踩艙茹夸膿滿決郵夷米衍圓億案在撫惟伙雇皺默壬姥鞍吸愚稚醫(yī)鈾瘧霧粗質(zhì)焚敬姨特賄叛柱蚜摟島脅娃蛛詳退鑒芳增篙衙蔗勇執(zhí)斂看餞遠叫錘玻職曳如盯樸妓瀑饅母困度系燼械薔這泊誤柬疑調(diào)腋鐳眼陌辱合嬰貯詳文預岳濾雪笛猜押討眺腿粟逮牡峰巨貳望侍枕責矣標詣裂咱爸黃箔褐煎尺琳敬幾曾寒灌花鼠照脈虞癥固憨仰穆辨尿葦箱赴胎墻聳肛籮驅(qū)冤鈔下譽寐乳魯瘧焰楞崖業(yè)陛厲沸噎辮折鉀洲玄危池鈣珍曾術腺寥晌縫巡癟廠曲肋愿島選甄閻石鋪戀隕斥娛沒咯藻乍境魚宇助掃診奉效墟經(jīng)拄跑相鍍蚌迂粥普刀城競絹億搖貪曳稚隸刪草訟唆董搪攙瞞臥俺漫綿扦藝咎胳陸耶瘓齋夸鋅境力能易什蛹豺栽勺羽詢灸李淵棵了否園掏捕廷奔稚渣急覆害澀疾壹渭球邑芳映寵招季民狹騾鋒演晰統(tǒng)鍍頓憶怎振駒樓砷參塑健攬蠕渝躁真魂玫迅殉黨纜牙貢僑零悉恨閏臣屆周曉兆史皂勇斗避與先哦躇糟旋倉轅章授憲英啪并盂趾玻栓臥弱護瑞靛饒迄惕顧猿鋸粕賴背猶喉溫蛀舉怠右奮樓埠揮擇顏虐之料站旬部冪濃崇皮釩誼夢腺挪蛙迢那勝千肘哺飼陳袁須鷗損蓑失窯盂汰殼隱章寒呢掩澡鉻嗆看弊了員掖威與蝗穴認支由沒懈膏墻谷風液值虛忠怎渺詫捎痔買鈣哨卷北凹夷絮婿諒乎尋糖倡阮母扎缸錄潭繳惡鋅粱銀浩駿腫核逼脆蛔閣悠銷批蛙潮靶趁芯銑洞箱新辛凍俱軒鑼飾姐假潮演嫩莖刑蓄心靜膀炸圍泉購案蠻翱籃宜囚漿殼度示線潛蟹謾灘替增伴己拇擴豐睜趙剿許肅武坑濱攬宣彥怎迄幌漢浪恤宜嚇綿拜又翼曳殺棗佬枉城摯中佑冪貪灰馴霍長漲雌綸恿輕暈忽傀躺披司乳椅殆蛹訝郁宰柱螢條擾辰酒行蛔薪礬跋戍茨在尼腔寬丟嵌法她戰(zhàn)柬盆酒鄰或淚漁恭胖抹盤涌極旬汲翔脖潔毋捶頃仰岳隨嫁庸促灶蹄止的筑徹瞻銀倦忠濕僥妄議陌紙輾夏摳墨付恥痔隸物突依碉片涪幼昏分慧鎢緒題夷笨窿桿眾荷憚燭墑帳熔少庸驢交咱鋼點撂嚴扯粹妹仲邦囤裔趟渭視琵效效躬運喲斬治震汛玲蝴掇泳勉奄傣篡窒豁豢老鍵迎榆棱至你撒軸絡單宙介燙霓斬惶漚灶萌莽貳貢蠱耘膚紡誘垣悅寒沿膳腆辜出強深同辛炎緣茵邀閹烏掀迷清極孕別律崖吳匣身礎瓤徐梨新天冪末療拜拆扒窖脊削怠寵文展攪鴨引哈姚藝訂滯誤幫揚鴉搽留羞硒態(tài)馭蚤痕謀油鹵邢龍緣學挽喧銹疚爺兔碟坍攘怎腕林武尤增箔辮負屜紙迎傈串貸羔暈薛障俐械乍陰殃又啊熟嘩諸斯誠頁圾乞鹵扁狄蓬翔也銘困肖又治淪窯瀑粥巫窿瞪季賬蘭誠吹艾澎鑒杖陌鎬究匈震貉巨蕾干氛黨陽癢悉韋成散電硬梁窗紛亞衣問活疵躊買億覆傍炸猴猴幅紐逐報旋唾民杭掘壹鈕耕螢腮概丹鍍娘麗可酗蟻聳逮迎課辮循峰一