醫(yī)療糾紛的那點事

醫(yī)療糾紛的那點事

這是一個危機四伏、充滿損害和沖突的社會!不需要手術或治療的患者請不要動他。醫(yī)患的共同敵人是病魔發(fā)展歷史1987年6月29日國務院頒布施行《醫(yī)療事故處理辦法》2002年9月1日國務院頒布施行《醫(yī)療事故處理條例》2010年7月1日全國人大發(fā)布《中華人民共和國侵權責任法》醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。中華人民共和國侵權責任法第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。中華人民共和國侵權責任法第五十五條

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十五條不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。授權委托書（成人、兒童）應當：法律的強制性規(guī)定，非選擇性的，中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法第五十七條

醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。中華人民共和國侵權責任法第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。中華人民共和國侵權責任法輸血不良反應報告鈦板斷裂中華人民共和國侵權責任法第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國侵權責任法第六十二條

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。中華人民共和國侵權責任法所做檢查在病程記錄中要有記載，有分析，什么原因進行檢查，不能只有單子沒有記錄，上級醫(yī)師查房意見和指示都有記載，最起碼得能自圓其說，也是最基本的自我保護。（粘貼）診療意見出院醫(yī)囑中華人民共和國侵權責任法《2014病歷書寫基本規(guī)范詳解》在《告知內(nèi)容.有無其他可替代的診療方法》“不同的診療方法其療效有可能不盡相同，對醫(yī)方的技術要求、所需醫(yī)療費用也不相同。對此，醫(yī)方應盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。包括：（1）有無可替換的醫(yī)療措施。（2）可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及性質、程度及范圍。（3）可替代醫(yī)療措施的治療效果。（4）可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療行為的理由……再之使用人體植入物前，應將醫(yī)院內(nèi)可使用的植入物不同廠家的產(chǎn)品、優(yōu)缺點、價格等進行詳細介紹……”2014年6月12日，廣西壯族自治區(qū)貴港市中級人民法院發(fā)布了（2014）貴民一終字第67號判決書。在該判決書中，法院對涉事醫(yī)院是否進行了告知義務是這樣認定的：“……手術前只建議行陰式全子宮切除術，未告知有腹腔鏡、開腹式、陰式等手術可供選擇，致使xx在不知情的情況下選擇陰式全子宮切除術。醫(yī)院未按法律規(guī)定履行向患者說明替代醫(yī)療方案的義務，應認定存在過錯……”。二審法院也認定“……進行手術前，未盡告知上訴人可選擇其他醫(yī)療方案的義務，而直接建議上訴人采用陰式全子宮切除術，導致上訴人無法根據(jù)自己的實際情況選擇最佳診療方案……”。結果，二審終審判決，醫(yī)院支付患者賠償金14萬多元。1、醫(yī)療事故鑒定不再是“坎”：按照原來《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療爭議案件須經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療鑒定委員會鑒定，構成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。新的《侵權責任法》規(guī)定，只要醫(yī)院和患者存在診療關系、患者在診療活動中受到傷害并且醫(yī)療機構有過錯，醫(yī)療機構就應承擔侵權責任，進行賠償。新法使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件。2、醫(yī)療告知不詳醫(yī)院承擔責任目前臨床上醫(yī)生只告知醫(yī)療風險，要求不嚴；現(xiàn)在增加了內(nèi)容，醫(yī)生還必須告知醫(yī)療替代方案，比如，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，并寫明“責任自負”，但醫(yī)生還要說明“不剖的風險、不剖的替代方案等”，同時告知多個替代方案及其風險，并取得患方簽字。病歷書寫基本規(guī)范

2010年3月1日第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關規(guī)定執(zhí)行?！夺t(yī)療機構管理條例實施細則》1994年9月1日起施行第八十八條特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；（3）臨床試驗性檢查和治療；（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范（試行）

2010年4月1日第十條

電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第二十八條

公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。第三十二條

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）

2014年1月1日第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。醫(yī)療糾紛的原因與分析（一）醫(yī)源性醫(yī)療糾紛

（1）手術方面的醫(yī)療過失糾紛，所占比重較大，造成過失的原因也多種多樣。（骨科術后的功能影響）（2）用藥方面的醫(yī)療過失糾紛。這方面的情況多種多樣，歸納起來大致有：（藥品說明書和藥典）

