傷口造口護理質(zhì)量標準

傷口造口護理質(zhì)量標準第一節(jié)結(jié)構(gòu)質(zhì)量標準一、制度與規(guī)范（一）組織管理目前我國傷口造口失禁護理?？崎T診工作開展模式大致分為三種：病房門診一體化、門診和住院部歸屬不同部門、多學科合作的傷口造口失禁護理中心，以傷口治療中心∕傷口護理門診∕換藥室多見；住院部工作多以傷口小組∕壓瘡小組的管理模式運作。門診和住院部傷口造口?？谱o士以專職或者兼職的形式服務(wù)全院病區(qū)，部分醫(yī)院門診?？谱o士承擔壓力性損傷∕壓瘡質(zhì)量管理工作，共同組成醫(yī)院傷口造口護理專業(yè)組。1.組織體系構(gòu)建具備三級護理管理組織體系。（1）傷口造口護理專業(yè)組在護理部的管理和指導下開展工作。專業(yè)組可下設(shè)繼續(xù)教育小組、質(zhì)量控制小組、科研管理小組等，各小組內(nèi)設(shè)置組長、副組長、組員，各司其職。（2）組織管理架構(gòu)詳見圖9-1。圖9-1傷口造口護理專業(yè)組管理架構(gòu)2.工作職責（1）在護理部的領(lǐng)導下進行管理工作，做好全院壓力性損傷預(yù)防、傷口、造口、失禁等的評估、指導、督導工作。（2）督促所負責病區(qū)護理人員認真執(zhí)行各項壓力性損傷護理措施，防止護理因素導致的壓力性損傷發(fā)生，負責本病區(qū)壓力性損傷的監(jiān)控與記錄。（3）負責院內(nèi)各病區(qū)的壓力性損傷訪問及指導疑難傷口的處理。（4）科室上報壓力性損傷后，壓力性損傷管理小組在24h內(nèi)查看患者，本著實事求是的原則，確認是否為難免壓力性損傷，并提出進一步的防治措施。（5）對高危科室壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護士進行相關(guān)知識培訓，積極推廣已得到證實的壓力性損傷預(yù)防及護理方法。（6）收集所負責病區(qū)有關(guān)壓力性損傷護理方面的問題及信息。及時向壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護士反饋問題。（7）具體崗位說明詳見表9-1。表9-1傷口造口護理專業(yè)組崗位說明續(xù)表9-1（二）管理制度1.傷口治療中心∕傷口護理門診∕換藥室工作制度（1）嚴格遵守醫(yī)院及門診的各項規(guī)章制度，堅守工作崗位。（2）熱情接待就診患者，耐心做好解釋和宣傳工作。（3）保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，確保就診有序。（4）做好門診患者的檔案管理，注意保護患者隱私。（5）備齊常用器械、物品、藥品，并保持應(yīng)急備用狀態(tài)。（6）各類物品歸類放置，標簽清晰，無菌物品、器械確保在有效期內(nèi)，由專人負責，定期檢查，及時補充。（7）嚴格按操作規(guī)程和無菌原則進行各項治療，防止交叉感染。（8）嚴格執(zhí)行查對制度，做好治療登記，嚴防差錯事故發(fā)生。（9）認真填寫門診日志，建立賬目，做好物品的登記、清點及交接工作。（10）嚴格按規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物。2.傷口造口失禁護理專科護士準入制度（1）掌握傷口治療中心∕傷口護理門診工作制度及工作職責，掌握各種儀器及設(shè)備的放置、使用和保養(yǎng)方法，掌握常見傷口護理技能。（2）掌握基礎(chǔ)護理學知識，熟悉內(nèi)外科系統(tǒng)中與傷口造口相關(guān)的常見疾病臨床表現(xiàn)，主要護理問題和相關(guān)護理措施，熟悉整體護理和護理程序理論。（3）經(jīng)過院內(nèi)重點科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項護理工作，具有分析、判斷、處理傷口造口相關(guān)常見問題的能力。（4）具有較強的團隊協(xié)作精神，能與相關(guān)科室工作人員同心協(xié)力。（5）熟悉各傷口敷料性能、作用、正確的操作方法，使用后的效果評價。（6）掌握壓力性損傷（壓力性潰瘍∕壓瘡∕褥瘡）、糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍、燒燙傷、皮膚外傷等急慢性、復合傷的處理等?？铺幚砑寄堋＃?）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學分。（8）以科室核心組為領(lǐng)導，由具有資質(zhì)的傷口∕造口治療師制定傷口護理專業(yè)護士培訓制度，確定培訓計劃、內(nèi)容、方式、學時數(shù)，并組織實施。（9）由核心組成員進行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)考核，成績合格者方可獨立從事傷口治療中心∕傷口護理門診專業(yè)護士工作。（10）遵照執(zhí)行主管衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。3.首診負責制度（1）負責接診患者的整體評估、傷口評估、問題分析和傷口處理、敷料選擇、預(yù)約復診和愈合后隨訪，并做好隨訪記錄。（2）發(fā)現(xiàn)疑難復雜傷口及時協(xié)助多科聯(lián)合會診處理。（3）健康指導：初診和治療過程中針對患者問題進行個體化健康指導并解答患者及其家屬的問題，及時完成健康教育記錄單，并定期反饋效果。（4）記錄傷口∕造口評估和處理，負責每周質(zhì)量檢查記錄一次，患者治療結(jié)束后3d內(nèi)及時將傷口記錄整理后存檔。4.護理會診制度（1）會診范圍：全院病區(qū)。（2）會診內(nèi)容：各類復雜傷口的傷情判斷和處理指導（壓力性損傷、難愈傷口、術(shù)后感染傷口等）、壓力性損傷預(yù)防指導。（3）會診人員：傷口∕造口治療師。（4）會診形式：由病區(qū)主管醫(yī)生提交會診申請（詳見表9-2），臥床患者由?？谱o士攜帶會診箱到床邊會診，可行走患者由主管醫(yī)生陪同攜帶病歷到傷口治療中心∕傷口護理門診會診。表9-2傷口治療中心護理會診申請單（5）會診等級1）緊急會診：將影響患者生命安全∕病情∕生活質(zhì)量的急性傷口∕造口問題，病區(qū)提出緊急會診申請，傷口治療中心將在30min派出專業(yè)人員到床邊會診。2）普通會診：不影響患者生命安全或病情的急慢性傷口，病區(qū)提出普通會診，傷口治療中心將在24h內(nèi)派出專業(yè)人員會診。5.消毒隔離制度（1）醫(yī)務(wù)人員進入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行消毒滅菌原則和無菌技術(shù)操作規(guī)程，非工作人員禁止入內(nèi)。（2）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)，污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚。（3）換藥用品均保持無菌，并保證在有效日期內(nèi)使用，做到一人一用。（4）碘伏、酒精等應(yīng)密閉保存，每周更換。無菌溶液（生理鹽水）及置于無菌儲物槽中的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過4h。（5）換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離。敷料應(yīng)放入黃色防滲透的醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)，并貼有特殊感染標識，由專人收集處理。（6）落實每日清潔的消毒制度，地面濕式清掃，抹布、拖把等衛(wèi)生用具專用，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)達到“Ⅲ類衛(wèi)生環(huán)境”標準。6.傷口造口護理專業(yè)組業(yè)務(wù)范圍（1）各類急慢性傷口1）慢性頑固性傷口：各種難愈傷口，包括糖尿病足潰瘍，下肢靜脈性潰瘍，3、4期壓力性損傷等。2）皮膚缺損：包括各種外傷性及醫(yī)源性皮膚缺損，如大面積皮膚撕脫傷、燒燙傷、擦傷、刀砍傷、巨大皮膚腫物切除術(shù)后等。3）術(shù)后傷口及各類感染性傷口：蜂窩組織炎、癰、壞死性筋膜炎、手術(shù)后切口感染不愈、創(chuàng)面膿毒癥等。4）其他傷口：癌性傷口、鼻咽瘺、腸瘺等。