循環(huán)系統(tǒng)影像診斷

循環(huán)系統(tǒng)影像

常規(guī)X線檢查（X-rayexamination）

透視：多方位觀察；實時觀察搏動情況

攝影：遠(yuǎn)達(dá)片距2m后前位（PA）

右前斜位（RAO45o）左前斜位(LAO60o)側(cè)位（LAT）

心血管造影及數(shù)字減影心血管造影

檢查方法胸部透視像后前位右前斜位冠狀動脈造影左前斜位左側(cè)位左心造影

第三、四代全身CT

平掃：8-10mm無間隔逐層掃描顯示心臟大血管斷層形態(tài)、管壁鈣化

增強：含造影劑血流顯示內(nèi)腔

CT檢查

多層/排螺旋CT（MSCT）和電子束CT（ EBCT）

一次屏氣（≤20秒）完成大范圍檢查

螺旋CT血管造影（CTA）

心臟、冠狀動脈、主動脈成像及全身其他血管CTA

CT檢查

MRI檢查

MRI檢查臨床應(yīng)用

1、主動脈疾患及畸形2、心臟和心旁腫瘤3、原發(fā)性心肌病，尤其是肥厚型4、心包疾患5、缺血性心臟病6、先天性心臟病7、肺血管疾患8、心臟瓣膜病等

MRI檢查磁共振技術(shù)

1、心電門控技術(shù)：將成像信號固定在每個心動周期的特定時相，避免心搏干擾，一般以心電圖R波作為觸發(fā)點。2、成像方位：橫、矢、冠（短軸、長軸、二腔心、四腔心）3、脈沖序列：SE、FSE、GRE4、心肌灌注成像：靜脈注射對比劑，分析對比劑經(jīng)過心肌不同時期信號強度的變化，判斷心肌灌注和心肌活性。

MRI檢查的價值評價優(yōu)勢：1、正常和病理解剖形態(tài)2、多方位成像，軟組織分辨率高3、電影MRI動態(tài)觀察心室容積心肌重量心搏出量射血分?jǐn)?shù)等計算4、心臟功能評價心肌組織標(biāo)識血流標(biāo)記；心肌灌注5、無輻射、無碘對比劑副作用劣勢：檢查時間長;封閉環(huán)境;禁忌癥較多；價格昂貴

MRI檢查心臟大血管成像心臟長軸切面主動脈像心臟短軸位心臟四腔位胸主動脈MRA超聲波檢查超聲波檢查M型超聲心動圖二維超聲心動圖

頻譜型多普勒超聲心動圖

彩色多普勒超聲心動圖超聲波檢查常用部位：

胸骨左緣的肋間隙

心尖區(qū)的肋間隙

劍突下區(qū)

胸骨上窩心臟大血管正常影像解剖位置：

右1/3；左2/3組成：右心緣——

上升主動脈/上腔靜脈下右心房/下腔靜脈左心緣——

上主動脈結(jié)中肺動脈段（心腰）下左心室

遠(yuǎn)達(dá)片后前立位（PA）

遠(yuǎn)達(dá)片后前立位實例升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈結(jié)肺動脈段左心室組成：心前緣——

升主動脈肺動脈右心室左心室心后緣——

左心房右心房基本概念：心前間隙心后間隙食管壓跡

45o右前斜位

45o右前斜位實例右心室左心室左心房右心房食道壓跡主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡組成：心前緣——右心房右心室心后緣——左心房左心室主動脈全貌

60o左前斜位

60o左前斜位實例左心房左心室右心房右心室組成：心前緣——升主動脈右心室漏斗部和肺動脈主干右心室心后緣——左心房左心室

左側(cè)位

左側(cè)位右心室左心房左心室影響因素：體型年齡呼吸體位斜位心（45o）垂直心橫位心心臟形態(tài)心胸比率1.心臟橫徑：T=T1+T22.心胸比率：T：Th≤0.53.右下肺A干測量：9