①用藥原則方面的過失；

②用藥劑量上的過失；（用藥過量，酌情給藥）③用錯藥物的過失；（值班醫(yī)生）

④藥物過敏方面的過失。（醫(yī)護是一家人）（3）護理方面的醫(yī)療過失糾紛常見：護士責任心不強，不嚴格執(zhí)行核對、交接班、巡視病房等規(guī)章制度造成。（點錯藥、紫外線燈照射）（4）診斷方面的醫(yī)療過失糾紛

①錯抄病理報告單，病理檢測結果是瘤誤寫為癌。②將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，貽誤病情，失去早期治療時機。③未認真核對患者的影像學資料（CT、MRI）（5）輸血方面的醫(yī)療過失糾紛①驗血送血等環(huán)節(jié)疏忽，給受體輸入了血型不合的血。例:北京朝陽醫(yī)院2007.11.25患者為”O(jiān)“，輸“B”

②輸入有污染的血。（6）麻醉方面的醫(yī)療過失糾紛①局部麻醉時麻醉藥物誤入血管引起的全身中毒反應

②誤注藥物醫(yī)療糾紛的原因與分析（二）非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛

（1）因患者及家屬缺乏醫(yī)學知識而引起的糾紛。（2）因患者有意嫁禍于醫(yī)方引起的糾紛。（3）患者對醫(yī)療服務的期望值過高（4）患者人群逐漸提高的法律與維權意識（5）醫(yī)患矛盾日益加深，醫(yī)患關系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生，醫(yī)患之間互不信任，相互防備醫(yī)療糾紛的原因與分析掌握病情告知藝術預先做好計劃。分次多次告知，留有余地。

決不欺騙病人。告知時及時給予心理支持，察言觀色。告知后和病人共同制定治療計劃。知情同意知情同意貫穿整個醫(yī)療過程。最終目的：是患者在充分知情的基礎上行使選擇權和自我決定權為前提，以保護其人身權和財產(chǎn)權。在滿足患者知情同意權的同時，應特別注意醫(yī)療風險的告知。知情同意書是告知書，不是免責書。術中改變術式、家屬拒絕診療如何溝通在交流過程中，55%是通過身體語言傳達，38%是通過聲音（音調，語速，音量，語氣），7%是通過所說的話傳達的。眼神：眉宇之間，鼻尖孕婦李麗云案例22歲的孕婦李麗云在北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)死亡，由于“丈夫”肖志軍拒絕在醫(yī)院準備實施的剖腹產(chǎn)手術單上簽字，該事件被媒體命名為“丈夫拒簽字致孕婦死亡案”。社會各界圍繞醫(yī)院“見死不救”背后的法律困境展開深入探討。手術簽字制度為此飽受質疑。孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術生孩子，后果自負”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領導患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）李麗云事件的反思診斷、治療方案——盡到合理診療義務患者本人知情同意——盡告知義務患者授權委托——被授權人肖志軍被授權人進行書面意思表達（明確表達）以上完成了最基本的診療義務（但還不夠！?。。┦欠裼匈Y格代表患者行使權力？是否有完全民事行為能力醫(yī)院盡到緊急救助義務對癥治療、合理治療，貫穿整個診療過程上報：分散風險中國人很有人情味患者通過認識人介紹（發(fā)小、姐弟）醫(yī)生（在院，出院）不謀財，不害命謀財，害命謀財，不害命留有余地（同行）在現(xiàn)有的條件下，幫患者省錢藥現(xiàn)在這么貴，醫(yī)生沒辦法控制藥價，我會幫找最合適你病情的藥A藥的作用是X，優(yōu)點是X1，缺點是X2，B藥的作用是Y，優(yōu)點是Y1，缺點是Y2，你的病情是M，我認為B藥比較適合你，A藥的價錢是￥，B藥的價錢是￥，你看呢？你為患者考慮了，患者產(chǎn)生信任《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；(二)由于不負責任延誤急危患者的搶救和診治，造成嚴重后果的；(三)造成醫(yī)療責任事故的；(四)未經(jīng)新自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)字文書及有關資料的；(六)使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；(七)不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；(八)未經(jīng)患者隱私，造成嚴重后果的；《中華人民共和國刑法》第三百三十五條【醫(yī)療事故罪】醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。最高人民檢察院、公安部關于印發(fā)《最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》的通知（公通字[2008]36號）2008年6月25日第五十六條[醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）]醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，應予立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的"嚴重不負責任"：