（2）造口1）胃造口、腸造口、泌尿造口護理，造口及其周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥（造口旁疝、出血、皮膚黏膜分離、糞水性∕刺激性皮炎、增生、肉芽腫等）的專業(yè)處理。2）造口患者及其家屬的教育指導，定期隨訪。3）造口用品的選擇與維護。（3）大小便失禁及相關(guān)皮膚問題處理。（4）留置管道的處理及穿刺口處理。（5）膀胱造瘺管、腹腔引流管、膽道引流管的處理及維護。二、人力資源（一）人員配置1.素質(zhì)要求建議（1）熱愛護理工作，有較強的責任心，有組織、溝通能力，具備良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。（2）學歷：大專及以上。（3）職稱：護師及以上。（4）工作年限：3年及以上。（5）傷口∕造口相關(guān)外科科室工作經(jīng)歷：3年及以上。（6）具備傷口造口護理專科護士資質(zhì)。2.人員編配原則各級醫(yī)院按照實際情況，依據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模、傷口治療中心∕門診運作模式等條件，遵從功能需要、以人為本、能級對應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)調(diào)整的原則。（二）人員培訓1.理論培訓要求（1）皮膚結(jié)構(gòu)與皮膚護理：掌握皮膚的結(jié)構(gòu)和功能，熟悉慢性傷口皮膚的典型變化以及皮膚護理、傷口邊緣護理的重要性，最終能夠使傷口治療成功。（2）傷口管理與交流：掌握交流的技巧及步驟，最終能夠與患者、工作團體進行有效的交流，促進和諧團隊建設(shè)。（3）傷口類型和傷口愈合：掌握傷口的分類、慢性傷口的特點以及影響傷口愈合紊亂的各種原因，最終能夠根據(jù)傷口類型選擇最佳的治療方案。（4）傷口評估和傷口記錄：掌握傷口評估的內(nèi)容及要點，了解與傷口記錄相關(guān)的內(nèi)容以及記錄形式，最終能夠在記錄文件中使用正確的術(shù)語并對傷口既往病史進行歸檔。（5）衛(wèi)生與敷料更換：了解典型的感染源和感染環(huán)節(jié)，能夠在住院患者與門診患者更換敷料時執(zhí)行衛(wèi)生指南，并且能夠?qū)I(yè)地進行標本采集，在進行檢查時為鑒別細菌提供幫助。（6）臨床營養(yǎng)支持與傷口愈合：了解各營養(yǎng)素及營養(yǎng)支持治療對傷口愈合的影響，能夠基于患者情況合理地選擇最佳的營養(yǎng)支持方案，能夠選擇正確的輸入途徑并且根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果有序地加以調(diào)整。（7）疼痛：掌握疼痛評估的方法與技巧、WHO疼痛三階梯藥物治療及5項原則，在更換敷料期間避免引起患者的疼痛，達到減輕患者疼痛，提高舒適度的目的。（8）壓力性損傷與預(yù)防：掌握歐洲壓力性潰瘍咨詢小組（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）∕美國壓力性潰瘍咨詢小組（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）分級體系，能夠在臨床實踐中執(zhí)行包括全身性評估在內(nèi)的風險性評估（風險量表），最終能夠?qū)I(yè)地應(yīng)用減壓措施以及進一步的預(yù)防措施，并為患者制訂進一步的身體活動計劃。（9）敷料的選用與治療：了解常用消毒劑的作用原理、適應(yīng)證及清創(chuàng)術(shù)的操作，掌握各階段傷口治療的原則及傷口治療常用技巧。最終能夠依據(jù)患者的傷口狀況和生活狀況使用敷料，并在經(jīng)濟方面進行控制。（10）糖尿病足綜合征（DiabeticFootSyndrome，DFS）：了解糖尿病足綜合征的原因、表現(xiàn)以及后果，掌握Wagner分級方法及基本的糖尿病足綜合征診斷措施，掌握防治及護理要點，最終能夠采用專業(yè)的方法選擇減壓措施以及進一步的預(yù)防措施，并對患者的足部護理、足部檢查、足部包扎以及鞋襪穿著提出建議。（11）下肢靜脈潰瘍的預(yù)防及壓力治療：了解血管性下肢潰瘍的原因、表現(xiàn)以及預(yù)后，掌握嚴重性分級及基本的診斷措施，掌握各種加壓技術(shù)和加壓系統(tǒng)，掌握預(yù)防腿部潰瘍的特殊措施。（12）與傷口治療有關(guān)的法律問題：熟悉與傷口護理相關(guān)的法律規(guī)定，并在法律界定的范圍內(nèi)給患者予以傷口護理，保證治療安全，降低醫(yī)療風險。師資要求：具有豐富的臨床經(jīng)驗，熱心教育，能夠?qū)谠炜趯W科發(fā)展提出建設(shè)性意見，富于創(chuàng)新精神，并具有較高科研水平的臨床醫(yī)療高級職稱、國際認證的造口治療師∕傷口治療師、本科學歷及以上的護士長都是培訓教師的主要選擇。2.實踐培訓要求在完成理論課程的基礎(chǔ)上，需制訂詳細的輪轉(zhuǎn)計劃，循序漸進地培訓。（1）熟悉工作環(huán)境，了解傷口、造口處理流程，學會網(wǎng)上檢索相關(guān)資料。（2）熟悉傷口、造口處理流程及各種敷料的作用、適應(yīng)證，掌握典型個案病例的資料收集方法。（3）準確進行壓力性損傷分期和選擇敷料與處理方法，完成一篇拓展性讀書報告。（4）獨立處理簡單傷口或造口，完成個案護理報告。（5）在指導教師帶教下處理復雜傷口、造口操作考核。內(nèi)容涉及濕性愈合理念、換藥流程、無菌技術(shù)、傷口評估、敷料選擇、傷口包扎、拆線方法，以及下肢潰瘍、糖尿病足、惡性腫瘤傷口等慢性傷口的基本護理方法，常見造口并發(fā)癥的護理，造口患者的健康教育等。按培訓計劃和護士學習進展情況，結(jié)合病例提出問題，讓護士進行資料查詢和檢索，完成相關(guān)作業(yè)內(nèi)容，并通過小組討論、分享、帶教點評來補充加深理解和記憶，對特殊傷口與疑難病例采取疑難病例討論模式。三、環(huán)境（一）環(huán)境布局傷口治療中心∕傷口護理門診∕換藥室的布局應(yīng)當便于患者換藥，減少污染概率，減少人員及已發(fā)出的物品進入清潔區(qū)。門診換藥就診的患者多，流動性大，各種傷口患者均有，其中開放性傷口為醫(yī)院感染的易感者，為防止交叉感染，傷口中心∕換藥室布局必須合理，區(qū)分清楚。要求寬敞明亮，光線充足，溫濕度適宜，設(shè)有無菌傷口換藥間和感染傷口換藥間，有完善的衛(wèi)生及消毒設(shè)施，如空氣消毒機和污水排放設(shè)施等。具體分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。（二）環(huán)境管理標準1.進入換藥室的人員均須戴口罩、帽子。2.換藥室放置物品的柜子表面、換藥車每日用消毒濕巾擦拭。上、下午由保潔人員打掃地面和桌面、窗臺、門框、治療床等，要求每日上下班前用消毒液清理地面。3.時刻保持換藥室通風換氣，定期消毒空氣，每日2～3次：早晨8：00、中午12：00和下午17：00，使用等離子空氣消毒或紫外線照射消毒，每次持續(xù)0.5～1h。4.換藥前30min停止清潔工作。5.加強換藥室人員的管理，控制換藥人數(shù)，減少醫(yī)療區(qū)域人員密度，每次換藥只允許1名患者進入，小兒可由1～2名家屬陪護，以降低交叉感染的發(fā)生率。6.設(shè)立獨立的更衣室和流水洗手臺。嚴格控制人員出入，凡進入換藥室的人員均要進行徹底嚴格的手衛(wèi)生。7.備有專用換藥車，污物垃圾桶（桶內(nèi)置一次性塑料袋）2個（醫(yī)用垃圾、生活垃圾桶），換下的臟敷料由專人定時清理。（三）環(huán)境監(jiān)測標準定期對換藥室空氣、物表、手衛(wèi)生、無菌物品、消毒液等進行細菌監(jiān)測，確保微生物污染指標符合感控管理要求。四、儀器與設(shè)備傷口治療中心∕傷口護理門診∕換藥室的儀器和設(shè)備因醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)各異，大致分為五類：1.辦公設(shè)備電腦、打印機、電話等。2.消毒凈化類等離子空氣消毒機、紫外線空氣消毒機、床單元臭氧消毒機等。3.創(chuàng)面評估類相機、創(chuàng)面評估掃描儀等。4.清創(chuàng)類超聲清創(chuàng)機、水刀系統(tǒng)、傷口負壓吸引儀等儀器。5.創(chuàng)面治療類紅藍光治療儀、威伐光治療儀、中頻電療儀等光電子治療設(shè)備，瘢痕治療儀等。具體管理要求參見第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。五、物品管理（一）器械1.