14mm正常MRI表現(xiàn)—冠狀位正常MRI表現(xiàn)—橫斷位正常MRI表現(xiàn)—橫斷位正常MRI表現(xiàn)—矢狀位M型超聲波常見波群與曲線1.心底波群：所代表的結(jié)構(gòu)自前向后分別為胸壁、右室流出道、主動脈根部及左房。M型超聲波常見波群與曲線2.可見具有特征的二尖瓣前、后葉波形。M型超聲波常見波群與曲線3.解剖結(jié)構(gòu)分別為胸壁、右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔和腱索、左室后壁。二維超聲心動圖常用基本切面1.胸骨旁左心長軸二維超聲心動圖常用基本切面2.胸骨旁短軸切面之大動脈短軸切面二維超聲心動圖常用基本切面3.四腔心切面頻譜型多普勒超聲心動圖根據(jù)多普勒效應(yīng)，在心腔和血管中流動的血流能以頻譜的形式反映其時相、方向、流速快慢和血流性質(zhì)。如果頻譜在基線的上方，表示血流朝向探頭流動，在基線下方，則血流背離探頭；主要有脈沖多普勒和連續(xù)多普勒二種形式，脈沖多普勒可作精確定位，連續(xù)多普勒可測高速血流。正常二尖瓣口血流頻譜：將取樣容積置于心尖四腔切面的二尖瓣左室側(cè)，可記錄到二尖瓣口舒張期雙峰圖形，其中E峰為舒張早期左室快速充盈所致，A峰為舒張晚期左房收縮形成。彩色多普勒超聲心動圖正常二尖瓣口彩色多普勒：在心尖四腔切面上，舒張期二尖瓣開放，在左房至左室流入道，見一紅色帶狀區(qū)域，收縮期二尖瓣閉合，在二尖瓣口無任何彩色出現(xiàn)。心臟大血管異常

影像學(xué)表現(xiàn)心臟位置異常整體位置異常----心臟移位心臟異位（鏡面右位心）心臟大血管基本病變

——心臟大小異?！捌沾蟆毙投獍晷椭鲃用}型普通X線對心臟大小的判斷心胸比率0.5—0.55輕度增大心胸比率0.55-0.60中度增大心胸比率0.60以上重度增大心臟運動異常依據(jù)室壁運動的收縮幅度和協(xié)調(diào)狀態(tài)分：運動增強，收縮幅度和心肌收縮速度運動減弱，普遍減弱和階段性減弱運動消失，室壁運動的階段性消失矛盾運動，階段性室壁呈相反運動心臟血流異常血流速度的異常：高于或低于正常范圍二尖瓣狹窄---高；擴心病---低血流時相的異常：血流的時間長于或短于正常，或出現(xiàn)在正常情況下不應(yīng)出現(xiàn)的時相。如瓣膜返流血流性質(zhì)的異常：層流變湍流血流途徑的異常：血流經(jīng)過正常心臟不存在的通道，如ASD冠狀動脈異常診斷冠脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”----選擇性冠狀動脈造影?？娠@示病變發(fā)生的部位、形態(tài)、分布及程度。缺點：不能提供冠狀動脈管壁的詳細(xì)解剖形態(tài)

有創(chuàng)性檢查，患者不易接受目前臨床比較常用診斷冠心病的影像檢查---CTA

肺血增多（肺充血）

肺動脈血流量增多Ｘ線表現(xiàn)：肺（動脈）血管紋理增粗、增多，肺動脈段凸出，兩肺門動脈擴張擴張的血管邊緣清晰肺野透亮度正常透視下可見搏動增強---“肺門舞蹈”

診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人----右下肺動脈直徑大于15mm

兒童----超過胸鎖關(guān)節(jié)水平氣管橫徑肺循環(huán)異常肺充血

肺瘀血肺靜脈回流障礙，血液瘀滯于肺內(nèi)病因：1、左房壓力增高，如二狹和左房腫瘤

2、左室阻力增加，如主狹

3、肺靜脈阻力增高，如肺靜脈狹窄

Ｘ線表現(xiàn)：1、肺淤血：肺紋理增多、增粗且紊亂，擴張肺靜脈呈模糊條、網(wǎng)、點影

上肺靜脈擴張，小靜脈和下肺靜脈正常或變細(xì)肺野透亮度減低兩肺門影增大模糊2、間質(zhì)性肺水腫：間隔線出現(xiàn)，以KerleyB線常見（肋膈角區(qū)長2-3cm，寬1-3mm的水平線）3、肺泡性肺水腫：兩肺廣泛分布的斑片狀密度增高影，重者呈“蝶翼狀”肺瘀血上肺靜脈擴張KerleyB線肺血減少（肺缺血）

基本概念：肺動脈血流量減少基本病因：右心排血受阻或兼有右向左分流畸形肺動脈阻力—壓力升高肺動脈分支本身的重度狹窄、阻塞性病變Ｘ線表現(xiàn)：肺（動脈）血管紋理變細(xì)、稀疏，肺靜脈縮小肺野透亮度增加肺門動脈正?；蚩s小

