醫(yī)療告知制度

醫(yī)療告知制度根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故解決條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，為充足尊重病人的知情權(quán)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。一、告知制度（一）告知人由本院有關(guān)職能部門和科主任、經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員擔(dān)當(dāng)。告知人在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)注意采用合適的方式，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護(hù)患者的隱私。（二）告知對(duì)象為在本院門診就診和住院的病人及其相關(guān)人員（監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人），當(dāng)患者具有完全民事行為能力時(shí)，必須告知本人方為有效，其親屬次之；對(duì)不具有完全民事行為能力患者實(shí)行醫(yī)療行為履行告知義務(wù)時(shí)，其知情批準(zhǔn)權(quán)由其法定（或授權(quán)委托）代理人代為行使，患者必須簽署授權(quán)委托書(shū)；患者本人因各種因素?zé)o法授權(quán)別人行使其知情批準(zhǔn)權(quán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)告訴患者的監(jiān)護(hù)人或近親屬，并將患者無(wú)法對(duì)的表達(dá)自己意愿的有關(guān)情況做好書(shū)面記錄。（三）住院病人所有的知情批準(zhǔn)書(shū)保存在病例中；門診病人的知情批準(zhǔn)內(nèi)容可直接記錄在門診病歷中，并在病歷相關(guān)記錄處留有患方簽字。在實(shí)行有關(guān)操作前，操作人員必須核驗(yàn)知情批準(zhǔn)書(shū)。假如未得到告知對(duì)象的批準(zhǔn)并在相應(yīng)病程記錄或知情批準(zhǔn)書(shū)上簽字，則不得實(shí)行相關(guān)醫(yī)療措施（在緊急情況下為搶救垂?；颊呱捎镁o急醫(yī)學(xué)措施除外）。（四）假如患方拒絕在病情危（重）、尸檢等特殊情況的告知書(shū)上署名時(shí)，應(yīng)有第三方（上級(jí)衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關(guān)人員在場(chǎng)或三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同向告知對(duì)象告知，將時(shí)間、地點(diǎn)、告知對(duì)象等情況作書(shū)面記錄，并由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合署名。二、告知重要內(nèi)容告知內(nèi)容重要為患者病情、檢查項(xiàng)目和治療措施的目的、方法、環(huán)節(jié)、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)情況，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知也許產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施，也許的預(yù)后，若不采用此措施也許對(duì)診療結(jié)果的影響等，重要涉及：實(shí)行各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品；實(shí)行麻醉；開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；實(shí)行臨床實(shí)驗(yàn)性治療；實(shí)行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；對(duì)患者實(shí)行化療、放療、抗癆治療等；使用品有毒性或成癮性的藥物；也許引起強(qiáng)烈過(guò)敏反映的藥物及其敏感實(shí)驗(yàn)；一般情況下沒(méi)有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有也許引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作；技術(shù)自身沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者導(dǎo)致較大經(jīng)濟(jì)承擔(dān)；在急診或病情危重，處在搶救狀態(tài)情況下，患者或其親屬規(guī)定終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的。三、醫(yī)療常規(guī)告知門診病人的診斷、診療計(jì)劃等相關(guān)醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知，必要時(shí)可直接記錄在門診病例中，并在病歷相關(guān)記錄處留有患方簽字。新入院病人的初步診斷、診療計(jì)劃、病情限度及也許預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療情況，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)以書(shū)面（《病情告知書(shū)》，下同）形式告知并簽字。有新的陽(yáng)性體征、檢查、檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需重大修改診療計(jì)劃，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)書(shū)面告知并簽字。病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計(jì)劃、預(yù)后等由主診醫(yī)師或主治醫(yī)師在30分鐘內(nèi)書(shū)面告知并簽字，病危者必須立即發(fā)出病危告知書(shū)。危重病人因檢查、治療需要搬動(dòng)時(shí)，須在搬動(dòng)前告知搬動(dòng)也許產(chǎn)生的病情變化等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并由告知對(duì)象在病歷相關(guān)記錄處簽字。轉(zhuǎn)院途中也許出現(xiàn)的情況或必要的措施需告知與簽字。四、有創(chuàng)診治措施告知（一）有創(chuàng)診治措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療和手術(shù)等醫(yī)療措施，涉及各種手術(shù)、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。（二）告知內(nèi)容涉及：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時(shí)也許出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。（三）住院期間，病人為同一目的需反復(fù)進(jìn)行肝穿，胸穿等檢查時(shí)，須在每一次檢查前告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（四）操作過(guò)程中出現(xiàn)需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須將相關(guān)新情況告知被告知對(duì)象，并取得其批準(zhǔn)和簽字后才干繼續(xù)相應(yīng)操作。（五）當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采用新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時(shí)，在告知的同時(shí)不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。五、無(wú)創(chuàng)診治措施告知(一)無(wú)創(chuàng)診治措施是指對(duì)人體組織器官無(wú)直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，涉及藥物治療及各種物理治療等。（二）使用有明顯毒副作用、過(guò)敏反映、也許導(dǎo)致組織器官損傷的藥物時(shí)必須事先告知。1．也許出現(xiàn)的毒副作用、過(guò)敏反映、對(duì)組織器官的損傷，并在門診病例或住院病程記錄中作記載。2．于藥典規(guī)定要做皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)的藥物，應(yīng)當(dāng)具體詢問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史，并在病歷中做記錄。3．藥房在給門診或出院患者配藥時(shí)，所配發(fā)藥物必須附藥物服用說(shuō)明。4．化療每一療程告知一次。5．也許引起不良后果的其他情況。（三）放射治療，須在治療前告知。