氣胸患者護(hù)理學(xué)教學(xué)方案查房

氣胸患者護(hù)理教學(xué)查房

NursingTeachingRoundofPneumothoraxPatients

歡迎各位護(hù)理同仁蒞臨指導(dǎo)(胸外科護(hù)理教學(xué)查房)

教學(xué)查房程序(TheProessesofNTR)

知識回顧病史匯報體格檢查護(hù)理問題及措施

健康教育討論專家點(diǎn)評指導(dǎo)

知識回顧(KnowledgeReview)

1.定義

氣胸(Pneumothorax)：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，

稱為氣胸。

Gasintothepleuralcavity,resultinginproductgasstate,called

pneumothorax.

2.病因(ThecauseofDisease)：

自發(fā)性氣胸的病因：(1)由于肺結(jié)核、慢性支氣管炎、哮喘、

矽肺引起的肺氣腫，肺大泡破裂。(2)肺膿腫、肺癌破壞胸膜腔引起。

(3)從高氣壓環(huán)境突然進(jìn)入低氣壓的環(huán)境如，潛水，航空無防護(hù)措施。

(4)部分病人原因不明。(5)誘發(fā)因素有迸氣用力提取重物，劇

烈運(yùn)動、咳嗽、噴嚏、大笑、刺激性氣味引起喂放炒辣椒時)。

3.分類及臨床表現(xiàn)(TypeandClinicalManifestations):

根據(jù)病理結(jié)構(gòu)氣胸又分為以下類型：

閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)：胸悶、胸痛、氣促

和呼吸困難。小量氣胸(肺萎陷〈30%)；中量氣胸(肺萎陷30%-50%)；

大量氣胸(肺萎陷在＞50%)。

-/

開放性氣胸(OpenPneumothorax)：明顯呼吸困難，氣促,

煩躁不安。

縱膈擺動或者縱隔撲動(mediastinalflutter)：傷側(cè)胸內(nèi)壓顯

著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，進(jìn)一步使健側(cè)肺擴(kuò)張受限。致呼吸氣

時兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健

側(cè)，在呼氣時移向傷側(cè)。

張力性氣胸(TensionPneumothorax)：極度呼吸困難。

閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

胸胰腔壓力〈大氣壓?大氣壓＞大氣壓

傷口閉合性傷口,不再維開放性傷口傷口形成活班

續(xù)發(fā)展

臨床表現(xiàn)肺妻陷在30%以下縱膈撲動，嘲嘶聲極度呼吸困難、紫絹

休克，頸贛脈怒張，

皮下氣腫

處理措施小量氣胸，無特殊，堵〈變開放性為閉合緊急減壓，穿刺排氣

不必治療性)，抽，引流，清

創(chuàng)修補(bǔ)

根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型:

創(chuàng)傷后氣胸Posttraumaticpneumothorax)：胸部被銳器刺傷

后引起；

匈(primaryspontaneouspneumothorax)：沒有肺部明

顯旃艱輸發(fā)生的^胸，多見度0-40歲的部年男性多見

secondaryspontaneouspneumothorax)：于肺

部各科疾礴出上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣中、用綺亥、肺癌等。

4.檢查方法(Checkthemethod)：

X線檢查(X-ray)：是診斷氣胸的重要方法。

-/

氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體

交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮

的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時

可見氣液面。

CT：對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片

敏感和準(zhǔn)確。

氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺

組織不同程度的壓縮萎陷改變。

5.治療要點(diǎn)(Highlightoftreatment)：

一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動，肺壓縮＜20%

時不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對癥治療，有感染存在時應(yīng)視情況選

用相應(yīng)抗生素。

(1)閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)：

小量氣胸：一般可在12周內(nèi)自行吸收，無需處理；

中、大量氣胸：可通過胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時行胸腔

閉式引流術(shù)；

采取鎮(zhèn)痛抗感染措施。

(2)開放性氣胸(OpenPneumothorax)：

緊急封閉傷口：迅速用凡士林紗布或衣物封閉胸壁傷口，并進(jìn)行外包

扎；

穿刺抽氣：暫時解除呼吸困難；

清創(chuàng)：患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行，并常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)；

開胸探查：懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷時；

預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，積極糾正休克。

(3)張力性氣胸(TensionPneumothorax)：

迅速排氣減壓：

抽氣：肺壓縮〉20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，

抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。

抽氣方法：

簡易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)