一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風良好的置物架上，距地面20～25cm，距天花板≥50cm，距墻壁≥5cm。2.無菌物品、換藥包、切開包、縫合包、拆線包等，按失效日期先后順序擺放，禁止與其他物品混放。3.一次性使用無菌棉球、無菌敷料推薦采用小包裝。4.用后的銳利器械如針頭、刀片均放入銳器盒中，集中銷毀。5.未使用的物品如換藥包、切開包等應(yīng)固定存放于清潔區(qū)專用柜內(nèi)，并注明滅菌時間，隨時保持消毒物品的無菌存放，使用和發(fā)放必須由專人負責。6.科室所用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品全部集中于消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌處理。（二）耗材1.科室儲備一周用的物品基數(shù)，每日用后由白班護士清點，并及時向庫房請領(lǐng)、補齊，做好出入庫記錄。2.每月定期清點物資1～2次。耗材庫備最低儲備量，達到預(yù)警及時領(lǐng)取、補充。消耗大的耗材預(yù)警值設(shè)為不低于50%的最低儲備量，消耗少的耗材預(yù)警值設(shè)置不低于30%的最低儲備量。3.每次入庫時及時登記耗材有效期，對半年內(nèi)即將過期的物品做出標識，避免使用過期物品。（三）敷料1.敷料須提前一周由科室向設(shè)備科提交申請計劃，設(shè)備科辦理進貨。2.一般敷料與科室負責人溝通協(xié)調(diào)，額定每月安全庫存量，每周盤點現(xiàn)庫存量，預(yù)警值設(shè)為不低于20%的安全庫存量，及時做出領(lǐng)用計劃；月底進行盤點核查。3.消耗少的高值敷料，與設(shè)備科溝通協(xié)商后，采取急用急購的方式。4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，及時做好當月高值敷料實際使用登記，在不影響使用的情況下，盡量減少庫存量，節(jié)約支出，減少敷料積壓。六、感染控制管理（一）傷口造口治療中心的感控管理與病區(qū)管理一致，詳見第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。（二）傳染病的消毒隔離適用接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離和保護性隔離標準操作規(guī)程，具體參見第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。（三）醫(yī)療廢物的管理1.垃圾分類放置管理（1）凡是接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物（一次性中單、尿墊、敷料、棉簽、手套、引流管及袋、造口底盤及造口袋、注射器等）均屬于醫(yī)療垃圾，必須放置于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。凡是未接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物（藥盒、包裝袋等）屬于生活垃圾，放置于生活垃圾桶內(nèi)。醫(yī)療廢物如一次性手套、一次性治療巾、一次性導尿管等與生活垃圾不可混放。（2）特殊感染傷口的敷料應(yīng)當放置在雙層黃色垃圾袋內(nèi)，鵝頸式結(jié)扎封閉，貼上專用標識，送醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中存放點，由專門機構(gòu)焚燒處理。（3）其他相關(guān)內(nèi)容詳見第二章第四節(jié)。2.回收物品預(yù)處理所有須回收的傷口處理用品必須進行預(yù)處理：用紗布擦拭干凈剪刀、鑷子、彎盤和血管鉗上的血跡、分泌物，放入專用箱后由專人回收交消毒供應(yīng)中心。其他相關(guān)內(nèi)容詳見第二章第四節(jié)。第二節(jié)過程質(zhì)量標準一、安全管理（一）防范與減少壓力性損傷發(fā)生1.建立壓力性損傷風險評估與報告制度和程序（1）壓力性損傷風險評估：在入院8h內(nèi)，對所有入院患者需進行Braden風險評估，根據(jù)分級進行動態(tài)評估。（2）壓力性損傷上報制度和程序：一旦科室發(fā)生壓力性損傷，要逐一上報護理部。輕、中度風險向護士長報告，高度風險向護理部上報。2.認真實施有效的壓力性損傷防范制度與措施。（1）制定明確的壓力性損傷預(yù)防措施：針對不同程度的壓力性損傷風險，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護理、營養(yǎng)支持、健康宣教等。對高?；颊邔嵭兄攸c預(yù)防。（2）壓力性損傷預(yù)防措施的落實：病區(qū)或科內(nèi)組織護理查房，必要時請專科小組到床邊指導，制定個體化的預(yù)防措施并實施。3.有壓力性損傷診療與護理規(guī)范實施措施（1）壓力性損傷監(jiān)控與管理制度的建立：有完善的壓力性損傷上報、會診、處理制度，壓力性損傷預(yù)防與治療效果的跟蹤。（2）建立與落實壓力性損傷會診制度。（3）傷口疑難病例會診：壓力性損傷上報患者，必要時?？谱o士到床邊指導，制定個體化的預(yù)防和治療措施，同時對疑難病例護理部組織討論，提出建設(shè)性意見。（4）難免壓力性損傷定性會診：皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓力性損傷時，應(yīng)組織會診，對其壓力性損傷發(fā)生進行定性，討論并最終確定為難免壓力性損傷或可避免壓力性損傷。（5）按照傷口處理原則處理壓力性損傷，并規(guī)范記錄。1、2期壓力性損傷由臨床護士在上級會診護師的指導下處理，3期及以上的壓力性損傷由會診成員跟蹤處理，必要時聯(lián)系整形科、燒傷科醫(yī)師會診，進行手術(shù)治療。（二）降低傷口感染的發(fā)生率1.在進行換藥過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。2.進行有創(chuàng)操作時，環(huán)境消毒應(yīng)當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。3.使用合格的消毒用品及傷口敷料。4.根據(jù)傷口評估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。5.根據(jù)傷口滲液情況，掌握傷口敷料更換的頻率。（三）提高清創(chuàng)的效果與安全性1.全面評估患者全身及局部情況，選用正確的清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)的時機。2.注意保護肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織。3.掌握清創(chuàng)的適應(yīng)證。4.清創(chuàng)過程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時給予處理，必要時請醫(yī)生協(xié)診。（四）預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生1.掌握膠帶的粘貼與移除技巧。2.正確使用熱水袋。3.加強輸液患者的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時請傷口小組成員會診處理，并做好上報。4.安全使用電極，電極潮濕后及時更換。5.正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學性皮膚損傷。6.正確使用便盆，避免因使用不當造成患者皮膚損傷。7.備皮過程中注意保護皮膚，以免術(shù)野皮膚損傷。（五）提高傷口敷料應(yīng)用的準確性與安全性1.正確進行傷口評估。2.掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。如感染傷口不能使用密閉性敷料（如透明敷料、水膠體片狀敷料等）。（六）避免或減少失禁患者皮膚損傷1.保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護功能。2.根據(jù)患者失禁和皮膚的具體情況選用恰當?shù)钠つw保護方法（1）對于持續(xù)大便失禁患者，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。（2）肛周皮膚噴或涂上1～2層傷口保護膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。