住院病歷書寫基本規(guī)范

住院病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)定住院病歷內(nèi)容涉及入院記錄、病程記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、病危（重）告知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。入院記錄內(nèi)容及規(guī)定入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。(一)患者一般情況涉及姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。1、患者姓名、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。2、年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。3、入院情況分為一般、急診、危重。4、入院時間與病史采集時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。(三)主訴是指促使患者就診的重要癥狀或體征及連續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。（四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的具體情況，應(yīng)準(zhǔn)時間順序書寫。內(nèi)容涉及發(fā)病情況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、隨著癥狀、發(fā)病后診療通過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、也許的因素或誘因。2、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述重要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、限度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、隨著癥狀：記錄隨著癥狀，描述隨著癥狀與重要癥狀之間的互相關(guān)系。4、發(fā)病以來診治通過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體通過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。6、其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容涉及既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：涉及父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡因素及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。(七)體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨(dú)一行書寫。2、具體記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)規(guī)定，具體檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準(zhǔn)確。3、心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表達(dá)。(八)需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔?guī)定記錄?？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的重要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)主次分明診斷不明確時在也許性較大的病名后加“？”；查不清病因又難以擬定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某因素待查”，并在其下注明也許的病名。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項(xiàng)診斷時應(yīng)按順序編碼。(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)署名，署名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。規(guī)定及內(nèi)容基本同入院記錄。(一)主訴指促使患者就診的重要癥狀或體征及連續(xù)時間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個。(二)現(xiàn)病史中規(guī)定一方面對本次住院前歷次有關(guān)住院診療通過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。(三)既往史書寫同初次入院記錄。(四)半年內(nèi)再次入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史假如沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按初次入院解決。表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與內(nèi)容書寫，不得簡化。患者入院局限性24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等?；颊呷朐壕窒扌?4小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過（搶救通過）、死亡因素、死亡診斷，醫(yī)師署名等。初次病程記錄初次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫初次病程記錄。初次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完畢。記錄內(nèi)容重要涉及病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書寫。不允許拷貝入院記錄作為初次病程記錄。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“初次病程記錄”。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特性，涉及陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時對下一步診治措施進(jìn)行討論。(三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思緒。不得使用“進(jìn)一步完善檢查”、“擇期手術(shù)”、“詳見醫(yī)囑”等一類套話。記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師署名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）署名時，可另起一行右頂格署名。原則上不能空行。平常病程記錄平常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、署名。病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，天天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日上午出院）也應(yīng)書寫病程記錄。平常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化，擬定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反映情況，擬作檢查（檢查）的因素和結(jié)果分析，臨床觀測指標(biāo)的變化，臨床病情變化與解決方法等。告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、重要人員及簽字情況。術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。合理用藥，特別是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師批準(zhǔn)出院記錄。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師署名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）署名時，可另起一行右頂格署名，原則上不能空行。上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完畢，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)初次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完畢。記錄內(nèi)容涉及查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“平常病程記錄”。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、認(rèn)真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師批準(zhǔn)目前診治方案”等套話。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并署名。交（接）班記錄交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢。交班記錄內(nèi)容涉及入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師署名等。接班記錄內(nèi)容涉及入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容，最后由交（接）班醫(yī)師署名并注明職稱。轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并批準(zhǔn)接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容涉及入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療通過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師批準(zhǔn)轉(zhuǎn)科意見，批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項(xiàng)，醫(yī)師署名等。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容涉及入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。階段小結(jié)階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容涉及入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結(jié)”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。搶救記錄搶救記錄指患者病情危重，采用搶救措施的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄內(nèi)容涉及病情變化情況，搶救時間及措施，參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應(yīng)具體到分鐘。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。內(nèi)容涉及操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作環(huán)節(jié)、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反映，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明，操作醫(yī)師署名。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完畢后即刻書寫。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容涉及簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。術(shù)后初次病程記錄術(shù)后初次病程記錄指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢的病程記錄。內(nèi)容涉及手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后解決措施、輸血情況及有無不良反映、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀測事項(xiàng)等。重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。手術(shù)切除組織時，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術(shù)后初次病程記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。內(nèi)容涉及診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進(jìn)一步完畢的檢查等。書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參與人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(一)所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(二)一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)言。(三)一方面由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，具體記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者署名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、署名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)天或次日完畢。會診記錄會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完畢；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完畢會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完畢。申請會診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請會診醫(yī)師職稱與署名。會診記錄內(nèi)容涉及會診意見，會診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與署名。申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診當(dāng)天書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。討論內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防范措施等。書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參與人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。（一）所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。（二）參與手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)言。（三）一方面由經(jīng)治醫(yī)生報告病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，具體記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者署名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、署名。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)天或次日完畢。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)行前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄，應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。麻醉記錄麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫的麻醉通過及解決措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。書寫麻醉記錄單時應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反映，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及署名。（三）麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一致。（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采用的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時醫(yī)囑單中。手術(shù)記錄手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及解決等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完畢；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后署名。記錄內(nèi)容涉及患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及解決等。術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反映等；手術(shù)切除組織時，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況。使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄名稱、型號、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)核對血型和用血量。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對，分別于麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前確認(rèn)并署名。麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)行后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。記錄內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)具體記錄，麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。出院記錄出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完畢。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療通過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。出、入院診斷有差異時，應(yīng)在診療通過中說明診斷變更的因素。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救通過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療通過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救通過）、死亡因素、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。書寫時規(guī)定第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄。討論內(nèi)容涉及疾病的診斷、治療、死亡因素和死亡診斷等。書寫時規(guī)定記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參與人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。(一)所有參與討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。(二)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與討論和發(fā)言。(三)一方面由經(jīng)治醫(yī)生報告病歷（記錄中可省略），然后由參與討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，具體記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者署名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、署名。(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)天或次日完畢。手術(shù)批準(zhǔn)書手術(shù)批準(zhǔn)書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄內(nèi)容涉及術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。應(yīng)另頁書寫。麻醉批準(zhǔn)書麻醉批準(zhǔn)書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名，麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。輸血治療知情批準(zhǔn)書輸血治療知情批準(zhǔn)書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)輸血的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險及也許產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并署名，醫(yī)師署名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療批準(zhǔn)書特殊檢查、特殊治療批準(zhǔn)書指在實(shí)行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否批準(zhǔn)檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者署名，醫(yī)師署名等。病危（重）告知書病危（重）告知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方署名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。記錄內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方署名，醫(yī)師署名并填寫日期。告知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。告知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄?；颊叻ǘù砣恕⒈晃腥?、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員署名證明。醫(yī)囑書寫的基本規(guī)定醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)囑；進(jìn)修醫(yī)師由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其別人員不得下達(dá)醫(yī)囑。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（一）多項(xiàng)同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師署名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并署名。長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目涉及患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、核對時間、核對護(hù)士署名、停止日期與時間、醫(yī)師署名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士署名。醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理規(guī)定，如陪護(hù)等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保存尿管等；(九)治療用藥，規(guī)定先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并署名。重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(二)一方面應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表達(dá)以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師署名。(四)重整醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)天新開的長期醫(yī)囑。(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、其它護(hù)理規(guī)定、病?；虿≈?、生命監(jiān)測項(xiàng)目按本節(jié)第155條的規(guī)定書寫，應(yīng)寫明原開具時間。重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表達(dá)以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第