《外科護理學(xué)》第十二章-乳房疾病病人的護理

外科護理學(xué)——第十二章乳房疾病病人的護理急性乳房炎病人的護理1乳腺癌病人的護理2乳房良性腫瘤病人的護理3急性乳房炎病人的護理01病因急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，好發(fā)于產(chǎn)后3～4周哺乳期，以初產(chǎn)婦多見，也稱產(chǎn)后乳房炎。多為金黃色葡萄球菌感染所致，少數(shù)為鏈球菌感染。（1）乳汁淤積（2）細菌入侵除因病人產(chǎn)后抵抗力下降外，還與下列因素有關(guān)：護理評估（一）健康史了解有無乳頭破損或皸裂。了解病人有無發(fā)育不良，如過小或凹陷；哺乳是否正常，乳汁能否完全排空，有無乳汁淤積；護理評估（二）身體狀況炎性硬塊或膿腫?；紓?cè)乳房局部紅、腫、發(fā)熱、壓痛。同一乳房可同時存在數(shù)個炎性病灶而先后形成多個膿腫，膿腫可以是單房或多房性。表淺膿腫可自行向外潰破，亦可穿破乳腺管自乳頭排出膿液；深部膿腫除可緩慢向外潰破外，也可向深部穿至乳房與胸肌前的疏松組織中，形成乳房后膿腫。常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，有壓痛。1.局部表現(xiàn)患側(cè)乳房脹痛，繼之出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，脈率加快。嚴重感染者可并發(fā)膿毒癥。2.全身表現(xiàn)護理評估（三）心理－社會狀況由于影響哺乳，且病人對此病缺乏正確的認識，會導(dǎo)致焦慮、恐懼等不良情緒，造成較大的身體和心理壓力。護理評估（四）輔助檢查實驗室檢查診斷性穿刺血常規(guī)檢查可見血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均升高。在乳房腫塊波動最明顯的部位或壓痛最明顯的區(qū)域穿刺，抽到膿液表示膿腫已形成。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)1

.一般處理：

①患乳停止哺乳，并排空乳汁。②局部熱敷或理療，促進血液循環(huán)，有利于早期炎癥消散；水腫明顯者可用25%硫酸鎂溶液濕熱敷。③感染嚴重或并發(fā)乳瘺者常需終止乳汁分泌，可口服己烯雌酚1～2mg，每天3次，共2～3天；或肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至收乳為止。2

.抗生素應(yīng)用原則：為早期、足量。選用青霉素類抗生素，或根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效的抗生素。護理評估3

.中藥治療：服用清熱解毒類中藥及用金黃散或魚石脂軟膏局部外敷。4

.膿腫處理：切開引流。深部膿腫波動感不明顯，可在超聲波引導(dǎo)下定位穿刺明確診斷后再行切開引流。應(yīng)注意：①切口呈放射狀至乳暈處，以避免損傷乳管發(fā)生乳瘺；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣做弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣作弓形切口。②分離多房膿腫的房間隔膜以利引流；③為保證引流通暢，引流條應(yīng)放在膿腔最低部位，必要時另加切口作對口引流。護理診斷及合作性問題焦慮與乳房感染有關(guān)。急性疼痛與乳房腫脹、感染、膿腫切開引流有關(guān)。體溫過高與炎癥反應(yīng)有關(guān)。123知識缺乏缺乏圍產(chǎn)期乳房保健知識。41）病人的焦慮感減輕或消失。2）病人乳房疼痛緩解或消失。3）病人的體溫恢復(fù)正常，感染中毒癥狀緩解或消失。4）病人獲得哺乳期乳房衛(wèi)生保健常識。護理目標護理措施（一）一般護理加強哺乳期護理，以增強抵抗力，促進產(chǎn)后恢復(fù)，防止并發(fā)癥。1）飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足量水分的攝入。2）休息：注意休息，適當運動，勞逸結(jié)合。3）個人衛(wèi)生：養(yǎng)成良好的產(chǎn)褥期衛(wèi)生習慣，勤更衣，定期沐浴，保持口腔、皮膚和陰部的清潔。護理措施（二）病情觀察定時測量體溫、脈搏、呼吸，了解血白細胞計數(shù)及分類變化，必要時血培養(yǎng)及藥敏試驗。護理措施（三）治療配合（1）患乳暫停哺乳（2）促進局部血循環(huán)（3）對癥處理（4）傷口護理護理措施（四）心理護理鼓勵病人說出焦慮的原因，介紹乳腺炎防治的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人及家屬合理喂養(yǎng)嬰兒，消除其焦慮不安的心理。護理措施（五）健康指導(dǎo)保持乳頭和乳暈清潔；糾正乳頭內(nèi)陷；養(yǎng)成良好的哺乳習慣；注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時治療嬰兒口腔炎癥；乳頭、乳暈破損或皸裂者：暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒；局部用溫水清洗后涂以抗生素軟膏，待愈合后再行哺乳。癥狀嚴重時應(yīng)及時就診。護理評價1）病人的焦慮感是否減輕或消失。2）病人乳房疼痛是否緩解或消失。3）病人的體溫是否恢復(fù)正常，感染中毒癥狀是否緩解或消失。4）病人是否獲得哺乳期乳房衛(wèi)生保健常識。乳腺癌病人的護理02病因乳房癌多發(fā)生于40～60歲、絕經(jīng)期前后的婦女。病因尚未完全闡明。乳腺是雌激素、孕激素、泌乳素等多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中，雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接的關(guān)系。