（3）當局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時，使用水膠體敷料。（4）非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等，男性尿失禁者使用尿套來收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。3.避免因反復擦拭引起機械性皮膚損傷。（七）預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥1.制定造口護理操作流程。2.加強培訓，如造口袋的換袋技巧、造口用品的特性及使用方法、常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。3.正確評估造口情況及患者自我護理能力，為患者提供針對性的護理指導。4.根據(jù)造口及其周圍情況選用恰當?shù)脑炜谟闷?，預(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。5.撕除造口底盤時，注意皮膚的保護，避免引起周圍皮膚的機械性損傷。6.指導患者及其家屬掌握造口護理方法。7.做好造口患者的健康宣教和出院指導。（八）提高造口清潔灌腸的安全性1.制定造口清潔灌腸的操作流程。2.培訓護士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項。3.操作者必須明確患者灌腸的目的。4.使用肛管或尿管進行灌腸，注意防止腸穿孔的發(fā)生。二、技術(shù)標準技術(shù)操作須由經(jīng)國家認證和考核并接受過專業(yè)培訓的、具備?？谱o士資質(zhì)的傷口造口專科護士完成。標準中涉及的核心制度、手衛(wèi)生制度及醫(yī)療廢物處理同基礎(chǔ)護理操作要求。（一）傷口治療技術(shù)1.傷口換藥傷口換藥又稱敷料更換，包括傷口評估、去除分泌物、清潔傷口和覆蓋敷料。（1）目的保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染，促進傷口愈合。（2）評估與準備1）評估：傷口評估是一個動態(tài)的監(jiān)測過程，包括傷口局部評估和患者全身情況評估，具體內(nèi)容詳見表9-3。表9-3傷口評估及護理記錄單備注：填表說明一、此表描述慢性傷口患者的傷口護理記錄，需存入病歷。二、“*”部分填寫均用數(shù)字或符號代表，具體示意及描述如下：（一）傷口部位1：頭部2：胸部3：腹部4：背部5：髖部6：骶部7：坐骨部8：臀部9：上肢10：下肢11：踝部12：足部13：其他（二）傷口損傷程度（分期）1.一般傷口（除2、3、4）：1：第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。2：第二期傷口：表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有效淺坑。3：第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。可能有壞死組織、死腔、滲出液或感染。4：第四期傷口：廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織，潛行深度、瘺管、滲出液或感染。傷口底部不痛。2.壓力性損傷：1：1期2：2期3：3期4：4期5：深部組織損傷6：不可分期。3.糖尿病足潰瘍（Wagner分級）：0：0級1：1級2：2級3：3級4：4級5：5級。4.下肢靜脈性潰瘍：（Widmer分級）：1：Ⅰ級2：Ⅱ級3：Ⅲa級4：Ⅲb級（三）傷口大小1.傷口大小描述：長、寬、深（含竇道及潛行深度）只使用阿拉伯數(shù)字，單位均為cm；深度為區(qū)間時，使用“：”連接，如：2～3.5，代表深度為2cm～3.5cm；2.竇道、潛行及瘺管方向描述舉例：（1）竇道方向：4，代表4點方向的竇道；（2）潛行方向：6-9，代表6點至9點方向有潛行；（3）瘺管：10，代表10點方向有瘺管。（四）傷口滲液（對應(yīng)項打“√”）1.色∕質(zhì)（1）血性：滲液通常為紅色，主要成分為紅細胞，含有血液的其他成分；（2）血清性：滲液清亮透明，主要成分為血清，含少量細胞；（3）漿液性：滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細胞；（4）膿性：滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分為白細胞吞噬后的殘留物及微生物。2.量（1）無滲出：24小時更換的紗布干燥；（2）少量滲出：指滲出量少于5ml∕24h；（3）中等滲出：指滲出量在5mL∕24h～10mL∕24h，每天至少需要一塊紗布，但不超過三塊；（4）大量滲出：指滲出量超過10mL∕24h，每天需要三塊或更多紗布。（五）傷口氣味0：一進屋∕病房∕診室就能聞到1：進入屋內(nèi)就能聞到2：與患者一個手臂距離能聞到3：敷料存在時可聞到4：移除敷料后可聞到5：無氣味（六）影響傷口愈合的因素1：壓力剪切力2：糖尿病3：動脈性4：靜脈性5：營養(yǎng)不良6：藥物7：放療8：吸煙9：腫瘤10：外傷11：結(jié)核12：手術(shù)（感染∕脂肪液化∕皮瓣壞死∕異物反應(yīng)）13：高齡14：其他（七）處理方法1：清洗消毒2：清除壞死組織3：保守銳性清創(chuàng)4：止血5：滲液管理6：加壓7：包扎8：拆線9：縫合10：給予引流（八）健康宣教1：減壓措施2：翻身∕小時（個性化）3：皮膚護理4：避免物理刺激5：營養(yǎng)支持6：綜合治療7：其他（九）換藥頻率1：1天1次；2：1天2次；3：1天3次；4：隔日1次；5：每周2次；6：每周1次（十）特殊情況記錄傷口、其他變化及清創(chuàng)后有無不良反應(yīng)（如：清創(chuàng)過程是否順利，有無出血，生命體征是否平穩(wěn)等）。2）用物準備：換藥車上層置一次性換藥包（止血鉗或鑷子2把、無菌換藥碗2個、棉球數(shù)個、紗布2塊）、無菌剪刀、敷料、0.9%氯化鈉溶液、0.5%碘伏、清潔彎盤、3%雙氧水、清潔手套、一次性無菌手套、一次性治療巾或中單、繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、直尺和相機，必要時備沖洗用注射器。換藥車下層備有生活垃圾桶、醫(yī)療廢物桶和銳器盒。（3）操作要點標準化傷口處理流程詳見圖9-2。圖9-2標準化傷口處理流程1）換藥前：換藥室環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，溫濕度適宜，光線充足，注意保護患者隱私。確定換藥的時間、所需溶液、藥物及敷料等。向患者解釋目的及過程，取得其配合；協(xié)助患者擺放舒適、便于換藥的體位。初步檢查并評估傷口，評估所需敷料種類、大小與數(shù)量。2）換藥時：①暴露傷口，將治療巾置于傷口部位之下。②將彎盤放于患者近治療部位。③洗手，戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時用酒精去除膠布痕跡），將膠布丟入醫(yī)療廢物桶。④揭下傷口敷料的最外層，脫下手套時將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療廢物桶。期間應(yīng)觀察傷口滲液的性狀、量及氣味，如外層敷料粘連皮膚較緊，可使用0.9%氯化鈉溶液濕潤后再移除。⑤洗手，打開換藥包，戴一次性無菌手套，取出一把止血鉗或鑷子，分別夾取棉球若干置于兩個換藥碗內(nèi)，倒入適量0.9%氯化鈉溶液和碘伏。⑥手持止血鉗或鑷子揭去傷口內(nèi)層敷料。⑦觀察患者傷口及周圍皮膚，包括傷口的位置、大小、氣味、滲液，有無潛行、竇道或瘺管，周圍皮膚有無浸漬及顏色異常等。⑧使用清潔的止血鉗或鑷子夾取浸有碘伏的棉球，從傷口外向中間環(huán)形擦拭傷口周圍皮膚，擦拭范圍包括傷口及周圍5cm的皮膚，一個棉球只能使用1次，消毒次數(shù)根據(jù)傷口分泌物情況決定，保證至少消毒2次；最后用蘸有0.9%氯化鈉溶液的棉球清潔。應(yīng)正確使用兩把止血鉗或鑷子，不得交叉使用或互相觸碰。⑨再次評估患者傷口，測量傷口大小，經(jīng)患者同意后由助手留取影像資料。⑩必要時遵醫(yī)囑取患者傷口分泌物進行培養(yǎng)。用無菌干紗布擦干患者傷口，再用另一塊無菌紗布擦干傷口周圍皮膚。在傷口內(nèi)放置所需填充的敷料后蓋上外層敷料。自粘性敷料應(yīng)用雙手按壓2～3min直至服貼，需用膠布或繃帶固定非自粘性敷料時，膠布粘貼方向應(yīng)與身體縱軸垂直。