2024《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》解讀

2024《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》解讀摘要：慢性腎臟病是重要的公共衛(wèi)生問題，面對中國沉重的腎臟疾病負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)腎臟疾病防控，推進(jìn)管理關(guān)口前移已迫在眉睫。《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》在多學(xué)科專家充分共識及系統(tǒng)證據(jù)檢索的基礎(chǔ)上，為臨床工作者、基層醫(yī)療衛(wèi)生人員以及衛(wèi)生政策制定者提供符合中國國情的慢性腎臟病篩查、診斷與管理指導(dǎo)，促進(jìn)腎臟疾病的合理診療和規(guī)范管理。文章就該指南的相關(guān)核心要點進(jìn)行簡要解讀。關(guān)鍵詞：慢性腎臟?。活A(yù)防；管理；臨床實踐指南；解讀慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）已成為全球危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。我國人群CKD的患病率為10.8%，患者人數(shù)超1.3億；但與發(fā)達(dá)國家不同，我國CKD早期階段（即CKD1～2期）的患者比例高達(dá)84.3%[1]。鑒于我國患者基數(shù)龐大，且CKD發(fā)病過程隱匿，對于CKD早期篩查與識別的需求更為迫切。近年來，CKD相關(guān)研究取得了諸多重大進(jìn)展，新的臨床研究證據(jù)與藥物不斷涌現(xiàn)。為提高我國CKD防治水平，在參考國內(nèi)外指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情特點，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會腎臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會組織腎臟病學(xué)、公共衛(wèi)生、循證醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜抑贫恕吨袊阅I臟病早期評價與管理指南》，旨在為臨床工作者和衛(wèi)生政策制定者提供指導(dǎo)與參考[2]。本文就該指南的核心要點進(jìn)行解讀，以饗讀者。1、CKD高危人群需早篩查、早管理該指南針對CKD篩查的目標(biāo)人群、方法、頻率以及成本效益進(jìn)行了系統(tǒng)性證據(jù)檢索與評價，綜合考慮篩查措施的成本和利弊等因素，形成了相關(guān)推薦意見，并將早期評價與管理的核心理念貫穿于指南全文。該指南建議，對糖尿病、高血壓、心血管疾病、老年群體進(jìn)行CKD的定期篩查，對上述高危人群的篩查每年至少1次，篩查內(nèi)容包括尿白蛋白、基于血肌酐計算的估計腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）；如無尿蛋白定量檢測條件，可考慮尿常規(guī)進(jìn)行初步篩查，如有異常再行尿白蛋白（或蛋白）檢測。鑒于糖尿病、高血壓、心血管疾病及老年人群罹患CKD的風(fēng)險較高，且上述人群在我國的患病率及疾病負(fù)擔(dān)較為沉重，因此，對其進(jìn)行CKD的早期篩查具有較高的成本效益比，有助于改善患者預(yù)后[3]。對CKD高危人群應(yīng)優(yōu)先使用尿白蛋白/肌酐比值和基于血肌酐計算的eGFR進(jìn)行篩查，但由于尿白蛋白/肌酐比值或其他尿蛋白定量檢測技術(shù)尚未在我國普及，可考慮將尿常規(guī)檢測作為CKD初篩的手段之一，篩查場所包括村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。對于初診臨床醫(yī)生，特別是基層、社區(qū)或全科醫(yī)生，提供相關(guān)篩查方法與標(biāo)準(zhǔn)路徑尤為重要[4]。該指南亦指出，早期識別和管理CKD高危人群，推薦采取針對性措施來控制或消除CKD的危險因素，尤其在管理CKD危險因素時，需重點關(guān)注高血糖和高血壓[5]。近期多項研究顯示，新型藥物如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodiumglucosecotransporter2，SGLT2）抑制劑可能預(yù)防糖尿病患者發(fā)生CKD的風(fēng)險，因此，推薦SGLT2抑制劑用于糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的CKD一級預(yù)防[6]。