乳房癌發(fā)生的易感因素包括：1．遺傳因素：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2～3倍。2．內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、未生育或初次生育年齡超過35歲者。3．部分乳房良性疾病：乳腺小葉上皮有高度增生或不典型增生者。4．飲食因素：營養(yǎng)過剩引起的肥胖或脂肪攝入過多，都會增加乳腺上皮細胞對雌激素的敏感性，使乳腺癌的發(fā)病率增加。5．其他：環(huán)境因素（如長期接觸放射線）、生活方式（口服避孕藥）和精神因素等。病理（一）病理類型早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細胞突破基膜，向間質(zhì)浸潤）及早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破基膜，向間質(zhì)浸潤，但未超過小葉范圍），此型仍屬早期，預(yù)后較好。23浸潤性特殊癌：括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌和鱗狀細胞癌等。此型癌細胞一般分化程度高，預(yù)后尚好。4浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌等。此型是乳腺癌中最常見的類型，分化程度較低，預(yù)后較差。其他罕見癌：包括分泌型（幼年型）癌、富脂質(zhì)型（分泌脂質(zhì)）癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。5非浸潤性癌：即原位癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細胞未突破基膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳頭濕疹樣癌，此型屬早期，預(yù)后較好。1病理（二）轉(zhuǎn)移途徑3血運轉(zhuǎn)移乳房癌細胞可直接侵入血循環(huán)而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。2淋巴轉(zhuǎn)移可循乳房淋巴液的多條輸出途徑擴散。1局部浸潤癌細胞直接蔓延浸潤皮膚、胸肌及胸筋膜等周圍組織。護理評估（一）健康史有無家族史，有無乳腺良性疾病史等。了解病人有無與乳腺癌發(fā)病相關(guān)的高危因素，如年齡、月經(jīng)史、生育史、哺乳情況、飲食習慣、生活環(huán)境等；護理評估（二）身體狀況1.乳房腫塊常無自覺癥狀，病人多在無意中（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)乳房外上象限（45%～50%）、乳頭、乳暈處（15%～20%）或內(nèi)上象限（12%～15%）有無痛性、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清且不易推動。2.乳房外形變化表現(xiàn)為乳房局部隆起；若癌腫侵及Cooper韌帶（乳房懸韌帶），癌腫表面皮膚凹陷，呈“酒窩征”；鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)；乳頭深部癌塊侵及乳管可使乳頭內(nèi)陷；若皮下淋巴管被癌細胞堵塞可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈現(xiàn)“橘皮樣”改變。晚期癌腫增大與皮膚和胸壁粘連，出現(xiàn)多數(shù)堅硬小結(jié)或條索，有時皮膚潰破而形成潰瘍。少數(shù)病人有乳頭血性溢液。護理評估3.轉(zhuǎn)移征象發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移后，可有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，甚至融合成不規(guī)則團塊。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。例如，肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣急；骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝腫大、黃疸等。4.特殊類型乳腺癌的表現(xiàn)①炎性乳腺癌：多見于年輕女性，表現(xiàn)為乳房局部皮膚呈現(xiàn)紅、腫、熱、硬，似急性炎癥，不久便累及整個乳房。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。②乳頭濕疹樣癌：乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛，如濕疹樣，進而形成潰瘍，伴有瘙癢、灼燒感，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。本病惡性度低，發(fā)展慢，預(yù)后好。護理評估（三）心理－社會狀況面對癌癥對生命的威脅以及各種復(fù)雜的治療（如手術(shù)、放療、化療），病人常產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)；手術(shù)切除乳房對女性來說意味著失去第二性征和哺乳功能，對病人的身心打擊是巨大的，會給病人帶來精神困擾；病人家屬尤其是配偶，對本病及其治療、疾病預(yù)后的認知程度和心理承受能力對人的心理有較大的影響。護理評估（四）輔助檢查①X線檢查：鉬靶X線可發(fā)現(xiàn)較小腫塊和鈣化灶，并能較為清晰地觀察乳房的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。②

