顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥課件

顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥的評(píng)定與康復(fù)中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科何靜杰1顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥2顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥臨床醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)康復(fù)人員缺乏對(duì)忽略癥的認(rèn)知及足夠的重視。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評(píng)估忽略癥并能給予恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，對(duì)患者的整體康復(fù)將是事半功倍的。目前我們對(duì)忽略癥的認(rèn)識(shí)3顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的特征4顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的發(fā)病機(jī)制半球間抑制學(xué)說：視空間功能主要依賴右側(cè)半球，右半球在注意、警覺、情感活動(dòng)方面占優(yōu)勢(shì)。有研究表明,大腦左半球僅注意來自對(duì)側(cè)的刺激,而右半球同時(shí)注意來自雙側(cè)的刺激,是注意控制的優(yōu)勢(shì)半球。因此左側(cè)半球損傷時(shí),右側(cè)仍然能夠通過繼續(xù)注意來自同側(cè)的刺激來代償左半球損傷,但右半球損傷時(shí)對(duì)來自左側(cè)的刺激表現(xiàn)出明顯的忽略或不注意,故臨床以右半球病變引起的左側(cè)忽略最為常見。也有研究表明，左半球?qū)π∶娣e注意分析優(yōu)勢(shì)，右半球?qū)Υ竺娣e注意分析優(yōu)勢(shì)。5顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的發(fā)病機(jī)制6顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的病變部位左側(cè)大腦半球7顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的發(fā)病概況8顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)穿衣時(shí)，左側(cè)穿得不完整、剃胡子時(shí)左側(cè)剃得不完全、吃飯時(shí)左半側(cè)遺漏等。在日常生活中，對(duì)出現(xiàn)的各種問題不能較全面的處理、解決，有時(shí)可能會(huì)陷入可以說是世界觀狹窄的狀態(tài)。出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)。半側(cè)空間忽略癥的臨床癥狀9顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥1）視覺性忽略盡管視力沒有損傷也沒有明顯的視野缺損，但是病灶側(cè)的對(duì)側(cè)視覺不注意。按指令同時(shí)看左右兩側(cè)時(shí)，經(jīng)常忽略掉病灶側(cè)的對(duì)側(cè)的部分，即使提醒，也不能注意到病灶的對(duì)側(cè)的部分。半側(cè)空間忽略癥的臨床類型10顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的臨床類型2）運(yùn)動(dòng)性忽略盡管沒有運(yùn)動(dòng)區(qū)的損傷或明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，但是損傷側(cè)的肢體缺少主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)。按指令作兩側(cè)肢體的動(dòng)作時(shí)，經(jīng)常忘記損傷側(cè)肢體的存在，不能按指令完成動(dòng)作。11顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的臨床類型

3）忽略性失讀癥由于忽略了單詞或短語的左半部分，而導(dǎo)致的讀的錯(cuò)誤。但是有意義的部分被保留，是忽視性失讀癥的主要特征。即把[健康診斷書]讀成[診斷書]，而不讀成[康診斷書]或[斷書]。一個(gè)單字時(shí)也有忽略了偏或旁而讀錯(cuò)的情況。另外在歐美也有類似的報(bào)道，如分別把"smile”“belief”讀成“mile”“l(fā)ief”。在讀短文或文章時(shí)，這種特征比較明顯，經(jīng)常出現(xiàn)整行漏讀直接跳到別的行去讀或同一行連讀幾遍，不能正確的讀短文或文章。12顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的臨床類型4）忽略性失寫癥不僅把[梯子]寫成[弟子]，而且在自發(fā)書寫時(shí)，出現(xiàn)文字的構(gòu)成部分的缺漏或增加，導(dǎo)致文字的書寫錯(cuò)誤，這是忽視性失寫癥的主要特征。在書寫較長的文章時(shí)，由于失讀傾向的影響，寫出的文章意思不清。另外在書寫文章時(shí)，只在紙的一小部分內(nèi)書寫，或?qū)懗龅奈恼聝A斜到一側(cè)或交叉，這也是忽略性失寫癥的一個(gè)特征。13顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的臨床類型5）聽覺性忽略可以認(rèn)為與視覺性忽略一樣，臨床上出現(xiàn)相同的表現(xiàn)。與比較重的聽覺性忽略的患者打招呼，他只能從右側(cè)的方向?qū)ふ掖蛘泻舻娜?，如果沒有找到，就好像什么事也沒有發(fā)生似的。14顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的臨床類型6）觸覺性忽略觸覺性忽略的報(bào)道很少。半側(cè)空間忽略不只是視覺忽略，在其他的感覺形態(tài)方面也可以出現(xiàn)各種忽略，不動(dòng)、不語的現(xiàn)象就是視覺、聽覺、觸覺這三種感覺形態(tài)忽略同時(shí)存在的結(jié)果。15顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定檢測(cè)方法所有試驗(yàn)均在病人的正前方進(jìn)行，試驗(yàn)紙位于受試者的正前方，紙的中線與人體中軸在同一平面，試驗(yàn)過程中不允許受試者移動(dòng)試驗(yàn)紙或其所坐的椅子。