盲插鼻空腸技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用

盲插鼻空腸管技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用案例分享：基本信息：患者張某，男性，75歲，2018.07.17以“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收入院。主訴：反復(fù)上腹痛發(fā)作2月余現(xiàn)病史：高血壓病史36年，自服倍他樂克；冠心病病史36年，未服藥物；糖尿病病史23年，自服二甲雙胍緩釋片，應(yīng)用優(yōu)泌樂，血糖控制欠佳。既往病史：1966年開腹膽囊切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，2013年因肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝左葉部分切除術(shù)。輔助檢查：腹部CT：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊缺如，肝左葉缺如。

入院診斷：1.肝內(nèi)膽管結(jié)石2.高血壓3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.2型糖尿病。

治療過程：07.25在全麻下行腹腔鏡下探查、腸粘連松解、中轉(zhuǎn)開腹、肝內(nèi)膽管切開取石、膽道鏡探查、T管引流術(shù)。手術(shù)過程困難。于07.26突發(fā)急性心肌梗死。案例分享：

07.26轉(zhuǎn)心內(nèi)監(jiān)護室治療，病情穩(wěn)定后07.31轉(zhuǎn)回我科。08.02B超示：雙側(cè)胸腔積液，腹腔內(nèi)肝下方積液。給予腹腔沖洗。患者已排氣，夾閉胃管進食后無不適，給予拔胃管。08.05腹腔引流管引流液沿管壁滲出伴有惡臭味。08.06行竇道造影檢查：十二指腸瘺，查B超右側(cè)腎臟積液，囑患者禁飲食。給與盲插鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。案例分享：

08.29手術(shù)切口愈合尚可，引流量減少，血結(jié)果較前平穩(wěn)，口服亞甲藍，引流管周圍未見藍染液體流出，考慮十二指腸漏口較前好轉(zhuǎn)，鼓勵患者進食，由營養(yǎng)科配送營養(yǎng)粉口服。

09.01患者家屬要求營養(yǎng)科暫停送營養(yǎng)粉，患者經(jīng)口飲食量少，尿量明顯減少，行腸外營養(yǎng)補充液體及能量。

09.01夜間患者一般情況差，神志模糊，張口呼吸，失語，考慮心肌梗死延展。

09.0223點患者肛門部位大量鮮紅血液，出血量約100ml，給與輸血止血治療，考慮急性下消化道出血，患者心梗病史需抗凝，消化道出血需促凝，治療相互矛盾。案例分享：

09.0322點便血，半小時出血量大于500ml，給與輸血，去血管介入科行內(nèi)臟動脈造影檢查。

09.05患者血便伴有血凝塊，急診行腸鏡檢查，內(nèi)鏡診斷：直腸潰瘍伴活動性出血，內(nèi)鏡下止血治療。多次請重癥醫(yī)學(xué)科會診，家屬拒絕轉(zhuǎn)科。

09.0808點心率最快176次/分，血壓成進行性下降，最低血壓63/34mmHg，控制心率，升壓治療，多次便血，量約200ml。

09.0813點30突發(fā)室顫，患者昏迷呼之不應(yīng)，反復(fù)使用胸外按壓開放氣道藥物等搶救，于14點10分宣布臨床死亡。疑難護理問題分析

疼痛與手術(shù)或冠心病有關(guān)評估性質(zhì)、部位、持續(xù)時間。感染手術(shù)切口、長期臥床營養(yǎng)失調(diào)123體液不足4567清理呼吸道無效皮膚完整性受損危險體溫升高疑難護理問題分析（重點）

患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥十二指腸瘺，急需腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊邽槔夏昊颊撸A(chǔ)病多，術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死，猝死率大。常規(guī)方法下置鼻空腸管不適用，風(fēng)險極高。營養(yǎng)支持的意義

營養(yǎng)支持的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢

護理目標(biāo)

與潘主任以及主管醫(yī)生溝通后，腸內(nèi)營養(yǎng)是目前治療的必要措施。反復(fù)評估該患者盲插鼻空腸管的風(fēng)險，根據(jù)患者的疑難問題展開討論分析，護士長外出學(xué)習(xí)腸內(nèi)營養(yǎng)及盲插鼻空腸管的技術(shù)，并開展全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。反復(fù)學(xué)習(xí)盲插鼻空腸管的技巧。護理目標(biāo)：盡快通過盲插技術(shù)置入鼻腸管，盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善目前營養(yǎng)狀況。護理措施

08.06肝膽外科首例盲插鼻空腸管。X定位，確認(rèn)置管成功，導(dǎo)管末端在空腸。制定肝膽外科盲插鼻空腸管的操作流程。123護理評價

該患者在使用鼻腸管期間，無并發(fā)癥，效果佳。盲插法可在床旁進行，是在不依賴其它任何輔助設(shè)備的情況下徒手植入鼻腸管。此法省事、費用低、操作方便、損傷小，屬無創(chuàng)操作，較其它置管手段更適用于疑難重癥患者。優(yōu)勢此項目的進展

在護士長的帶領(lǐng)下，盲插技術(shù)近一年內(nèi)在我科已成功開展了6例，它不僅提升了我科對疑難危重患者的?？谱o理水平，還提高了我科對危重患者的救治能力，對加強患者的營養(yǎng)護理具