操作完畢后垃圾分類處理，未污染的敷料外包裝袋放入生活垃圾桶，污染的醫(yī)療廢棄物放入醫(yī)療廢物桶。3）換藥后：對患者進行健康教育，應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容。換藥間隔及下次換藥時間；傷口不能沾水，不能自行揭下敷料；敷料脫落應(yīng)隨時更換；當發(fā)生傷口出血、滲出多、紅腫等情況時，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)人員；應(yīng)注意控制飲食，合理補充高蛋白飲食；按時用藥，監(jiān)測血糖及血壓變化；減少患肢活動，必要時制動；應(yīng)保持身體各部位清潔、干燥。填寫傷口評估及護理記錄單。（4）注意事項1）質(zhì)量標準：①評估仔細、全面，描述正確。②用物準備齊全，無菌物品均在有效期內(nèi)。③核對，仔細查看，全面了解病情。④嚴格三查七對，護患溝通良好，環(huán)境適宜。⑤患者體位舒適，操作臺準備合理。⑥動作輕柔，方法正確，評估滲液與氣味。⑦照片清晰，有測量尺寸。⑧無菌觀念強，消毒順序正確，未跨越無菌區(qū)域。⑨敷料選擇合理，外敷料固定牢固、美觀。⑩垃圾分類規(guī)范合理。?處理過程記錄全面、真實，使用專業(yè)術(shù)語。?合理收費，無漏記、多記賬。?宣教全面，患者接受良好。2）根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序。消毒及清洗傷口方法：①清潔傷口：用消毒液消毒2遍傷口，方向是縫合傷口自上而下消毒，然后開始螺旋式向外消毒周圍皮膚。②污染傷口：先用消毒液消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從傷口邊緣螺旋向外消毒，生理鹽水沖洗或擦拭傷口，再次消毒傷口周圍皮膚（國際標準：用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。③感染傷口：先用碘伏消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從外向里螺旋消毒至傷口邊緣。生理鹽水沖洗或擦拭傷口及竇道、潛行，并清除壞死組織。再次消毒傷口周圍皮膚（國際標準：用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。3）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：急性傷口、慢性傷口。禁忌證：病情危重需隨時搶救、生命體征不平穩(wěn)的患者，如休克，防止因換藥影響患者的搶救或者因疼痛加重病情；皮膚過敏或者合并其他皮膚科疾病者，建議皮膚科會診后處理。4）如患者有多個傷口，切勿同時暴露，應(yīng)依照先清潔、后感染的原則按順序處理傷口。5）如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，敷料末段必須保留在傷口外，記錄引流條數(shù)量。6）若傷口需要注洗，應(yīng)由有經(jīng)驗的護士施行。選用合適的無菌注射器。注洗時力度適宜，避免過度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。7）護士在清創(chuàng)及處理傷口時必須遵循護理安全的原則。為了降低風險，嚴把質(zhì)量關(guān)，在加強技術(shù)管理的基礎(chǔ)上，注意完善各種治療文書書寫記錄并制定傷口清創(chuàng)同意書。換藥過程中涉及傷口清創(chuàng)情況時，局部麻醉、傷口切開及縫合由醫(yī)師完成，傷口∕造口?？谱o士在進行保守銳性清創(chuàng)（詳見圖9-3）時須簽署《傷口清創(chuàng)術(shù)知情同意書》，詳見表9-4。圖9-3保守性銳器清創(chuàng)流程圖2.傷口微生物培養(yǎng)傷口疑似感染時，可以進行傷口的微生物培養(yǎng)。（1）目的確認傷口感染微生物類型，指導局部及全身抗感染治療。（2）評估與準備1）評估：傷口外觀情況，如是否有紅、腫、熱、痛、膿性分泌物并伴有異味；傷口愈合時間，是否延遲愈合、久治不愈；傷口內(nèi)是否有異物或者壞死組織殘留較多。2）用物準備：治療盤、無菌棉棒∕棉球、無菌培養(yǎng)瓶∕盒∕試管、無菌換藥包、生理鹽水、消毒劑、無菌敷料、無菌手套、治療巾。（3）操作要點1）傷口清潔方法同傷口換藥。2）戴無菌手套，用無菌棉棒∕棉球以順時針或者逆時針方向旋轉(zhuǎn)，由傷口的一邊至另一邊，采用“十字法”或者“之字形”由上到下涂抹取樣，部位不重復，使棉棒∕棉球沾到傷口深部滲液，注意棉棒∕棉球不可沾到傷口周圍皮膚。3）將棉棒∕棉球放置于無菌培養(yǎng)瓶∕盒∕試管內(nèi)，不可觸及容器外部，盡快送至微生物室進行培養(yǎng)。（4）注意事項1）厭氧菌需要使用特殊培養(yǎng)試管，取樣后的棉棒∕棉球需要與底部的二氧化碳包或者氮氣包接觸。表9-4傷口清創(chuàng)術(shù)知情同意書2）取樣處無黑痂。3.壓力性損傷護理技術(shù)壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和∕或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和∕或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（美國國家壓力性損傷咨詢委員會，NPUAP，2016-04-13）附加定義：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。黏膜壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械導致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。（1）目的壓力性損傷的預(yù)防和護理是基礎(chǔ)護理的重要組成部分；壓力性損傷發(fā)生率是醫(yī)院護理質(zhì)量主要評價指標之一。（2）評估與準備1）評估：壓力性損傷評估及上報表詳見表9-5，壓力性損傷風險評估工具詳見本章第五節(jié)表9-8、9-9、9-10。表9-5壓力性損傷評估及上報表—成人版續(xù)表9-52）物品準備：同傷口換藥。（3）操作要點根據(jù)壓力性損傷不同分期∕類，具體詳見表9-6。表9-6壓力性損傷護理技術(shù)要點（4）注意事項1）指導患者間隔一定時間改變體位，告知患者正確的變換體位的技巧，避免發(fā)生拖拉等動作，以減輕局部的壓力和摩擦力。2）指導患者使用合適的減壓裝置，如局部的減壓墊或者全身適用的減壓氣墊床。3）避免盲目局部按摩。4）指導失禁患者正確使用失禁護理用品，每日清潔皮膚，保持皮膚清潔干爽，如有糞水刺激，及時清潔更換。（二）造口治療技術(shù)1.造口袋佩戴及更換造口袋佩戴及更換包括揭除患者的舊造口袋、評估造口、清潔造口及周圍皮膚、剪裁造口底盤并進行粘貼的過程。（1）目的收集造口排泄物，保護造口周圍皮膚，提高患者舒適度。（2）評估與準備1）評估，具體內(nèi)容詳見表9-7。表9-7造口評估及護理記錄單續(xù)表9-7?填表說明一、此表描述患者的造口護理記錄，須存入病歷。二、“*”部分填寫均用數(shù)字代表，具體說明如下：（一）造口顏色1-正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤。2-蒼白：貧血。3-暗紅或淡紫色：缺血。（二）造口大小造口大小描述：長、寬、高，只使用阿拉伯數(shù)字，單位均為cm。（三）DET評分具體詳見本章第五節(jié)表9-13。（四）影響皮膚愈合的因素1-壓力剪切力；2-糖尿??；3-動脈性；4-靜脈性；5-營養(yǎng)不良；6-藥物；7-放療；8-吸煙；9-腫瘤；10-外傷；11-結(jié)核；12-手術(shù)（感染∕脂肪液化∕皮瓣壞死∕異物反應(yīng)）；13-高齡；14-其他。（五）處理方法1-清洗消毒；2-清除壞死組織；3-保守銳性情創(chuàng)；4-止血；5-滲液管理；6-加壓；7-包扎；8-拆線；9-縫合；10-給予引流。（六）健康宣教1-減壓措施；2-翻身∕h（個性化）；3-皮膚護理；4-避免物理刺激；5-營養(yǎng)支持；6-綜合治療；7-其他。（七）換藥頻率1-qd一天一次；2-bid一天兩次；3-tid一天三次；4-qid一天四次；5-q8h每8h一次；6-qn每晚一次；7-qod隔日一次；8-biw每周兩次。（八）特殊情況記錄造口、其他變化及清創(chuàng)后有無不良反應(yīng)（如清創(chuàng)過程是否順利，有無出血，生命體征是否平穩(wěn)等）。