測(cè)試人員在給受試者講明測(cè)試的全過程后，測(cè)試過程中，不要提醒或提示。16顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥17顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定1、直線評(píng)分試驗(yàn)（Linebisectiontest）：5種長度（20mm、40mm、80mm、160mm、240mm）的水平線段，要求被檢者通過目測(cè)找出中點(diǎn)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)小于1/5處；2分:為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)大于1/5；但小于1/3處；1分:為所找中點(diǎn)位于線段一側(cè)大于1/3，但小于1/2處；0分:為所找中點(diǎn)位于線段中心點(diǎn)或左右不超過0.5mm。18顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥19顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定2、線段刪除試驗(yàn)（Linecancellationtest）：要求被檢者將B5紙上隨機(jī)分布的40條線段全部用筆勾畫出來。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為測(cè)試紙一側(cè)被刪除的線段數(shù)量小于或等于1/3；2分:為測(cè)試紙一側(cè)被刪除的線段數(shù)量大于1/3，小于或等于2/3；1分:為測(cè)試紙一側(cè)被刪除的線段數(shù)量大于2/3；0分:為測(cè)試紙上的線段全部被刪除。20顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥21顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定3、字母消去試驗(yàn)：要求被檢者將B5紙上隨機(jī)分布的字母a（共20個(gè)）全部用筆勾畫出來。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為劃去測(cè)試紙上1—6個(gè)字母a；2分:為劃去測(cè)試紙上7—12個(gè)字母a；1分:為劃去測(cè)試紙上13-19個(gè)字母a；0分:為劃去測(cè)試紙上全部字母a。22顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥23顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定4、圖形刪除試驗(yàn)：要求被檢者將B5紙上隨機(jī)分布的圖形“三角形”（共12個(gè)），全部用筆勾畫出來。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為劃去測(cè)試紙上1-4個(gè)三角形；2分:為劃去測(cè)試紙上5-8個(gè)三角形；1分:為劃去測(cè)試紙上9-11個(gè)三角形；0分:為劃去測(cè)試紙上全部三角形。24顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥25顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定5、畫鐘試驗(yàn)（Klock-drawing）：要求被檢者在直徑為6.5cm的圓環(huán)形紙內(nèi)填寫12個(gè)鐘點(diǎn)數(shù)字，不會(huì)寫字者可用短線代替數(shù)字。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：4分:為將12個(gè)數(shù)字全部寫在右側(cè)；3分:為將大部分?jǐn)?shù)字的位置放置錯(cuò)誤；2分:為每個(gè)數(shù)字間隔均等，但位置不準(zhǔn)確、或反將12點(diǎn)至6點(diǎn)的數(shù)字放在右側(cè)位置上；1分:為大部分?jǐn)?shù)字的位置放置準(zhǔn)確，個(gè)別數(shù)字位置不準(zhǔn)確；0分:為數(shù)字位置完全正確。26顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥27顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定6、字體抄寫試驗(yàn)（Charactertest）：要求被檢者將測(cè)試紙上8個(gè)結(jié)構(gòu)簡單且每個(gè)字的偏旁都有實(shí)際意義的漢字照抄一遍，如林、明、樹、動(dòng)、測(cè)、時(shí)、星、忽。對(duì)文盲應(yīng)鼓勵(lì)其抄寫。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：8個(gè)字抄寫完全正確為0分；抄錯(cuò)1個(gè)（筆畫缺少或增多）計(jì)1分，最多計(jì)8分。28顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定7、平面圖形臨摹畫圖試驗(yàn)（Copyingdrawingtest）：要求被檢者臨摹所給出的模式圖（四角星、一盆花）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為只畫出圖的一側(cè)（簡單圖形），或忽略掉其中的1-2個(gè)圖形（復(fù)雜圖形）；2分:為圖形可以辨認(rèn)；1分:為圖形大部分正確；0分:為圖形完全正確。29顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥30顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定8、立體圖形臨摹畫圖試驗(yàn)（Copyingdrawingtest）：要求被檢者臨摹所給出模式圖（正方體）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：3分:為只畫出圖的一側(cè)（簡單圖形），或忽略掉其中的1-2個(gè)圖形（復(fù)雜圖形）；2分:為圖形可以辨認(rèn)；1分:為圖形大部分正確；0分:為圖形完全正確。31顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥32顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：以上每項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果0分為正常；≧1分為異常，其中1分為輕度異常；2分為中度異常;≧3分為重度異常。