醫(yī)療文件和記錄管理制度

醫(yī)療文件和記錄管理制度1.前言為了規(guī)范醫(yī)院的文件和記錄管理，確保醫(yī)療事務(wù)的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和工作效率，特訂立本《醫(yī)療文件和記錄管理制度》。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全部部門和工作人員，包含臨床和非臨床科室。3.文件管理3.1文件分類醫(yī)院的文件分為公文和內(nèi)部文件兩類。3.1.1公文公文是指對(duì)外發(fā)布的文件，包含但不限于法律法規(guī)、政策文件、通知通告、公告等。3.1.2內(nèi)部文件內(nèi)部文件是指僅在醫(yī)院內(nèi)部使用的文件，包含但不限于工作計(jì)劃、工作報(bào)告、會(huì)議紀(jì)要、科研報(bào)告等。3.2文件編號(hào)為了便于管理和查閱，每份文件都應(yīng)當(dāng)編號(hào)，并依照文件分類建立相應(yīng)的編號(hào)規(guī)定。3.3文件歸檔3.3.1文件歸檔地方醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立特地的文件室，用于存放和管理文件。文件室應(yīng)當(dāng)配備專職人員負(fù)責(zé)文件的歸檔、調(diào)閱和銷毀工作。3.3.2文件歸檔要求文件在歸檔前應(yīng)當(dāng)經(jīng)過整理、分類、編號(hào)，并依照時(shí)間次序進(jìn)行歸檔。歸檔時(shí)應(yīng)當(dāng)注明文件的標(biāo)題、編號(hào)、歸檔日期和保管期限。3.3.3文件調(diào)閱醫(yī)院內(nèi)部的文件可以依據(jù)工作需要進(jìn)行調(diào)閱，但必需供應(yīng)合理的調(diào)閱理由，并經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)。3.4文件保密3.4.1文件密級(jí)醫(yī)院的文件應(yīng)當(dāng)依據(jù)內(nèi)容的敏感程度劃分密級(jí)，包含但不限于絕密、機(jī)密、秘密和內(nèi)部。3.4.2文件傳遞與存儲(chǔ)涉及機(jī)密和秘密級(jí)別的文件在傳遞和存儲(chǔ)過程中必需采取保密措施，包含使用加密設(shè)備、密碼鎖等。3.4.3文件銷毀文件在實(shí)現(xiàn)保管期限后應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀時(shí)必需進(jìn)行記錄，并采取有效的銷毀方法，確保徹底銷毀而不留痕跡。4.記錄管理4.1記錄的分類醫(yī)院的記錄可以依照內(nèi)容和用途進(jìn)行分類，包含但不限于病歷記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、試驗(yàn)記錄等。4.2記錄的填寫4.2.1記錄要求記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得隨便涂改或竄改。記錄人必需真實(shí)、客觀地記錄所見所聞，并在記錄上簽字和注明日期。4.2.2記錄方式記錄可以采用紙質(zhì)或電子方式，但必需符合相關(guān)規(guī)定，并便于存儲(chǔ)、查閱和保密。4.3記錄的存儲(chǔ)和歸檔4.3.1存儲(chǔ)要求記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)存儲(chǔ)，并保證安全、完整。紙質(zhì)記錄應(yīng)當(dāng)放置于指定的存儲(chǔ)柜中，電子記錄應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在受控的信息系統(tǒng)中。4.3.2歸檔要求記錄在實(shí)現(xiàn)保管期限后應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定進(jìn)行歸檔，歸檔時(shí)應(yīng)當(dāng)注明記錄的類型、日期和保管期限。4.4記錄的保密及訪問4.4.1記錄的保密對(duì)于涉及個(gè)人隱私的記錄，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，依法保護(hù)患者的個(gè)人信息。4.4.2記錄的訪問記錄的訪問必需符合相關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)的人員不得隨便訪問和復(fù)制記錄。5.監(jiān)督與執(zhí)行5.1監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立特地的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)文件和記錄管理制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和檢查。5.2違規(guī)處理對(duì)于違反本管理制度的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于警告、記過、降職、辭退等。5.3檔案管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立檔案管理制度，并確保檔案的安全、完整、可靠。6.附則本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有需要修