B超：能提示乳房腫塊形態(tài)和質(zhì)地，可顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。③

近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時，可顯示乳房內(nèi)的腫塊。紅外線還可顯示腫塊周圍的血管情況。④活組織病理檢查：是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。目前常用細針穿刺腫塊吸取活組織細胞的檢查方法。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)目前多采取以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療是最根本的治療方法，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療以及生物治療等的綜合治療方法。常用的手術(shù)方式有乳腺癌術(shù)、乳腺癌擴大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)和保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。目前主張縮小手術(shù)范圍，同時加強術(shù)后綜合輔助治療。護理診斷及合作性問題2自我形象紊亂：與乳房或鄰近組織切除身體外觀改變有關(guān)。1恐懼、焦慮：與對癌癥的恐懼、乳房缺失后的憂慮有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：與術(shù)后切口感染、患側(cè)上肢水腫、皮瓣壞死。3知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后上肢功能鍛煉及乳腺癌預(yù)防的相關(guān)知識。1）病人焦慮癥狀減輕。2）病人能主動應(yīng)對自我形象的變化。3）病人能正確進行功能鍛煉、自我保健。4）病人未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標護理措施（一）術(shù)前護理1

.心理護理：多了解和關(guān)心病人，加強心理疏導(dǎo)，向病人和家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性，解除其思想顧慮。介紹病人與曾接受過類似手術(shù)且已痊愈的婦女溝通，通過成功者的現(xiàn)身說法幫助病人度過心理調(diào)適期，使其相信一側(cè)乳房切除不影響正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。2

.終止妊娠或哺乳：病人若處于妊娠期或哺乳期，應(yīng)立即終止妊娠或停止哺乳，以免因激素作用活躍而加快乳腺癌的發(fā)展。3

.做好術(shù)前常規(guī)準備：①皮膚準備：對切除范圍大、考慮植皮的病人，需做好供皮區(qū)皮膚準備；乳房皮膚有潰瘍者，術(shù)前每天換藥；乳頭凹陷者應(yīng)清潔局部。②呼吸道準備：加強口腔護理；訓(xùn)練病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。護理措施（二）術(shù)后護理1．一般護理1）體位：手術(shù)后麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，以利呼吸和引流；2）飲食：術(shù)后6h無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)者，即可進流質(zhì)飲食，以后逐漸進普食。注意提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素，以利康復(fù)。2．病情觀察1）嚴密觀察生命體征的變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，并予以記錄。2）對擴大根治術(shù)后病人還應(yīng)注意有無胸悶、呼吸困難的情況，及時報告醫(yī)生。3）觀察手術(shù)側(cè)上肢皮膚顏色和溫度、感覺、運動、有無腫脹等，若皮膚發(fā)紺、肢端腫脹、皮溫降低、脈搏不清或肢端麻木，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時調(diào)整繃帶的松緊度。4）了解皮瓣的顏色、有無皮下積液。3．治療配合防止皮瓣滑動；維持有效引流；預(yù)防并發(fā)癥；指導(dǎo)患側(cè)上肢功能鍛煉。4．心理護理術(shù)后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持。鼓勵夫妻雙方坦誠相待，誘導(dǎo)正向觀念，正確面對現(xiàn)狀；鼓勵病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，表達對其同情和提供改善自我形象的措施或方法。注重保護病人隱私。在護理等操作時避免過度暴露手術(shù)部位，必要時用屏風遮擋。護理措施5．健康指導(dǎo)1）活動：術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物。2）避孕：術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，以免促使乳腺癌的復(fù)發(fā)。3）放療或化療：放療期間注意保護皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎應(yīng)及時就診?