不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)課件

不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)麗水市中醫(yī)醫(yī)院梁霄龍不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)AMI分類（1）傳統(tǒng)的分類方法：

急性Q波性及非Q波性心肌梗死

Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T呈動態(tài)演變，但不出現(xiàn)異常Q波.

不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)AMI分類（2）現(xiàn)行分類：

急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死

突出了早期干預(yù)的重要性，根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應(yīng)合理的治療方案。臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時，還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料（臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等）進(jìn)行鑒別診斷。不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)AMI的診斷(指南）血清生化標(biāo)志物↑（CKMB、TnT、TnI）同時存在至少下列一項心肌缺血證據(jù)：臨床表現(xiàn)：缺血癥狀，如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛ECG表現(xiàn)：病理Q波、持續(xù)ST↑or↓、T波 動態(tài)演變、新發(fā)的左束支阻滯影像學(xué)：超聲，核素心肌顯像不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)AMI診斷（實際臨床工作）臨床癥狀心電圖酶學(xué)-----------滯后不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)

冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致基本ECG表現(xiàn)：

心肌缺血：T波高尖、然后深倒心肌損傷：ST段抬高心肌壞死：異常Q波或/和R波振幅變化

不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)ECG：ST持續(xù)嚴(yán)重壓低（＞30’）

T波動態(tài)演變，T波倒置，逐漸加深，再變淺

病理生理：冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開放

不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)非ST段抬高型AMI的診斷持續(xù)胸悶胸痛＞30’或反復(fù)胸悶胸痛，或心衰等表現(xiàn)血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnIECG：ST--Ｔ動態(tài)演變或單純T波演變不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室梗死

右室梗死常與下壁心肌梗死同時存在，單純右心室游離壁心肌梗死較少見V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

0.05mV,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義，但持續(xù)時間短，數(shù)小時至1日恢復(fù)，在心肌梗死較長時間后V3R-5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度大于II導(dǎo)聯(lián)，有參考意義不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室梗死不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1ST抬高高于V2，之后無相應(yīng)Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死，V3RST抬高高于V4R不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右心室解剖RV是一個由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室的血供不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室的血供不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室的血供右冠狀動脈是RV心肌供血的主要來源。圓錐支動脈供血于RV流出道銳緣支動脈供血于RV外側(cè)壁后降支動脈供血于RV后壁和室間隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右室的血供左冠狀動脈通常通過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴(yán)重狹窄可損害RV收縮功能。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右冠狀動脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動脈近段阻塞有關(guān)。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導(dǎo)致RV前壁梗死。右室的血供不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)有嚴(yán)重的低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械性并發(fā)癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)體征急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn)低血壓頸靜脈壓升高或庫氏征陽性雙肺聽診清晰特異性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心電圖檢查下壁心梗患者，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)孤立正后壁心梗診斷線索及要點(diǎn)V1-3ST段壓低V1-3R波為主V1-3T波直立V2R/S波>1.0V1-3ST段水平型壓低合并T波直立V7-9ST段抬高>1mm不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)胸痛3小時到達(dá)我院急診12導(dǎo)聯(lián)心電圖男性，55歲不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)急診冠脈造影及PCI術(shù)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心房梗死

心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低，心房梗死常與心室梗死同時存在（1）PR段的移位：ST段上移時P-R段進(jìn)行性抬高或壓低>0.05mV，其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價值.II、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR段壓低>0．12mV應(yīng)考慮心房梗死（2）心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形，表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動態(tài)變化（3）伴發(fā)持續(xù)時間較長的房性心律失常，房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動（4）相對應(yīng)的心室肌梗死的心電圖：右心房對應(yīng)右心室梗死，左心房對應(yīng)左心室側(cè)壁梗死。不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)AMI不典型ECG表現(xiàn)ECG貌似“正?！?，有臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)志物升高表現(xiàn)不出：多次心梗，多部位梗死

T波偽改善：原T↓→直立梗死范圍局限：如小血管閉塞室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：CLBBB等不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