2）用物準備：檢查手套、造口袋、造口尺∕透明膜、造口護理用品（必要時）、醫(yī)用紗布∕衛(wèi)生紙、溫水、彎剪、治療巾。（3）操作要點1）清潔方法：①用紗布∕衛(wèi)生紙蘸溫水清潔造口及周圍皮膚，遵循由外到內(nèi)、環(huán)狀清潔的原則。②清潔后用紗布∕衛(wèi)生紙蘸干。③清潔造口黏膜時動作輕柔，防止黏膜出血。2）測量造口：①若造口為圓形或者橢圓形，使用造口尺沿著身體長軸測量造口長度，與身體長軸垂直的方向測量為造口寬度。②若造口為不規(guī)則形狀，使用透明膜輕置于造口上方，描摹造口形狀，確定造口大小。3）造口底盤剪裁：根據(jù)測量大小在造口底盤剪裁，無尺寸環(huán)的造口底盤先描畫再剪裁，裁剪的造口孔要比實際造口大2mm左右，剪裁后用手指將孔徑邊緣毛刺抹平。4）造口袋粘貼：①揭開造口底盤保護紙，手勿觸及底盤粘膠，將造口底盤由下而上粘貼，逐步揭除造口底盤剩余保護紙，將造口底盤全部粘于造口周圍皮膚上。②輕壓造口底盤內(nèi)側(cè)，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，空心拳輕壓造口底盤約30s，保證充分粘貼。具體流程詳見圖9-4。圖9-4造口佩戴及更換流程（4）注意事項1）一件式造口袋剪裁時要撐開造口袋，防止將其戳破。2）注意觀察造口及周圍皮膚情況，若出現(xiàn)并發(fā)癥，報告醫(yī)師后遵醫(yī)囑進行處理。3）造口袋開口的尾端，應(yīng)根據(jù)患者的病情及體位情況擺放。①平臥位時，垂直于身體長軸。②半臥位時，與身體長軸呈30°～45°斜置。③下地∕自由活動時，平行于身體長軸，垂直于地面。④新生兒一般選擇與身體長軸呈30°～45°斜置。2.常見造口及其周圍相關(guān)并發(fā)癥護理（1）目的保護造口周圍皮膚，提高患者生活質(zhì)量。（2）評估及準備，同造口袋佩戴及更換。（3）操作要點1）造口并發(fā)癥①造口出血：較輕的造口出血多發(fā)生在術(shù)后72h以內(nèi)，以造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血為主。出血量較少時用濕潤棉球或者紗布壓迫止血即可；出血量多時用1%腎上腺素濕紗布壓迫或者云南白藥粉外敷后紗布壓迫；有活動出血時需要縫扎止血。②造口缺血壞死：報告醫(yī)生，觀察造口缺血情況；判斷造口的轉(zhuǎn)歸；避免造口受壓；造口部分變紫：剪除壞死組織，使用水膠體粉劑+防漏膏+水膠體輔料處理皮膚黏膜分離，選擇一件式造口袋。③造口凹陷∕回縮：因患者體型改變導致造口凹陷∕回縮，囑患者減體重；使用凸面底盤造口袋（詳見圖9-5）；乙狀結(jié)腸造口且皮膚有持續(xù)損傷者，可考慮用結(jié)腸灌洗。④造口皮膚黏膜分離：單側(cè)淺層分離，分離深度＜0.5cm時，清理創(chuàng)面后使用造口粉；完全深層分離，使用藻酸鹽敷料填充傷口。處理完以上步驟后使用防漏膏后再粘貼造口袋。一般每2天更換1次造口底盤，滲液多者可配合水膠體∕泡沫敷料或者每日更換底盤。⑤造口狹窄：淺度狹窄（外觀皮膚開口縮小而看不見黏膜）時，定期擴肛，檢查是否存在大便梗阻；采取保守療法，囑患者攝取富含纖維素的食物，同時給予擴肛（＞10min∕次）。深度狹窄（外觀正常，實際上指診時可發(fā)現(xiàn)造口呈現(xiàn)緊拉或縮窄狀）時，手術(shù)治療。⑥造口脫垂：選用一件式造口袋，造口袋內(nèi)可涂潤滑油；底盤孔徑尺寸要恰當；指導患者正確粘貼造口袋，減少換袋次數(shù)；觀察腸梗阻的癥狀和體征；可用腹帶∕束褲固定脫垂的腸管；必要時手術(shù)。圖9-5凸面造口底盤用于造口凹陷/回縮2）造口周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥①刺激性∕糞水性皮炎∕浸潤性破損：分析導致原因并去除原因；使用新型傷口敷料治療皮膚問題；指導患者重新選擇造口用品，正確更換造口袋。②過敏性∕接觸性皮炎：明確過敏原；局部可外涂類固醇類藥物，保留10min后用清水洗干凈后再貼造口袋；必要時更換造口用品。③機械性損傷：揭除造口底盤較費力時，使用剝離劑揭除；已造成的皮膚損傷，使用傷口敷料處理。（4）注意事項長期服用瀉劑的患者常見結(jié)腸黏膜色素沉著，腸黏膜呈暗黑色，需與腸造口缺血壞死鑒別。3.結(jié)腸造口灌洗結(jié)腸造口灌洗指通過結(jié)腸造口注入一定量溫水，結(jié)腸擴張后反射性收縮，使得腸腔內(nèi)的糞便和液體經(jīng)造口排出體外的過程。（1）目的定期進行結(jié)腸造口灌洗可訓練患者規(guī)律排便，提高造口患者生活質(zhì)量。（2）評估與準備1）評估，同造口袋佩戴及更換。2）用物準備：灌洗系統(tǒng)（集水袋、帶流量控制開關(guān)的引流管、圓錐體灌洗頭、袖式引流袋、腰帶、固定環(huán)、夾子）、熱開水、涼開水、溫度計、量杯、潤滑劑、檢查手套、造口護理用品（必要時）、輸液架。（3）操作要點1）灌洗液配置：①先將熱開水倒入量杯中，再加涼開水，測量水溫為38～40℃（灌洗時36～38℃）。②關(guān)閉流量控制開關(guān)，將配置好的灌洗液1000mL倒入集水袋中。③將集水袋掛于輸液架上，液面位于患者造口上方40～60cm。④松開流量控制開關(guān)，排氣至圓錐體灌洗頭，灌洗流量夾。2）患者取半臥位或者坐于馬桶上。3）戴手套，將涂有潤滑劑的手指插入造口，以擴張造口并確定插進灌洗頭的方向。4）灌洗：①將袖式引流袋底盤置于造口處，系腰帶，將袖式引流袋與底盤連接，用固定環(huán)固定，袖式引流袋末端置于便盆∕馬桶內(nèi)。②松開流量控制開關(guān)至少量灌洗液潤滑灌洗頭后，關(guān)閉開關(guān)，將灌洗頭緩慢插入患者結(jié)腸造口內(nèi)，輕輕施壓使灌洗頭緊貼造口，防止水從灌洗頭與腸黏膜間隙中漏出。③松開流量開關(guān)，使溫水緩慢注入結(jié)腸造口內(nèi)，控制水流速度為60～100mL∕min，先慢后快，時間控制在10～15min。④注入溫水后，關(guān)閉流量控制開關(guān)，將灌洗頭保持在原位5～10min。⑤緩慢移除灌洗頭，溫水會連同糞便沿袖式引流袋流入便盆∕馬桶內(nèi)。⑥流出量減少后，將袖式引流袋下端夾閉，囑患者在室內(nèi)走動或者喝少許溫開水刺激腸蠕動，隨后的10～15min會有較多溫水連同糞便再次排出，至有氣體排出后將袖式引流袋上端反折。⑦待液體流盡，拆除灌洗裝置，流動水沖干凈，晾干備用。（4）注意事項1）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：大便排空沒有規(guī)律、造口用品過敏、造口位置不當不能使用造口袋的降結(jié)腸或者乙狀結(jié)腸永久性單腔造口患者；為造口患者行術(shù)前腸道準備。禁忌證：結(jié)腸殘留腫瘤或者腸道炎性疾病患者（如腸道激惹綜合征、克羅恩病、憩室病、放射性腸炎等）；小腸或者升結(jié)腸造口患者；伴有造口旁疝、狹窄、回縮、脫垂等并發(fā)癥者；有精神疾病不能配合灌洗者。2）觀察溫水流入速度和患者耐受情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。3）灌洗在每天同一時間±（2～3）h進行，灌洗效果不滿意的情況下，24h內(nèi)不要重復進行。4）造口患者開始結(jié)腸造口灌洗的時機宜從術(shù)后1～3個月開始；需要放化療者，放化療結(jié)束后再進行。5）第一周每天進行灌洗；有便秘習慣者，可每2d灌洗1次，規(guī)律排便形成前繼續(xù)使用造口袋。第三節(jié)結(jié)局質(zhì)量標準一、敏感指標（一）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率1.指標定義（1）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率：是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)與統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)的百分比。（2）壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和∕或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性焦痂，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。（3）院內(nèi)壓力性損傷：是指患者入院24h后新發(fā)生的壓力性損傷。2.