；熎陂g定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象（血白細胞計數(shù)＜4×109/L），應(yīng)暫停放、化療。4）義乳或假體：提供病人改善自我形象的方法：①介紹假體的作用和應(yīng)用；②出院時暫佩戴無重量的義乳（有重量的義乳在治愈后佩帶），乳房碩大者，為保持體態(tài)勻稱，待傷口一期愈合后即可佩帶有重量的義乳；③衣著不過度緊身；④根治術(shù)后3個月行乳房再造術(shù)，但有腫瘤轉(zhuǎn)移或乳腺炎者，嚴禁假體植入。5）自查：病人于術(shù)后每月自查一次，健側(cè)乳房每年X線攝片檢查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。護理措施護理評價1）病人焦慮癥狀是否減輕。2）病人能否主動應(yīng)對自我形象的變化。3）病人能否正確進行功能鍛煉、自我保健。4）病人有無發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，或并發(fā)癥是否被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。乳房良性腫瘤病人的護理03病因及發(fā)病機制乳房纖維腺瘤發(fā)病的主要原因與雌激素水平過高密切相關(guān)，為乳房小葉內(nèi)纖維細胞良性增生形成的腫瘤，好發(fā)于18～25歲的青年女性。乳管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，病因尚未確定，可能與雌激素過度刺激造成局部乳頭狀生長有關(guān)，好發(fā)于40～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，75%的病例發(fā)生于在進乳頭的大乳管壺腹部，瘤體較小，表面帶絨毛，有很多壁薄的血管，故容易出血。乳腺囊性增生病常發(fā)生于30～50歲的中年婦女，與內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致體內(nèi)雌激素、孕激素比例失調(diào)有關(guān)。護理評估（一）健康史了解病人的月經(jīng)史、生育等；有無家族史。了解病人的發(fā)病年齡，乳房疼痛及腫塊是否隨月經(jīng)周期而變化；護理評估（二）身體狀況乳房纖維腺瘤主要為無痛性乳房腫塊，好發(fā)于乳房外上象限，多為單發(fā)，約占75%，少數(shù)屬多發(fā)。腫塊呈圓形或橢圓形，質(zhì)韌有彈性，表面光滑，與周圍腺體分界清楚，易于推動，生長一般較緩慢，其大小與月經(jīng)周期無關(guān)。除腫塊外，病人常無自覺癥狀，多為偶然捫及。乳房纖維腺瘤一般病人無自覺癥狀，乳頭溢液為主要表現(xiàn)，溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。因瘤體較小，不易觸及。大乳管內(nèi)乳頭狀瘤，可在乳暈區(qū)捫及直徑數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟、可推動，輕壓腫塊可從乳頭溢出血性液體。乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺囊性增生病突出表現(xiàn)為乳房周期性疼痛和腫塊，疼痛呈持續(xù)性脹痛，與月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)來潮前疼痛加重，月經(jīng)后疼痛緩解或消失，有時整個月經(jīng)周期都有疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)有彌漫性增厚，可局限于腺體的一部分，也可累及整個乳腺。腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)韌而不硬，病變區(qū)與周圍乳腺組織分界不明。腋窩淋巴結(jié)無腫大。少數(shù)病人可伴有乳頭黃綠色、棕色或血性溢液。乳腺囊性增生病護理評估（三）心理－社會狀況因擔心腫塊可能為惡性，乳管內(nèi)乳頭狀瘤出現(xiàn)乳頭血性溢液，病人常有沉重的心理負擔，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。護理評估（四）輔助檢查超聲波檢查：纖維腺瘤顯示腫塊為實質(zhì)性，邊界清楚。乳腺囊性增生時乳腺內(nèi)呈現(xiàn)不均勻的低回聲區(qū)，囊腫部位表現(xiàn)為無回聲區(qū)。23病理檢查：乳頭分泌物細胞學(xué)檢查、活體組織檢查有助于明確診斷。4乳腺導(dǎo)管造影：可明確乳管內(nèi)腫瘤的大小和部位。乳管內(nèi)鏡檢查：即將一根內(nèi)徑小于1mm的光導(dǎo)管自乳頭的溢液管口插入，通過內(nèi)鏡成像技術(shù)觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)的情況。5鉬靶X線攝片：纖維腺瘤顯示腫瘤陰影為圓形或橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑，密度較周圍組織略高且均勻。乳房囊性增生腺體邊界不清，但無乳腺癌病人出現(xiàn)的毛刺現(xiàn)象。1護理評估（五）治療要點及反應(yīng)（1）乳房纖維瘤唯一有效的治療方法是手術(shù)切除：腫瘤雖為良性腫瘤，但有惡變的可能，尤其是妊娠可使纖維腺瘤增大，因此妊娠前、后期發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤應(yīng)盡早行手術(shù)切除。腫塊常規(guī)送病理檢查。