需要指出的是，上述研究納入的對象主要是合并心血管疾病的人群，在CKD（包括糖尿病腎?。└呶Ｈ巳褐械囊患夘A(yù)防證據(jù)仍然缺乏，后續(xù)需更多高質(zhì)量的臨床研究予以驗證。2、提出CKD綜合控制策略和治療路徑該指南強(qiáng)調(diào)對CKD實施綜合控制與管理策略的重要性，其中改變生活方式作為控制CKD疾病進(jìn)展的基石，應(yīng)當(dāng)貫穿疾病管理始終。該指南建議，CKD的綜合管理應(yīng)強(qiáng)調(diào)延緩疾病進(jìn)展和降低心血管事件風(fēng)險，采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的藥物進(jìn)行干預(yù)；在此基礎(chǔ)上，積極防治CKD相關(guān)合并癥，特別是高血壓、糖尿病和心血管疾病等，同時也需要關(guān)注CKD并發(fā)癥，如腎性貧血、CKD礦物質(zhì)和骨異常、電解質(zhì)紊亂等[7]。在綜合評估多項大型人群研究證據(jù)后，該指南提出：對CKDG1～G3期患者，關(guān)注重點在于早診斷、早治療，特別是針對CKD病因及影響疾病進(jìn)展的危險因素進(jìn)行積極干預(yù)和管理；對CKDG4～G5期患者，由于其腎功能損傷嚴(yán)重，應(yīng)積極控制并發(fā)癥，并在綜合管理的基礎(chǔ)上，合理化評估未來啟動腎臟替代治療的方式與時機(jī)。上述策略在該指南中以可視化流程圖的形式展現(xiàn)，更為直觀、簡潔實用，便于在基層或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行落地推廣應(yīng)用。在CKD綜合控制策略和治療路徑中，該指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)以延緩CKD進(jìn)展、減少心血管事件發(fā)生及降低死亡風(fēng)險為主要目標(biāo)，充分考慮CKD的傳統(tǒng)和新型危險因素，吸納整合多學(xué)科專家及團(tuán)隊力量，選擇合理、證據(jù)充分的用藥方案，從而實現(xiàn)患者獲益最大化。3強(qiáng)調(diào)多重抓手，精準(zhǔn)管理CKD該指南對于CKD不同維度危險因素的控制，從重要危險因素控制目標(biāo)、生活方式和飲食、藥物治療這3方面分別給出了針對性建議。多年來關(guān)于CKD患者的血壓控制目標(biāo)一直存在爭議，國內(nèi)外高血壓防治和管理指南針對CKD患者推薦的血壓控制目標(biāo)亦有不同，主要在<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）、<130/80mmHg或收縮壓<120mmHg之間[8-9]。該指南推薦非透析CKD患者血壓控制在<130/80mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步將收縮壓控制在120mmHg以下，建議老年CKD患者血壓控制在<140/80mmHg。但需要注意的是，在臨床實踐中需結(jié)合患者的實際狀況（如年齡、危險因素、并發(fā)癥等）和患者意愿，確定個體化的治療目標(biāo)。針對糖尿病合并CKD患者，控制糖化血紅蛋白水平具有重大意義，因此，推薦未接受透析的CKD合并糖尿病患者，糖化血紅蛋白目標(biāo)應(yīng)個體化[10]。如健康情況良好、沒有低血糖病史者可降至糖化血紅蛋白<6.5%；如有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重大血管或微血管并發(fā)癥者控制在糖化血紅蛋白<8.0%。脂代謝異常在CKD患者中亦較為常見，該指南建議未接受透析的CKD合并高脂血癥患者血脂控制目標(biāo)為：高危人群的低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L，極高危人群的低密度脂蛋白膽固醇<1.4mmol/L。在生活方式和飲食方面，隨著腎功能下降，CKD患者的心肺功能降低，肌肉萎縮等逐漸嚴(yán)重，對患者預(yù)后及生活質(zhì)量影響較大。因此，規(guī)律運(yùn)動可改善CKD患者的機(jī)體功能和肌肉強(qiáng)度，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，延緩腎功能下降進(jìn)展[11]。并且，對于腎臟受損的CKD患者，蛋白質(zhì)和鈉攝入過多會增加腎臟負(fù)擔(dān)，因此，CKD患者應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)和鈉攝入量，以降低終末期腎臟病和死亡風(fēng)險，不論是否合并糖尿病，CKD患者均應(yīng)避免高蛋白和高鹽飲食[12]。