間質(zhì)性水腫肺泡性水腫肺血減少肺動脈高壓

心臟和大血管疾病

常見疾病X線診斷房間隔缺損（

atrialseptaldefect,ASD）臨床與病理

第一孔型（原發(fā)孔型，少見）和第二孔型（繼發(fā)孔型，約占80%）血液動力學(xué)X線表現(xiàn)：1、呈二尖瓣型心臟，中度增大2、右心房及右心室增大，以右心房為主3、肺動脈段突出，搏動增強，“肺門舞蹈”，主動脈結(jié)偏小或正常4、肺充血，肺動脈高壓房間隔缺損肺動脈膨隆；右心房增大；肺充血房間隔缺損房間隔缺損超聲表現(xiàn)：房間隔局部可見回聲中斷（斷端回聲增強）回聲中斷處可見異常穿隔血流（肺動脈壓力不高時為左向右分流）以右房、右室增大為主，肺動脈可增寬左房可稍大CT和MRI表現(xiàn)同以上二者室間隔缺損（VentricularSeptalDefect,VSD）根據(jù)發(fā)生部位分為膜部缺損，肌部缺損及其他類型。

根據(jù)臨床結(jié)合病理分為小孔、中孔與大孔型。臨床表現(xiàn)：小孔型患者無癥狀，胸骨左緣有全收縮期雜音。大孔缺損左向右分流量大時，震顫，嬰兒期充血性心力衰竭?；颊呱L和發(fā)育差，反復(fù)的呼吸道感染，多汗，心悸，氣促，乏力，如有右向左分流時紫紺。小孔缺損：（直徑2mm-8mm，左向右分流量?。┓蝿用}和右心室壓力↑（正常或輕度增高）右心室↑（左心室壁比右心室厚）肺血循環(huán)量↑左心室、左心房容量負(fù)荷↑所以右心室容量負(fù)荷增加不顯著右心室不大而左心室、左心房增大。中孔缺損：（直徑9-15mm，左向右分流量↑）肺動脈壓輕中度↑肺血管阻力正常收縮期和舒張期均左向右分流右心室容量負(fù)荷↑，但仍然以左心室增大為主，肺動脈壓力、右心室壓力↑↑

大孔缺損：（15-20mm）肺循環(huán)阻力↑達(dá)到體循環(huán)阻力的75-100%，右心室負(fù)荷↑↑（舒張期大量左向右分流）右心室肥厚和擴張雙向或右向左分流：肺血管的阻力>體循環(huán)阻力分流方向的改變不增加左心負(fù)荷右心室負(fù)荷壓力↑↑↑Eisenmenger綜合征。VSD（女，19歲，胸悶氣短15年）VSD（女,9歲,咳嗽3天入院）

紫紺型先天性心臟病中最常見（50%）

肺動脈狹窄；室間隔缺損；主動脈騎跨和右心室肥厚

肺動脈狹窄以漏斗部狹窄常見，其次為漏斗部及瓣膜部均狹窄。室間隔缺損多數(shù)在膜部。臨床上患者發(fā)育遲緩，活動力下降，常氣急，喜蹲踞，伴有杵狀指。法洛四聯(lián)癥

（tetralogyoffallot,TOF）巨大VSD、重度肺動脈狹窄，導(dǎo)致兩心室壓力接近，室水平右

左分流量

，體動脈血氧含量

；肺動脈狹窄，使肺血流量

，加重乏氧；法洛氏四聯(lián)癥—右心室造影法洛四聯(lián)癥X線：1.心影近似“靴型；2.右心室增大，心尖圓隆上翹；3.肺動脈段平直或凹陷，肺血少；4.主動脈結(jié)增寬，1/3

1/4合并右位主動脈弓。5.重癥可見肺內(nèi)粗亂、網(wǎng)狀血管紋理，而無明確的肺門結(jié)構(gòu)——體肺側(cè)枝循環(huán)。靴形心；心尖上翹；主A弓右位；降主A在脊柱右側(cè)法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥二維超聲顯示：主動脈增寬，騎跨于室間隔上室間隔缺損肺動脈瓣口狹窄及/或漏斗部狹窄，或主肺動脈狹窄右室壁增厚彩色多普勒顯示：在心室水平有右向左分流或雙向分流。肺動脈瓣口及/或漏斗部或主肺動脈內(nèi)收縮期細(xì)束五色鑲嵌血流法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥胎兒期肺動脈與主動脈的交通血管，出生后不久即閉合，若不閉合則稱PDA。