（2）乳管內(nèi)乳頭狀瘤一般屬良性，惡變率為6%～8%，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，切除該乳管及周圍的乳腺組織。手術(shù)后常規(guī)行病理檢查。護理診斷及合作性問題2疼痛：與腺體增生有關(guān)。1焦慮：與擔心腫塊惡變有關(guān)。3知識缺乏：缺乏疾病防治的相關(guān)知識。1）病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。2）病人疼痛感減輕或消失。3）病人獲知疾病防治的相關(guān)知識。護理目標護理措施（一）病情觀察暫不手術(shù)者密切觀察腫塊的變化，教會病人在每次月經(jīng)期第7～10天進行乳房自檢，每3～6個月去醫(yī)院復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)惡變。護理措施（二）對癥處理乳腺囊性增生病的病人選擇寬松的內(nèi)衣托起乳房，減少對腺體的刺激；遵醫(yī)囑給予藥物緩解乳房疼痛癥狀。護理措施（三）傷口處理行腫瘤切除術(shù)后，保持切口敷料清潔干燥，按時回院換藥。護理措施（四）心理護理介紹疾病的相關(guān)知識，消除病人的思想顧慮。護理評價1）病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療。2）病人疼痛是否減輕或消失。3）病人是否獲知疾病防治的相關(guān)知識。外科護理學(xué)——第十七章外科急腹癥病人的護理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害甚至死亡。而且在治療護理過程中，也易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。因此，加強病情觀察和動態(tài)評估并及時采取正確的護理措施是十分重要的。1）腹腔內(nèi)臟器急性炎癥：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。2）胃腸急性穿孔：如胃、十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔。3）空腔臟器梗阻或擴張：如膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、腸梗阻、泌尿道結(jié)石等。4）腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：如急性肝破裂、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等。5）腹腔內(nèi)血管病變：如腸系膜動脈栓塞、脾栓塞等。病因急腹癥的鑒別某些內(nèi)科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牽涉痛；急性胃腸炎、鉛中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜等可致痙攣性腹痛。內(nèi)科腹痛的特點是：①常伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀，但一般先發(fā)熱或先嘔吐后才腹痛，或者嘔吐與腹痛同時發(fā)生；②腹痛或壓痛部位不固定，程度均較輕，無明顯腹肌緊張；③查體或化驗、X線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。（一）內(nèi)科腹痛特點急腹癥的鑒別婦科腹痛特點包括：①以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主。②常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。例如，急性盆腔炎常伴有發(fā)熱、白帶多；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有腹部腫塊史，會突發(fā)劇痛；育齡婦女月經(jīng)周期前半期可發(fā)生卵巢濾泡破裂出血，后半期可發(fā)生黃體破裂出血；月經(jīng)周期后延且本次血量少時，可能有異位妊娠破裂出血。③婦科檢查可明確疾病診斷。（二）婦科腹痛特點急腹癥的鑒別外科腹痛特點包括：①一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀；②腹痛或壓痛部位較固定，程度重；③?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；④可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。（三）外科腹痛特點急腹癥的鑒別炎癥性病變的表現(xiàn)包括：①一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性；②體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多；③有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張。根據(jù)腹痛部位及性質(zhì)，結(jié)合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。1．炎癥性病變穿孔性病變的表現(xiàn)包括：①腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛；②迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易波及全腹，但病變處顯著；③可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體；④可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇腹穿等檢查有助于疾病診斷。