送。

閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管

中液面不再波動，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，即可拔管。

持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，

應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：減輕痛苦，緩解緊張情緒；

開胸探查：若引流管內(nèi)持續(xù)有氣泡冒出且呼吸困難癥狀未緩解行；

預(yù)防感染。

胸腔閉式引流(Thethoraciccavitycloseddrainage)

目的與適應(yīng)癥：

目的：引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液和積血；重建胸膜腔負(fù)壓，維持縱

膈的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。適用于：氣胸：中等量氣胸或張力性氣

-/

胸；外傷性中等量血胸；持續(xù)滲出的胸腔積液；膿胸，支氣管胸膜瘦

或食管瘦；開胸術(shù)后。

置管方法：

1積液（或積血）：引流選腋中線或者腋后線第6~7肋間置管；

2積氣：引流選患側(cè)鎖骨中線第2?3肋間置管；

3膿胸：選擇膿液集聚的最低位置置管。

引流裝置的分類

1,引流袋引流：適用于吸管引流，多用于引流胸腔積液。引流

管直接接到一密封地所料引流袋。因沒有水封瓶不能產(chǎn)生負(fù)壓，因此，

不適用肺內(nèi)仍有漏氣的病例。

2,水封瓶引流：適用于大部分病例，可排出胸內(nèi)積氣、積液、

積血及膿液。

3,水封瓶負(fù)壓吸引引流：因能加大胸內(nèi)負(fù)壓，故適用于胸內(nèi)肺膨

脹不良?xì)埱惠^大的病例。

胸腔閉式引流的護(hù)理

1,保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流

液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流

口平面至少60cm,囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨

-/

床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引

流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接

不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不

同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管

時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。若引流管從胸壁處脫出，應(yīng)立即用手指捏

緊引流管周圍皮膚，在用凡士林紗布或膠布封閉引流口，并做進(jìn)一步

處理。

2,保持胸閉引流的通暢性：

(1)觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉

引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為

4-6cnio隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2~

4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔

內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征

之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。鼓勵

患者經(jīng)?？人裕岳诜螐?fù)張。

(2)定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，

需每1-2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管10?15cm處，

雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間,

另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速

用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖

擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。

-/

或用滑石粉捋管：將滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手

自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大

胸管負(fù)壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。

3,觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、

屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為I度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出

為n度；平靜呼吸時有氣泡排出為ni度。i-n度漏氣在2-5天后即

可自愈；III度可逐漸轉(zhuǎn)為II度、I度，于5-7天后自愈，若有大的支氣

管瘦或殘端瘦會出現(xiàn)持續(xù)有ni度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。

5,觀察引流情況：定時觀察引流液管是否通暢，引流液的量、

顏色、性狀等，并詳細(xì)記錄；胸壁處傷口敷料保持清潔干燥，一旦滲

濕，及時更換；引流量多、持續(xù)呈現(xiàn)紅色或伴有血凝塊，提示胸膜腔

內(nèi)有活動性出血，因立即報告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生處理。

6,預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消

毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸儲水沖

洗，一般每日定時更換水封瓶一次，并測量記錄24小時引流液色質(zhì)量;

水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固

定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。

6,拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時，觀察24小時引流

液少于50ml,無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人

無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸

-/

氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察

患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。

病史匯報(CaseReport)

患者基本信息(Patientswithbasicinformation)

現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

既往史(Pastmedicalhistory)

體格檢查(Physicalcheck)

陽性體征(Positivesigns)

主要治療護(hù)理(Primarycare)

體格檢查(physicalexamination)

請各位老師跟我們一起到病房為患者進(jìn)行體格檢查

護(hù)理問題及措施(Nursingproblemsandmeasures)

1、P.l體父換受報&mnairedGasExcanse))

E:與胸腔積氣有關(guān)

(1)評估記錄病人的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)及其變化

(2)指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，改進(jìn)呼吸方法

(3)給予病人鼻導(dǎo)管吸輪3L/min

(4)給予病人半臥位,以利于氣體交換

(5)保持胸管引流通暢

-/

2、P：泊理呼吸道無效（GeffectheAirwayClearance），

E：與切口疼痛有關(guān)

