提高DIEP乳房重建手術(shù)效率之關(guān)鍵步驟的探討

提高DIEP乳房重建手術(shù)效率

之關(guān)鍵步驟的探討徐曄王淑琴林樾莫然譚謙*病例特點(diǎn)患者女，43歲。主訴：因“右乳癌術(shù)后乳房缺如影響外觀3年余”入院。既往史：3年前因“乳腺癌”于我院行“右乳切除＋右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”；病理診斷為“乳腺中級(jí)別導(dǎo)管原位癌”，術(shù)后恢復(fù)可，行規(guī)律化療。?？撇轶w：右測(cè)乳房缺如，乳腺癌術(shù)后觀，可見(jiàn)右胸壁一內(nèi)下象限至外上象限的瘢痕，長(zhǎng)度約10cm；左側(cè)乳房形態(tài)正常，皮膚未見(jiàn)其他明顯異常。腹部脂肪豐富，略堆積。入院診斷：右乳癌術(shù)后乳房缺如手術(shù)術(shù)式如何選擇？術(shù)前手術(shù)：DIEP乳房重建術(shù)腹壁整形中年婦女，腹壁脂肪堆積可預(yù)期的理想再造乳房大體積軟組織材料，再造的乳房外形逼真、自然、豐滿不攜帶肌肉組織，術(shù)后皮瓣不會(huì)發(fā)生萎縮，體積形態(tài)穩(wěn)定皮瓣的大小和形狀可調(diào)整范圍大，二期修整空間大

劣勢(shì)：需解剖穿支血管，且腹壁下動(dòng)脈穿支解剖變異較多，易損傷穿支，導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)切口乳癌術(shù)后瘢痕供區(qū)范圍（腹壁成形術(shù)）重建術(shù)后理想形態(tài)乳房輪廓乳房下皺襞/寬度/體積/凸度乳頭位置供區(qū)/受區(qū)血管腹壁下動(dòng)脈

（InferiorEpigastricArtery）在近腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)處發(fā)自髂外動(dòng)脈，在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外組織內(nèi)斜向上內(nèi)，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，至臍平面附近與發(fā)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的腹壁上動(dòng)脈吻合，并與肋間動(dòng)脈的終末支在腹直肌外側(cè)緣吻合。術(shù)中腹壁下動(dòng)靜脈游離手術(shù)：DIEP乳房重建術(shù)術(shù)后用藥:抗生素9D解禁12D（山莨菪堿10mg肌注Qd）引流管引流:胸壁右側(cè)6D腹壁左側(cè)6D腹壁右側(cè)4D并發(fā)癥皮瓣壞死（-）脂肪液化（-）腹壁疝/腹壁膨出（-）出院前18D18D34D16H術(shù)后感悟外科醫(yī)生之精神知難而上勇于挑戰(zhàn)不拋棄不放棄情緒管理技術(shù)領(lǐng)悟慢就是穩(wěn)，穩(wěn)就是快DIEP為何令外科醫(yī)生生畏？顯微外科技術(shù)（整形外科技術(shù)皇冠之明珠）受區(qū)復(fù)雜的解剖基礎(chǔ)條件超強(qiáng)的體力和忍耐力團(tuán)隊(duì)如何提高DIEP乳房重建的手術(shù)效率？主刀擔(dān)心什么？供區(qū)血管變異受區(qū)解剖復(fù)雜&變異

血管吻合不順利皮瓣壞死供區(qū)血管變異不確定性粗細(xì)／走行／層次

非常精準(zhǔn)判斷多普勒超聲超聲多普勒在DIEP乳房重建中的應(yīng)用局限性優(yōu)勢(shì)常用于血管探查及定位固定位置的血管定位準(zhǔn)確度高花費(fèi)少

劣勢(shì)患者腹部的軟組織量多、皮下脂肪厚，在移動(dòng)Duplex探頭尋找血管的過(guò)程中難免會(huì)導(dǎo)致組織變形，定位偏差。術(shù)前設(shè)計(jì)因管徑無(wú)法估算，無(wú)法選擇最佳血管。CTA策略–術(shù)前CTA評(píng)估供區(qū)血管薄層CT三維定位層厚層號(hào)CT/MR策略–單支單蒂的穿支選擇什么樣的穿支血管可以完成單支單蒂DIEP的需求？肉眼可見(jiàn)搏動(dòng)可觸及搏動(dòng)夾閉試驗(yàn)（夾閉其余穿支血管，監(jiān)測(cè)最遠(yuǎn)端皮緣血運(yùn)）選定后果斷鈦夾夾閉其余血管，進(jìn)入穿支血管解剖步驟。受區(qū)解剖復(fù)雜&變異乳癌手術(shù)破壞受區(qū)解剖結(jié)構(gòu)乳癌術(shù)后放療？重新評(píng)估（CTA/對(duì)側(cè)）受區(qū)血管選擇第2/3肋間？第3/4肋間？是否需要咬除肋骨？長(zhǎng)度是否足夠？顯微技術(shù)信心血管吻合吻合器／手工吻合？管徑匹配–靜脈推薦，動(dòng)脈建議手工吻合管徑不匹配-手工吻合

動(dòng)靜脈危象

灌大于流

灌注不足顯微鏡／頭戴式放大鏡

共軸–

平行操作自由軸–多角度操作小結(jié)扎實(shí)的解剖功底+精湛的顯微外科技術(shù)（應(yīng)手的器械）+外科醫(yī)生的品質(zhì)=完美的DIEP謝謝！

歡迎老師和學(xué)弟學(xué)妹們熱烈討論2019寄語(yǔ)過(guò)去的2018年，燒整科拿到了“乳房整形全滿貫”！隆乳