此外，吸煙亦被報道與一系列腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，其可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、促炎癥、氧化應(yīng)激、腎小球硬化和腎小管萎縮[13]。長期吸煙者通常出現(xiàn)蛋白尿和腎功能不全，因此，建議CKD患者戒煙，以減少蛋白尿并延緩進(jìn)展至終末期腎臟病。藥物治療是CKD管理的重要一環(huán)，臨床上常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblockers，ARB）、SGLT2抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralcorticoidreceptorantagonist，MRA）及其他治療CKD合并癥與并發(fā)癥的藥物。該指南依托循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)支持，在保證指南的科學(xué)性和實用性的同時，綜合考量多項系統(tǒng)評價與Meta分析結(jié)果以及最新研究證據(jù)，給出了上述藥物治療的推薦意見、用法用量以及注意事項。其中，諸如SGLT2抑制劑這一類新型降糖藥物，近年來已有大量研究證實，其可有效延緩CKD進(jìn)展并降低患者心血管風(fēng)險，促使這類藥物成為該治療領(lǐng)域的一個新的選擇。達(dá)格列凈預(yù)防CKD不良后果的研究結(jié)果顯示，達(dá)格列凈可降低主要終點（包括eGFR下降≥50%、進(jìn)展至終末期腎臟病、腎性或心血管死亡）風(fēng)險39%，降低腎臟特異性復(fù)合終點風(fēng)險44%，降低心血管死亡或因心力衰竭入院復(fù)合終點風(fēng)險29%，降低全因死亡風(fēng)險31%[14]。在對于CKD合并癥與并發(fā)癥治療方面，該指南補(bǔ)充了新近重要的隨機(jī)對照試驗結(jié)果，針對CKD合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、高脂血癥、貧血、礦物質(zhì)和骨異常、高鉀血癥等情況時給出了不同藥物的推薦意見，夯實了CKD常見合并癥與并發(fā)癥的治療證據(jù)。4、重視多學(xué)科合作，加強(qiáng)CKD教育提升CKD患者的疾病知識及自我管理能力是疾病管理的關(guān)鍵因素之一，有助于控制危險因素，改善患者臨床結(jié)局[15]。該指南推薦對CKD患者進(jìn)行自我管理的健康教育，并強(qiáng)調(diào)了CKD健康教育與自我管理的重要性。CKD患者一旦確診，即應(yīng)接受健康教育和管理，充分認(rèn)識疾病并掌握相應(yīng)的自我管理技能。同時，CKD患者的科學(xué)管理也離不開多學(xué)科團(tuán)隊的支持，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實際情況充分發(fā)揮相應(yīng)的患者教育與管理職能，盡早提供相關(guān)自我管理與教育知識[16]。因此，該指南推薦CKD管理團(tuán)隊?wèi)?yīng)由多學(xué)科專業(yè)人員、家屬和患者組成，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師[普通醫(yī)師和（或）專科醫(yī)師]、CKD教員（教育護(hù)士）、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、患者及其家屬。此外，還應(yīng)建立CKD的三級管理體系，即通過“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-區(qū)屬醫(yī)院-市級醫(yī)院”的三級聯(lián)動管理模式，從患者的長期監(jiān)測、定期隨訪到多種形式的健康教育、多學(xué)科診療，覆蓋CKD的全病程管理，實現(xiàn)CKD患者的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。5結(jié)語《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》是國內(nèi)首部遵循臨床實踐指南方法學(xué)制訂的CKD早期評價與管理指南。該指南在多學(xué)科專家充分共識以及系統(tǒng)研究證據(jù)檢索的基礎(chǔ)上，應(yīng)用牛津證據(jù)分級系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級，為指南使用者提供CKD相關(guān)篩查、診斷與管理指導(dǎo)，對于推動“健康中國”戰(zhàn)略背景下腎臟疾病