（四）輸血等血制品治療，須在使用前告知。（五）相關(guān)護(hù)理內(nèi)容和規(guī)定由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后兩小時(shí)內(nèi)告知。六、特殊情況的告知（一）對(duì)急診、危重患者正在實(shí)行搶救性治療措施：1．患者親屬規(guī)定接患者出院的。經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見(jiàn)立即報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后也許出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充足交代清楚，明確告知由此導(dǎo)致的不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。將醫(yī)師意見(jiàn)、親屬意見(jiàn)用專用病案紙具體記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬署名，存入病歷檔案，方可批準(zhǔn)親屬的規(guī)定。2．患者親屬不批準(zhǔn)醫(yī)院擬對(duì)患者實(shí)行搶救性治療措施時(shí)（如：急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機(jī)、血液透析、輸血、用藥等）。由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療也許出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須具體記錄，由經(jīng)治醫(yī)師和患者親屬署名，存入病歷檔案，方可批準(zhǔn)患者親屬的規(guī)定。3．因冰凍切片診斷的局限性，對(duì)擬行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)辦理接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情批準(zhǔn)手續(xù)。特殊情況下，由患者所在科室告知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接受手術(shù)中冰凍切片快速檢查知情批準(zhǔn)手續(xù)；對(duì)臨時(shí)決定實(shí)行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補(bǔ)辦接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情批準(zhǔn)手續(xù)。（二）患者規(guī)定自主決定或變更診療內(nèi)容對(duì)于涉及患者生活方式或觀念方面的問(wèn)題應(yīng)尊重患者的意愿。如由于宗教信仰拒絕輸血；患了不宜懷孕疾病的患者堅(jiān)持要懷孕；乳腺癌患者在得知病情后，為了保持完好體型決定部分腫物切除等。醫(yī)師應(yīng)充足告知，具體記入病歷中，并由患者簽字認(rèn)可。在患者知情批準(zhǔn)的情況下，純粹技術(shù)性的決定應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)為主。對(duì)急診、危重的患者擬實(shí)行搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)行麻醉時(shí)，在患者本人無(wú)法履行知情批準(zhǔn)手續(xù)又與其親屬無(wú)法取得聯(lián)系，或其親屬短時(shí)間內(nèi)不能前來(lái)履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫(xiě)相關(guān)知情批準(zhǔn)書(shū)，經(jīng)科室主任或上級(jí)醫(yī)師簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)行。使用自費(fèi)（或高值）的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知并簽字。新技術(shù)、新療法、新藥臨床實(shí)驗(yàn)等，須在使用前告知并簽字。發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知家屬監(jiān)護(hù)責(zé)任等情況。醫(yī)患溝通制度隨著衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，患者維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾述，同情患者。醫(yī)患溝通的時(shí)間院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重限度、綜合客觀檢核對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查機(jī)有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急、危重癥患者及時(shí)溝通等。出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在住院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否認(rèn)期隨診等內(nèi)容。醫(yī)患溝通的內(nèi)容診療方案的溝通：（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、擬定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、重要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療也許引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重限度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療也許引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反映、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。床旁溝通：初次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步偵查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在初次病程記錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜限度以及雨后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普通疾病的患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通。對(duì)于治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長(zhǎng)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的批準(zhǔn)，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽訂醫(yī)療協(xié)議書(shū)。集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、防止及診治過(guò)程中也許出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。出院訪視溝通：對(duì)已經(jīng)出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采用電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。醫(yī)患溝通的方法溝通的方法防止為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)也許出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將也許出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不愿定期，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一結(jié)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對(duì)照講解溝通：運(yùn)用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增長(zhǎng)患者或家屬感官結(jié)識(shí)。溝通技巧一個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡也許做出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者的醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育限度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