定義：心梗時由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波分類小Q波(q波)

進(jìn)展性Q波病理性Q波區(qū)

QRS波群起始部的切跡、頓挫心電圖一過性偽正?；?/p>

R波振幅變化等位性Q波不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

小Q波（q波）Q波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.04s，且Q波粗鈍與切跡V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波，考慮間隔部位心梗，但應(yīng)除外右室肥厚和左前分支阻滯鑒別要點(diǎn)：右室肥厚V3R、V4R為qR型，且電軸右偏；左前分支阻滯第三肋間相當(dāng)于V1、V2部位描記心電圖q波更明顯，低一肋間（第5肋間）描記q波消失V3-V6的Q波不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度超過下一導(dǎo)聯(lián)的Q波：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

小Q波（q波）不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)進(jìn)展性Q波和病理性Q波區(qū)進(jìn)展性Q波：Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波病理性Q波區(qū)：如果某導(dǎo)聯(lián)（V1-V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)小q波梗死面積小

Q波振幅小于R波的1/4,但寬度≥0.04s且粗鈍與切跡

Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波

V3~V6導(dǎo)聯(lián)的小q波,但Q波的深度和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的Q波（小灶性）

李春雨，心肌梗死新進(jìn)展。實用心電學(xué)雜志，2007（2）：158不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)Q波進(jìn)展Q波動態(tài)變化如Q波加深和加寬QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡

V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)>0.5mV的負(fù)向波，提示小面積心肌梗死的存在不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4-V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。Chapman征：IaVL和V1導(dǎo)聯(lián)R波切跡?！?.05mV負(fù)向波不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)R波振幅進(jìn)行性降低梗死的面積較小梗死的深度<左室厚度50%某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB,由于起始向量異常，?？捎绊懖±硇訯波的形成不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)R波振幅變化R波振幅進(jìn)行性降低胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大胸前相鄰兩個聯(lián)R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV4不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)R波振幅變化胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良：正常情況下，Vl~V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl〉RV2、RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同時伴有ST-T改變，結(jié)合臨床及生化指標(biāo)，應(yīng)排除順鐘向轉(zhuǎn)位V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，同時伴有ST段壓低和T波直立不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)ST-T偽正常化陳舊心肌梗死，T波倒置未恢復(fù)，此次急性心梗，T波直立，ST-T偽正常，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué)其它因素：左室肥厚、預(yù)激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)再梗死同部位再梗死：原部位出現(xiàn)ST段抬高，或偽正常，ST-T動態(tài)演變不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死：心電圖非特異改變，結(jié)合心肌酶及臨床分析，但酶學(xué)可輕度升高不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)男，58歲，05年6月急性高側(cè)壁心梗，對角支PCI，此次胸悶1小時來院，急性前壁高側(cè)壁心梗，冠造：LAD近段100%閉塞不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)右束支阻滯伴有AMI對急性心肌梗死的診斷影響小不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)男，50歲，胸痛5小時來院，急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯，冠造：LAD近段100%閉塞不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)PCI術(shù)后不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)圖形不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)左束支阻滯合并AMI由于左束支阻滯改變了心室激動的順序，AMI伴有左束支阻滯圖形，影響心肌梗死的診斷伴有間壁梗死：V1、v2導(dǎo)聯(lián)起始小r波，r波自v1至V4逐漸減小，V2V3導(dǎo)聯(lián)小r波可喪失，V5、V6起始小q波，R波振幅降低、粗鈍，ST-T原發(fā)性動態(tài)演變不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)左束支阻滯合并AMI伴有前壁梗死：v1-v6的R波振幅明顯降低，呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波，V5、V6前可出現(xiàn)小q波，終末S波，有時顯著QS型。ST段呈弓背型上升，或偽正常，ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低，起始可有小q波或終末S波。不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)男，58歲，胸悶6小時入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)預(yù)激合并心肌梗死預(yù)激波影響了心室激動的方向原繼發(fā)性ST-T改變，有缺血癥狀后有動態(tài)變化出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變不典型心肌梗