塵肺病工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)模板

尊敬的[人力資源和社會(huì)保障局名稱(chēng)]：我是[申請(qǐng)人姓名]，身份證號(hào)碼[身份證號(hào)碼]，現(xiàn)居住于[住址]。我于[工作單位名稱(chēng)]工作，因[工作單位名稱(chēng)]提供的[工作環(huán)境/工作條件]存在職業(yè)病危害因素，導(dǎo)致我患上了塵肺病。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《職業(yè)病防治法》的相關(guān)規(guī)定，特向貴局申請(qǐng)塵肺病工傷認(rèn)定。一、申請(qǐng)人基本情況1.姓名：[申請(qǐng)人姓名]2.性別：[男/女]3.出生日期：[出生年月日]4.身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]5.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]6.現(xiàn)居住地：[住址]二、工作單位及工作情況1.工作單位名稱(chēng)：[工作單位名稱(chēng)]2.入職時(shí)間：[入職時(shí)間]3.離職時(shí)間：[離職時(shí)間]4.職務(wù)：[職務(wù)]5.工作崗位：[工作崗位]6.工作地點(diǎn)：[工作地點(diǎn)]7.工作內(nèi)容：[工作內(nèi)容]三、塵肺病診斷情況1.診斷機(jī)構(gòu)：[診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]2.診斷時(shí)間：[診斷時(shí)間]3.診斷結(jié)果：塵肺病[期別]4.診斷依據(jù)：[診斷依據(jù)]四、工作環(huán)境及職業(yè)病危害因素1.工作環(huán)境：[工作環(huán)境描述，如：長(zhǎng)期接觸粉塵、噪音、有害氣體等]2.職業(yè)病危害因素：[具體職業(yè)病危害因素，如：矽塵、石棉、煤塵等]3.工作單位職業(yè)病危害防治措施：[工作單位是否采取職業(yè)病危害防治措施，如：通風(fēng)、個(gè)人防護(hù)等]五、工傷認(rèn)定申請(qǐng)理由1.我在工作期間，因工作原因長(zhǎng)期接觸職業(yè)病危害因素，導(dǎo)致患上了塵肺病。2.根據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》及《職業(yè)病防治法》的相關(guān)規(guī)定，塵肺病屬于職業(yè)病范疇，應(yīng)認(rèn)定為工傷。3.我在工作單位期間，未違反單位規(guī)章制度，且工作表現(xiàn)良好，不存在被辭退或離職的情況。六、請(qǐng)求事項(xiàng)1.請(qǐng)貴局依法對(duì)我所提交的塵肺病工傷認(rèn)定申請(qǐng)進(jìn)行審核。2.如認(rèn)定我為工傷，請(qǐng)依法為我辦理工傷保險(xiǎn)待遇。七、附件1.申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件2.工作單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3.工作單位的職業(yè)病危害防治措施相關(guān)資料4.塵肺病診斷證明書(shū)5.其他與工傷認(rèn)定相關(guān)的證明材料特此申請(qǐng)，請(qǐng)予以審批。申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]申請(qǐng)日期：[申請(qǐng)日期][申請(qǐng)人簽名][申請(qǐng)人指印]注：以上模板僅供參考，具體內(nèi)容請(qǐng)根