指標意義護理人員通過對壓力性損傷發(fā)生率的監(jiān)測可以了解其發(fā)生的現(xiàn)狀、趨勢、特征及影響因素，為其預(yù)防、控制等管理活動提供依據(jù)，以進行歷史性、階段性的自身比較，或與國家、地區(qū)標桿水平相比較，并進行目標性改善，可減少院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。3.計算公式（1）分子說明1）患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)為患者入院24h后發(fā)生的壓力性損傷。2）院外帶入壓力性損傷患者又發(fā)生了新部位的壓力性損傷者，計算為1例。3）住院患者中在統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)生1處及以上壓力性損傷者，計算為1例。4）如果院內(nèi)壓力性損傷患者從醫(yī)院A病區(qū)轉(zhuǎn)入B病區(qū)，在計算院級院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率時作為1例計算；如果壓力性損傷未痊愈，例次記在A病區(qū)。注意交接清楚，如交接時存在壓力性損傷計為A病區(qū)例數(shù)，交接后發(fā)生的新部位壓力性損傷計為B病區(qū)例數(shù)。5）統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，患者在A病區(qū)和B病區(qū)住院期間均新發(fā)院內(nèi)壓力性損傷，在兩個病區(qū)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)中均計為1，而在全院壓力性損傷統(tǒng)計中仍計為1。此時會出現(xiàn)各病區(qū)壓力性損傷發(fā)生人數(shù)之和大于全院壓力性損傷發(fā)生人數(shù)的情況。6）納入群體：所有住院患者從入院24h后發(fā)現(xiàn)或證實為壓力性損傷患者。7）排除群體：因動脈阻塞、靜脈功能不全、糖尿病相關(guān)神經(jīng)病變，或失禁性皮炎等造成的皮膚損傷；社區(qū)獲得性壓力性損傷。（2）分母說明1）住院患者總數(shù)是統(tǒng)計周期初在院患者數(shù)與統(tǒng)計周期內(nèi)新入院患者數(shù)之和。2）同一位住院患者曾N次入院，統(tǒng)計全院住院人數(shù)時計為N。3）同一位住院患者曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N；統(tǒng)計時間段內(nèi)同一位住院患者在一次住院期間曾N次入住監(jiān)測目標病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)住院人數(shù)時計為N。4）統(tǒng)計期間住院患者甲曾住過A病區(qū)和B病區(qū)，A病區(qū)和B病區(qū)住院患者集合中均有患者甲，且在兩個病區(qū)住院人數(shù)統(tǒng)計中均計為1例，兩個病區(qū)住院人數(shù)之和為2，而患者甲在全院住院人數(shù)統(tǒng)計中仍計為1，此時會出現(xiàn)各病區(qū)住院人數(shù)之和大于全院住院人數(shù)的情況。5）納入群體：統(tǒng)計周期所有辦理住院手續(xù)的患者。6）排除群體：辦理住院手續(xù)但實際未到達病區(qū)即撤銷住院手續(xù)或退院的患者；入院未滿24h的患者。7）“統(tǒng)計周期”可定為月、季度、年。4.數(shù)據(jù)采集根據(jù)質(zhì)量控制管理要求，需要對住院患者壓力性損傷發(fā)生率進行統(tǒng)計并記錄，每月分析變化并進行持續(xù)質(zhì)量改進。（1）通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在護理記錄單中直接采集。（2）通過不良事件上報系統(tǒng)采集。（3）翻閱護理記錄單或通過登記單人工采集。5.案例解析（1）案例1）患者于2019年9月1日入住心內(nèi)科，9月20日出院，此次住院期間共新發(fā)壓力性損傷3處，1處1期壓力性損傷，2處2期壓力性損傷，該患者應(yīng)該如何上報？（A）A.1例2期及以上壓力性損傷B.1例1期壓力性損傷、2例2期及以上壓力性損傷C.1例1期壓力性損傷D.2例2期及以上壓力性損傷2）某三甲醫(yī)院8月1—31日住院患者總?cè)藬?shù)為7888人，本月新發(fā)壓力性損傷共計13例，其中1期5例，2期4例，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷2例，術(shù)中獲得性1期壓力性損傷2例，那么如何計算該院8月份的住院患者壓力性損傷發(fā)生率？（2）解析：本院8月份住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為（二）住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率1.指標定義住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率：是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者壓力性損傷新發(fā)2期及以上病例數(shù)與統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總數(shù)的百分比。2.指標意義同“住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”。3.計算公式分子、分母說明，同“住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率”。4.數(shù)據(jù)采集根據(jù)質(zhì)量控制管理要求，需要對住院患者壓力性損傷發(fā)生率進行統(tǒng)計并記錄，每月分析變化并進行持續(xù)質(zhì)量改進。（1）通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在護理記錄單中直接采集。（2）通過不良事件上報系統(tǒng)采集。（3）翻閱護理記錄單或通過登記單人工采集。5.案例解析（1）案例：某三甲醫(yī)院8月1—31日住院患者總?cè)藬?shù)為7888人，本月新發(fā)壓力性損傷共計13例，其中1期5例，2期4例，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷2例，術(shù)中獲得性1期壓力性損傷2例，院外帶入壓力性損傷共計21例，其中2期2例，3期4例，4期2例，深部組織損傷8例，不可分期5例，那么如何計算該院8月份的住院患者2期及以上壓力性損傷發(fā)生率？（2）解析：本院8月份住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為二、其他重點監(jiān)測指標（一）傷口縮小率1.指標定義（1）傷口是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機體物質(zhì)的缺失，同時皮膚的正常功能受損。（2）傷口收縮是軟組織創(chuàng)傷修復的最終結(jié)局，一般發(fā)生于傷后3～5d，傷口邊緣向中心移動、收縮，以消除創(chuàng)面。（3）傷口縮小率包括面積縮小率、深度縮小率。2.指標意義（1）監(jiān)測傷口愈合過程，分析傷口治療的效果，為其管理活動提供科學依據(jù)。由于傷口的情況會不斷發(fā)生變化，因此評估不應(yīng)是一次性的。同時，當進行傷口評估時，護士應(yīng)該對患者進行系統(tǒng)性和整體性的評估，而不是只觀注傷口本身。除了患者病史，尚有很多其他的因素會影響傷口及其愈合能力。全面評估可以幫助我們收集到制訂治療計劃所需的所有信息。（2）愈合的傷口表現(xiàn)：治療2～4周后傷口面積縮小20%～40%。由于傷口的情況會不斷發(fā)生變化，因此評估不應(yīng)是一次性的，建議根據(jù)傷口類型和治療條件，每周對傷口進行再測量和評估，或在每次更換敷料時進行再測量。3.計算公式（1）傷口面積縮小率（2）傷口深度縮小率4.數(shù)據(jù)采集用傷口尺或者傷口測量儀測量傷口的長、寬、深。5.案例解析（1）案例：王先生左下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面初次評估為：6.5cm×5cm×2.5cm，9d后為：5cm×4.5cm×1cm，請評估該患者傷口愈合情況。