類型：管形；漏斗形；窗形血流動力學(xué)：主動脈血肺動脈血血管阻力↑左心室負(fù)荷↑右心室射血阻力↑左心負(fù)荷>右心負(fù)荷左心容積和壓力負(fù)荷↑導(dǎo)管口擴大進(jìn)一步加重了肺動脈高壓和右心負(fù)荷當(dāng)肺血管阻力>體循環(huán)時，發(fā)生右向左分流為主的雙向分流，臨床表現(xiàn)紫紺。動脈導(dǎo)管未閉（patentductusarteriosus,PDA）PDA臨床表現(xiàn)患者隨分流量大小可以無癥狀，或活動后心悸、氣促，直至發(fā)紺。胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性雜音，伴震顫，向頸部傳導(dǎo)，脈壓大，有周圍血管搏動征。PDAX線表現(xiàn)：與未閉導(dǎo)管大小及病程有關(guān)梨形心；左心室增大為主，左房輕度增大肺動脈段膨出；肺充血主動脈結(jié)增大；漏斗征：動脈導(dǎo)管附著處膨出，其下方主動脈驟然細(xì)小內(nèi)收。正位左前斜位漏斗征動脈導(dǎo)管未閉小知識---漏斗征指的是主動脈降部呈漏斗狀膨出，下方主動脈與肺動脈相交處驟然內(nèi)收。二尖瓣狹窄（Mitralstenosis,MS）血液動力學(xué)：左心房血液進(jìn)入左心室障礙X線表現(xiàn)：心臟增大，左心房和右心室增大，左心耳常明顯增大。主動脈球和左心室縮小，心尖上翹。肺淤血；間質(zhì)性水腫；含鐵血黃素沉著。二尖瓣瓣膜鈣化風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease,RHD）二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全影像表現(xiàn)：CDFI—收縮期左房內(nèi)可見血液返流的湍流信號；左房、左室擴大主動脈瓣狹窄后天性主動脈瓣狹窄主要病因為風(fēng)濕性心瓣膜病，其次為主動脈瓣退行性變風(fēng)濕性改變表現(xiàn)為瓣膜增厚，變形，退行性變表現(xiàn)為瓣膜長期纖維化所致鈣化多伴有輕至中度的主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄男性，22歲。今年2月份因血壓高（240/130）行放射檢查發(fā)現(xiàn)主動脈病變，隨后進(jìn)行主動脈CTA檢查主動脈關(guān)閉不全各種主動脈瓣或主動脈根部的病變導(dǎo)致主動脈瓣閉合不良，造成血流舒張期反流入左室常見病因有風(fēng)濕性心瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣退行性變等B型:

瓣膜增厚,回聲增強,舒張期瓣膜閉合不攏

主動脈增寬,左室腔增大

Doppler型:

檢測到舒張期彩色返流血

瓣下區(qū)檢測到異常湍流頻譜

原發(fā)性心肌病：擴張型；肥厚型；限制型繼發(fā)性心肌?。焊腥?、中毒、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉性疾病等。X線表現(xiàn)：心臟增大（普大或主動脈型），雙心室增大（左室明顯）；心搏減弱；半數(shù)存在肺淤血心肌病心肌?。〝U張型）肥厚梗阻型心肌病左心室造影示左室壁肥厚，心室腔縮小心肌?。ㄏ拗菩停┬挠捌毡樵龃笮木壔《认繕有模磺蛐涡纳锨混o脈增寬主動脈影縮短心搏動減弱、消失肺紋理改變不明顯心包積液心包積液心包積液心包臟、壁層粘連纖維結(jié)締組織形成心影輕度或中度增大心緣平直，心外形變形心搏動減弱心包鈣化縮窄性心包炎縮窄性心包炎冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或閉塞，或/和因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，簡稱冠心病。冠心病的病理基礎(chǔ)是動脈硬化。病變主要發(fā)生在動脈的內(nèi)膜層，主要改變是以膽固醇為主的脂質(zhì)沉積并伴有內(nèi)膜細(xì)胞的增生，形成斑塊沉積在動脈內(nèi)膜上。這種斑塊稱為動脈粥樣硬化斑塊，使動脈管腔狹窄甚至閉塞，但閉塞的主要原因是血栓形成。冠脈造影顯示動脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50％為冠心病確診的金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病主動脈瘤主動脈病理性的擴張，稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結(jié)構(gòu)。假性動脈瘤是動脈局部破裂，由血塊或臨近組織包裹而形成。主動脈真性動脈瘤主動脈瘤及附壁血栓主動脈真性動脈瘤

胸主動脈囊狀動脈瘤左上縱隔增寬與主動脈相連

胸主動脈囊狀動脈瘤腹主動脈瘤假性動脈瘤假性動脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動脈壁全層破裂出血。它與真性動脈瘤的區(qū)別在于，它不像真性動脈瘤那樣具有動脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。病理：內(nèi)膜撕裂，血液自破口進(jìn)入中膜內(nèi)，形成主動脈壁內(nèi)假腔D