2．穿孔性病變急腹癥的鑒別出血性病變的表現(xiàn)包括：①多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血等；②以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征；③腹腔大量積血可叩出移動性濁音；④腹穿抽出不凝固血液。必要時腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查有助于疾病診斷。3．出血性病變梗阻性病變的表現(xiàn)包括：①起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著；②初期多無腹膜刺激征；③結(jié)合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等）和體征以及有關(guān)輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計。4．梗阻性病變急腹癥的鑒別絞窄性病變的表現(xiàn)包括：①病變發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇或持續(xù)性劇痛；②易出現(xiàn)腹膜刺激征或發(fā)生休克；③可有黏液血便或腹部局限性固定濁音區(qū)等特征性表現(xiàn)；④根據(jù)病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確疾病診斷。5．絞窄性病變護理評估（一）健康史1）了解發(fā)病前飲食情況：急性腹痛常與飲食有關(guān)，如有潰瘍病史者在飽食后突然發(fā)生上腹劇痛可考慮為潰瘍病穿孔；酗酒飽食后上腹痛可考慮為急性胰腺炎；吃油膩食物常是膽絞痛發(fā)作的誘因。2）詢問既往疾病史：既往有腹部手術(shù)史者出現(xiàn)慢性或急性腹痛，多是粘連性腸梗阻。高血壓、高血脂、動脈硬化患者易發(fā)生腸系膜動脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3）有無不當運動史：飽餐后劇烈活動時突然腹痛可能是腸扭轉(zhuǎn)。護理評估（二）身體狀況（1）轉(zhuǎn)移性腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是指某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激波及壁腹膜時，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。（2）牽涉性腹痛：牽涉性腹痛是指腹痛的同時其他部位也發(fā)生疼痛，即某個內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號被定位于遠離該內(nèi)臟的身體其他部位。研究認為其原因是有關(guān)痛覺的內(nèi)臟傳入纖維和牽涉痛區(qū)傳入纖維進入了脊髓的同一節(jié)段，并發(fā)生突觸聯(lián)系，從而使大腦判斷錯誤。例如，膽囊炎、膽石癥常表現(xiàn)有右肩或右肩胛下角處疼痛；急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛；腎、輸尿管結(jié)石向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。1．腹痛的部位及范圍護理評估（二）身體狀況腹痛的性質(zhì)反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，大體分為持續(xù)性劇痛和陣發(fā)性絞痛。（1）持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛常是腹腔各種炎癥、缺血、出血性病變的持續(xù)性刺激所致。例如，潰瘍病穿孔可引起化學(xué)性腹膜炎而呈持續(xù)銳痛；當空腔臟器梗阻合并絞窄、感染時，其腹痛特征是持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。（2）陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛是因平滑肌痙攣所致，見于空腔臟器梗阻如機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等，但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。2．腹痛的性質(zhì)護理評估（二）身體狀況一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異，如炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克。例如，潰瘍病穿孔呈刀割樣銳痛，膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對腹痛的敏感性及耐受性也有差異，如老人和小兒有時病變發(fā)展嚴重，但腹痛表現(xiàn)不很明顯。3．腹痛的程度護理評估（二）身體狀況1）嘔吐：腹痛初起常因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激而有較輕的反射性嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈；腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁；高位腸梗阻可吐出多量膽汁；低位腸梗阻時嘔吐物呈糞臭樣；血性或咖啡色嘔吐物常提示發(fā)生了腸絞窄等情況。