8項(xiàng)檢測(cè)中任意3項(xiàng)以上為異?？稍\斷為USN。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)評(píng)定33顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療34顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥1）對(duì)癥治療（課題訓(xùn)練法）以患者向左側(cè)看為目的，利用各種各樣的手段（言語、聽覺、視覺），以提高患者向左側(cè)的注意力。這種課題的實(shí)施，是最簡便、有效的。2）機(jī)能的代償通過提供各種各樣的制作的工具、刺激（包括藥物），以改善半側(cè)空間忽略的癥狀。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療35顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥3）針對(duì)ADL的措施由于半側(cè)空間忽略，ADL（立位保持、移動(dòng)、步行、做家務(wù)活）、受到了很大的影響。首先要保持正確的姿勢(shì)，對(duì)肢位要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在保證動(dòng)作穩(wěn)定、安全后，再提高ADL的能力。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療4）忽略側(cè)的刺激提高患者向忽略側(cè)的注意，經(jīng)常從忽略側(cè)給予各種刺激。日常用品以及病床的位置,要盡量放在忽略側(cè)，醫(yī)生及護(hù)士要站在忽略側(cè)（左側(cè)）查房并與患者交談。36顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療5）物理治療（PT）在急性期對(duì)于半側(cè)空間忽略的患者無特殊的治療，只是以粗大的運(yùn)動(dòng)為核心，進(jìn)行起立、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于遲緩期的偏癱患者,可利用起立床或長下肢支具練習(xí)站立，對(duì)于足內(nèi)翻、下垂的患者,可利用短下肢支具練習(xí)站立及行走。忽略較重的患者，出院時(shí)很少有能達(dá)到步行自立的。37顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥6）作業(yè)治療（OT）主要以ADL訓(xùn)練為主。訓(xùn)練原則如下所示。（1）隨時(shí)注意忽略側(cè)（2）忽略側(cè)的感覺刺激（3）雙手協(xié)調(diào)動(dòng)作訓(xùn)練（4）ADL訓(xùn)練半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療訓(xùn)練過程中，要隨時(shí)提醒患者,對(duì)忽略側(cè)的注意及進(jìn)行忽視側(cè)的刺激。訓(xùn)練的同時(shí)，要定期對(duì)忽略進(jìn)行評(píng)定，以了解忽略的改善程度。在作業(yè)治療中，對(duì)忽略的一些評(píng)定方法，如線段削切法、選擇性文字涂抹法或符號(hào)涂抹法以及圖形臨摹法等,均可以作為訓(xùn)練用的課題。38顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥7）重復(fù)經(jīng)顱低頻磁刺激治療（rTMS）rTMS治療偏側(cè)忽略的理論基礎(chǔ)：方向性注意假說－雙側(cè)大腦半球通過相互抑制對(duì)側(cè)空間的注意，達(dá)到平衡的方向性注意。rTMS刺激某側(cè)大腦頂葉皮層，刺激對(duì)側(cè)注意力減弱，出現(xiàn)忽略現(xiàn)象，而刺激同側(cè)注意力顯著增強(qiáng)。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療英國Magstim公司生產(chǎn)的快速磁刺激器，8字形風(fēng)冷線圈，直徑7cm，峰值刺激強(qiáng)度為2T。39顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥在進(jìn)行磁刺激時(shí)，將金屬線圈置于頭皮，刺激電流通過金屬線圈后，可以產(chǎn)生磁場(chǎng)，后者穿過顱骨后又在腦組織上形成電場(chǎng)，從而使得神經(jīng)細(xì)胞去極化，產(chǎn)生刺激或阻斷腦組織的電活動(dòng)。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療rTMS治療參數(shù)：1）刺激頻率：1He（低頻）；2）刺激強(qiáng)度：峰值為2T；3）刺激部位：左側(cè)頂葉（忽略側(cè)）；4）每次刺激時(shí)間：10分鐘；5）治療周期：2周（10次-20次）。rTMS禁忌癥癲癇、嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重軀體疾??；體內(nèi)有金屬異物或其它植入體內(nèi)任何電子裝置；佩戴心臟起搏器者；孕婦。40顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥8）其他療法強(qiáng)制性使用左上肢，以提醒患者對(duì)左側(cè)的注意。視覺課題的直接訓(xùn)練法。反復(fù)視覺、聽覺刺激法，以促使患者注意忽略側(cè)。音樂療法及藥物治療等。這些方法已被廣泛應(yīng)用，短期效果較好，但長期效果如何，還有待于今后進(jìn)一步驗(yàn)證。半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療41顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療要點(diǎn)42顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥半側(cè)空間忽略癥的康復(fù)治療注意事項(xiàng)43顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥盲視與忽視44顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥盲視與忽視一、定義：盲視（視野缺損、偏盲）視野通道病變引起的視野缺損。視野通道包括：視交叉以后、視束、外側(cè)膝狀體、視放射、枕葉皮層。忽視（視知覺障礙、單側(cè)忽略等）屬于失認(rèn)癥范疇之內(nèi)。是患者對(duì)腦損害部位對(duì)側(cè)一半的身體和空間內(nèi)的物體不注意的一組癥狀。45顱腦損傷所致半側(cè)空間忽略癥二、部位：盲視：視通道上的部位

左右兩側(cè)病灶均可出現(xiàn)盲視忽視：1、右