（2）解析：該患者傷口面積縮小率為傷口深度縮小率為說明該患者傷口愈合情況良好。（二）創(chuàng)面愈合時間1.指標定義創(chuàng)面愈合時間是指創(chuàng)面完全上皮化所需時間，上皮化依靠肉眼觀察。2.指標意義（1）分析傷口治療的效果，為其管理活動提供科學依據(jù)。（2）創(chuàng)面正常愈合時間：炎性反應(yīng)期為4～6d，肉芽期為1～14d，上皮期為4～21d。為了證明治療是有效的，護士應(yīng)該對傷口進行持續(xù)評估。如果治療2周后仍然沒有愈合跡象，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至?？茍F隊。3.數(shù)據(jù)采集記錄創(chuàng)面完全上皮化所需時間。4.案例解析（1）案例：產(chǎn)科16床患者剖腹產(chǎn)術(shù)后20d，腹部切口周圍紅腫，大量黃色滲液，普通外科換藥后未見好轉(zhuǎn)。（2）解析：剖腹產(chǎn)術(shù)后切口一般愈合時間為2周，該患者傷口愈合時間已超過正常周期，且有紅、腫、滲液表現(xiàn)，考慮為術(shù)后切口感染，須轉(zhuǎn)診至?？茍F隊進行傷口治療。第四節(jié)應(yīng)急預(yù)案及流程一、常見并發(fā)癥的處置（一）傷口相關(guān)性疼痛處置1.定義傷口相關(guān)性疼痛為一種與皮膚的開放性損傷直接相關(guān)的有害的癥狀或不愉快的體驗。疼痛是傷口患者面臨的一個主要問題，但是最佳處理方法還尚模糊。慢性傷口疼痛的原因是多方面的，包括病因和傷口局部護理因素以及患者自身情緒因素等。2.評估使用視覺量表（VAS）或者“數(shù)字化疼痛計分表”（ANumericPainIntensityScale，NPIS）來評估患者的疼痛強度，后者更為客觀和精確。計分尺為0～10的數(shù)軸表，0表示無痛，10表示劇痛，應(yīng)用時患者在刻度上用筆標出疼痛程度的分值。詳見圖9-6。圖9-6數(shù)字化疼痛計分尺3.處置措施（1）心理護理針對傷口換藥時影響疼痛的心理因素，應(yīng)做好心理護理。首先要建立相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，掌握基本的溝通技巧，創(chuàng)造輕松良好的換藥環(huán)境，使患者全身心放松，提高其對疼痛的耐受力，從而達到減輕疼痛或止痛的效果。（2）亦可先口服止痛藥，或者傷口局部濕敷利多卡因或涂抹利多卡因凝膠，再換藥。（3）傷口清洗傳統(tǒng)的傷口清洗方法是擦洗和清洗，這種方法會對新生肉芽組織產(chǎn)生機械性損傷，增加局部出血和疼痛；對于有空洞、竇道的傷口不能清洗徹底，而且冷（室溫）溶液導致傷口局部血流量減少，會延遲傷口愈合。如果采用傷口等溫溶液（22～24°C）對傷口進行渦流式水流沖洗，即消毒液擦洗傷口周圍皮膚后，用20mL注射器抽取生理鹽水從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流反復沖洗3～4次，有利于細胞移入和肉芽組織形成，從而促進傷口愈合，減輕患者的疼痛。灌洗法在疼痛控制方面優(yōu)于擦洗法，但去除壞死組織的作用比較弱。（4）敷料選擇濕潤環(huán)境能夠加速抗菌成分釋放，抗菌效果更好，使用安全。1）傷口進入肉芽期后，選擇刺激肉芽生長的敷料（水膠體糊劑——潰瘍糊）覆蓋傷口，潰瘍糊的主要成分為羧甲基纖維素鈉，在吸收滲液之后形成凝膠，揭除敷料時不會導致患者疼痛。2）傷口進入上皮形成期后，選擇軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，這種敷料黏著性好，敷料更換時創(chuàng)傷和疼痛小。（二）急性清創(chuàng)暈厥處置1.定義暈厥指的是突然發(fā)生的，突如其來失去意識的狀態(tài)。主要是因為人體大腦瞬時性和廣泛性出現(xiàn)供血不足而導致患者肌張力消失，從而無法維持站立姿勢而倒地。2.常見原因（1）血管迷走性昏厥血管迷走性昏厥產(chǎn)生的原因主要包括以下幾點：1）疼痛刺激：由于清創(chuàng)縫合手術(shù)清洗需要清除患者傷口內(nèi)所有的污染物，并在此基礎(chǔ)上進行傷口縫合。對于一些較為嚴重的傷口，還需要對組織內(nèi)的血管、肌肉等進行探查，這會使患者受到極大的疼痛刺激，從而導致暈厥。2）心理因素：會出現(xiàn)不同程度的頭暈、胸悶、臉色蒼白等癥狀。3）體位因素：主要是因為患者的受傷情況不嚴重，在清創(chuàng)時突然改變體位，導致血液循環(huán)不足而暈厥。4）視覺刺激因素：患者在清創(chuàng)縫合過程中看到自己的傷口和血液的情況，從而表現(xiàn)出極大的恐懼感，再加上部分麻醉效果欠佳需要忍受手術(shù)的痛苦，最終導致臉色蒼白、四肢冰冷、嘔吐、血壓下降等癥狀。（2）血管抑制性暈厥1）消毒劑刺激：出現(xiàn)臉色蒼白，幾分鐘后出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象。2）情緒激動：此類患者情緒波動非常大，并拒絕接受清創(chuàng)縫合手術(shù)治療，治療依從性較低，必須要進行強行清創(chuàng)處理。在此過程中，患者消耗大量體力，再加上情緒波動，從而出現(xiàn)暈厥情況。3.預(yù)防措施（1）心理護理在換藥過程中，加強與患者溝通，了解患者心理，幫助患者解除焦慮情緒，有針對性地做好心理疏導工作，主動詢問受傷情況、傷口疼痛情況等。采用個性化護理，分散其注意力。（2）營造良好的治療環(huán)境治療室應(yīng)保持安靜、整潔、光線充足、空氣流通，適宜的溫度和濕度，給患者舒適的感覺。及時清潔物面和地面的污漬、血漬及醫(yī)療廢物。避免閑雜人員進出，減少噪聲侵入，防止一些不良刺激加重患者緊張恐懼心理而誘發(fā)暈厥。（3）體位干預(yù)在清創(chuàng)換藥的過程中協(xié)助患者保持舒適適當?shù)捏w位，盡量采取平臥。老年患者或空腹患者取直立位時易造成血壓下降，容易導致心腦缺血的癥狀，從而引起暈厥的發(fā)生。因此，老年患者由臥位轉(zhuǎn)變直立位時應(yīng)先緩慢坐起，同時雙下肢做屈伸活動，促進下肢靜脈回流，然后再站立，可防止或減少體位性低血壓的發(fā)生。對于空腹饑餓或者激烈運動后受傷患者，由于機體處于應(yīng)急狀態(tài)，若傷口情況不是很緊急，可休息后再行換藥。（4）疼痛干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況適當麻醉，一般采用局麻。以減輕清創(chuàng)時患者的痛苦，并預(yù)防暈厥的發(fā)生；傷口處理過程中，檢查傷口時動作應(yīng)輕柔，防止不必要的翻動患者；應(yīng)避免強行揭下傷口敷料，應(yīng)用無菌生理鹽水浸濕充分后再輕輕揭下，以減輕患者疼痛；對于四肢創(chuàng)傷的患者，清創(chuàng)換藥后患者四肢常被約束，由于被動體位不適，擺放體位的方法和姿勢不正確，在換藥過程中會出現(xiàn)不舒適或疼痛；如繃帶約束時，要注意固定是否過緊，并詢問患者是否舒適。根據(jù)傷口的具體情況確定下次換藥的時間，并告知其注意事項，如傷口防水、患肢制動、口服藥物、隨診等。4.處置措施換藥過程中暈厥的前驅(qū)癥狀為患者出現(xiàn)頭昏目眩、心煩欲吐、面色蒼白、四肢發(fā)涼、無力等，若發(fā)現(xiàn)此類癥狀，應(yīng)立即停止換藥，給予50%葡萄糖或溫開水口服。遇瞬間昏倒、不省人事或出現(xiàn)意識恍惚、厥冷、大汗淋漓、胸悶氣促、血壓下降等癥狀，立即防護患者安全，避免患者摔傷，指掐或針刺患者人中、內(nèi)關(guān)等穴位，必要時心電監(jiān)護。暈厥時間長而恢復較慢者，立即送急診搶救。第五節(jié)常用評估工具一、預(yù)測類（一）壓力性損傷風險評估（成人版本）詳見表9-8。表9-8壓力性損傷風險評估與防范記錄表（成人版）續(xù)表9-8?備注：

Braden評分（范圍：6～23分）：15～18分，低度危險；13～14分，中度危險；10～12分，高度危險；≤9分，極度高危。

初評：凡入院、轉(zhuǎn)科患者均須評估，對評分＜18分且滿足下列情況之一者必須進行壓力性損傷干預(yù)：高齡（≥75歲）、感知功能障礙（癱瘓、意識不清、癡呆）、大小便失禁、嚴重營養(yǎng)不良（水腫、消瘦）、強迫體位（手術(shù)時間≥4h、術(shù)后制動24h，病情危重者）。

再評：低度、中度危險者（13～18分），好轉(zhuǎn)或出院時再評估1次；病情變化時隨時評估；高度危險者（10～12分），每周評估2次；極度高危者（≤9分），每天評估1次。（二）壓力