2）腹脹：腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮低位性腸梗阻，或腹膜炎病情惡化而發(fā)生了麻痹性腸梗阻。3）大便：肛門停止排便、排氣提示有腸梗阻；腹腔臟器炎癥伴有大便次數(shù)增多或里急后重感，考慮盆腔膿腫形成；果醬樣血便或黏液血便提示腸套疊等腸管絞窄。4）發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，提示有繼發(fā)感染。5）黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。6）血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。4．腹痛的伴隨癥狀護理評估（二）身體狀況1）望診：注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運動，是否出現(xiàn)腸型、腸或胃蠕動波，有無局限性隆起或腹股溝腫塊等。2）觸診：重點檢查腹部壓痛處，該部位通常是病變器官所在處。如有腹膜刺激征，應(yīng)了解其部位、范圍及程度，彌漫性腹膜炎壓痛和肌緊張顯著處也常為原發(fā)病灶處。觸及腹部包塊時，注意部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度等，并結(jié)合其他表現(xiàn)或檢查以區(qū)別炎性包塊、腫瘤、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)、尿潴留等。3）叩診：膈下感染于季肋區(qū)叩痛明顯。4）聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音是機械性腸梗阻的特征；腹膜炎發(fā)生時腸鳴音減弱或消失；胃腸穿孔或臟器出血時可有移動性濁音。5）直腸指檢：是判斷急腹癥病因及病情變化的簡易而有效的方法。如急性闌尾炎時直腸右側(cè)觸痛；有直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹）膿腫時直腸前壁飽滿、觸痛、有波動感；指套染有血性黏液應(yīng)考慮腸管絞窄等。5．腹部體征護理評估（三）心理－社會狀況外科急腹癥由于起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，病人產(chǎn)生強烈的恐懼感。護理評估（四）輔助檢查1）腹腔穿刺：根據(jù)所抽出液體的性質(zhì)（膿性、血性、糞便性）、顏色深淺、混濁度或涂片顯微鏡檢查、淀粉酶值測定結(jié)果等，可估計急腹癥的病因及病情程度。2）腹腔灌洗：對腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進行此項檢查，常能得到有重要價值的評估資料。護理評估（四）輔助檢查3）其他檢查：根據(jù)急腹癥的可能病變或病情需要，評估尿量，成人尿量應(yīng)＞30mL/h，若尿量減少，表示體液不足；評估血紅蛋白和紅細胞比容，確定有無內(nèi)出血；評估白細胞計數(shù)，白細胞升高提示可能有感染；評估尿和血清淀粉酶，急性胰腺炎的病人尿和血清淀粉酶明顯升高，這有助于區(qū)別其他病因；評估大便情況，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、是否帶血。另外利用X線、B超、CT、MRI、選擇性腹腔動脈造影或腹腔鏡等特殊檢查，對進一步查明病變部位及性質(zhì)都有一定意義。護理評估（五）治療要點及反應(yīng)外科急腹癥多需急癥手術(shù)治療，具體內(nèi)容參見各個疾病的治療要點及反應(yīng)。護理診斷及合作性問題2急性疼痛：與腹腔炎癥、穿孔、出血、梗阻或絞窄等病變有關(guān)。1恐懼：與突然的發(fā)病、劇烈疼痛、緊急手術(shù)、擔憂預(yù)后等因素有關(guān)。3體溫過高：與腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染有關(guān)。4體液不足：與限制攝入（禁飲食）和丟失過多（發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹、胃腸減壓等）有關(guān)。5潛在并發(fā)癥：休克、腹腔膿腫。1）病人恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，能配合診療護理工作。2）病人腹痛緩解，自述可忍耐。3）病人的體溫恢復(fù)正常。4）病人體液不足的狀況得以改善。5）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。護理目標護理措施（一）一般護理1）體位：一般情況良好或病情允許時，宜取半臥位。2）飲食：根據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。一般病人入院后都暫禁飲食。對診斷不明確或病情較重者必須嚴格禁飲食。3）其他護理工作：做好物理降溫、口腔護理、生活護理等。護理措施（二）病情觀察病情觀察包括：①定時觀察生命體征變化。注意有無脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)；②定時觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無牽涉性痛。腹部檢查見腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化。同時注意觀察并分析有關(guān)伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改