（1）評估記錄痰液的顏色、量、粘稠度

（2）給予氧氣吸入，評估記錄用氧效果

（3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時給予翻身、排背

（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰

（5）遵醫(yī)囑給予止痛藥

3、P：疼痛（（Pain））

E:與手術(shù)刺激、術(shù)后放置胸腔閉式引流管有關(guān)

（1）評估記錄疼痛的部位、程度、影響因素

（2）幫助病人找出能夠舒適的方法，如：止痛藥、分散注意力

（3）生命體征平穩(wěn)后改半臥位，促進(jìn)滲血、滲液的排出

（4）妥善固定引流管，防止管道牽拉刺激引起疼痛

（5）遵醫(yī)囑給予止痛藥

4、P：焦慮（（Anxiety），：

E:與患者擔(dān)心病的預(yù)后有關(guān)

（1）評估和記錄病人的焦慮程度，識別來源

（2）幫助病人轉(zhuǎn)移注意力

（3）與病人進(jìn)行情殿疏取得病人的信任，鼓勵其發(fā)泄心中的布防

（4）積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀

（5）向病人講解疾病的相關(guān)知識及預(yù)后

（6）提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠

-/

5、P:潛在并發(fā)癥——出血、漏氣、肺部感染等

(1)密切觀察生命體征，察觀胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿

量

(2)保持胸管在位通暢，定時擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大

于100ml/h,及時通知醫(yī)生

(3)注意騰胸腔引流瓶中是否有氣體溢此癖患者弓I流管口周圍皮艇否

有皮下氣腫

(4)避免胸腔引流瓶使用負(fù)壓吸引

(5)保持傷口及床單位清吉、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無圜剩乍，防止交叉覷

(6)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防止感染

健康教育()

1、休息與活動：布靛氣耐維煙床休圜嬲過翎勒因相位醉仔呼

吸咳糊映娜腔引流所紈寸于平穩(wěn)部拌立。如何硼空引流1,病

人翻身時，應(yīng)注意防止引流管扭曲及脫落。

2、飲食指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多食粗纖維食物，如獻(xiàn)、水果等。

避免便秘，如2日未解大便應(yīng)采取有效的措施保，持大便通暢，防舊I艘

用力引起胸痛或傷口疼痛。

3、胸腔閉式引流

(1)體位與活動：手術(shù)后病人通常采取半臥位，使胸腔容積增大，有利

于呼吸和引流。

-/

(2)引流裝置的位置：為防止引流液倒流入胸腔及利于引流弘流瓶應(yīng)

放在低于病人胸部的地方。

(3)保持引流管通暢：妥善固定引流管，留出適宜長度的引流管，m

于病人翻身，同時注意避免扭曲、受壓或脫落。

(4)引流記錄：注意觀察引流管的量、色、性狀和水柱波動范圍，并準(zhǔn)

確記錄。

(5)預(yù)防跳引湖南和W理時，爵璃S田蹣侑傷國蝌

每1—2日更換一次，如有分泌物滲濕或污染，應(yīng)立即更換。

(6)拔除導(dǎo)管：引流管未見氣泡溢出，病人無胸悶、呼吸困難，可能病

人的肺組織已復(fù)張；無氣體溢出朝小時后再閉管24小時，復(fù)查胸片，

肺全部復(fù)張后可拔管。

4、用藥指導(dǎo)：病人疼痛劇烈時一，按醫(yī)囑給予止痛藥，觀察止痛效果及可

能出現(xiàn)的副作用，胸朝描病人謝院鏡炯片超蝙向獻(xiàn)做獺廨

以消除病人緊張心理。刺激性咳嗽較劇烈時，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹箍人帯?/p>

5、心理指導(dǎo)：本病起病急驟，病燉泛足瞬勺蛔胳,皴斕I斑擾磅痣

極蝴嶼口識硼氣阮克蒯L\病嫦腌臧懶酬勵失

眠煩粽維與何放談獺躍說出內(nèi)觸及時解病Ml轆做邰m

前，向病人做好必要的解釋，取得理解和配合。病人呼吸困難期間應(yīng)可能床

旁陪伴，積極協(xié)助處理病人出現(xiàn)的各種不適癥狀，以穩(wěn)定病人的情緒。宣教

疾病知識及閉式胸腔引流的目的，消除病人的恐懼及擔(dān)心。

6疼痛指導(dǎo)：為病人創(chuàng)造安靜舒適利于休養(yǎng)的病房環(huán)墉