甲狀腺功能亢進(jìn)危象(精制手工圖文)

甲狀腺功能亢進(jìn)危象演講人：Xxx01概念02病因和發(fā)病機(jī)理03臨床診斷04治療05臨床治療思維目錄01概念概念·甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時(shí)，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群?！ぐl(fā)病率占甲亢患者1%-2%;病死率高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性?！ざ喟l(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長(zhǎng)的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療?！け静儆谥嗅t(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍02病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理1、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時(shí)引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”,甲狀腺激素水平突然增加。2、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。3、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。4、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。5、甲亢危象常見的誘因(1)甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)前身體仍處于高代謝狀態(tài)——最常見的原因。(2)精神刺激、過度勞累、感染、手術(shù)、外傷、分娩、心肌梗塞、肺梗塞、未控制的糖尿病、嚴(yán)重藥物反應(yīng)(如青霉素、鏈霉素引起的過敏性休克、洋地黃中毒、胰島素低血糖)及輸液反應(yīng)等也可誘發(fā)危機(jī)。(3)(131碘)治療引起的甲亢危象常見于甲狀腺腫明顯、病情嚴(yán)重的患者。放射性甲狀腺炎激素釋放到血液中(4)嚴(yán)重甲亢，因藥物無效而病情進(jìn)展。(5)病情未得到控制可隨意停藥。03臨床診斷臨床診斷：(

一)臨床表現(xiàn)：1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng)，典型的甲亢危象包括：(1)高熱：體溫>39℃,一般退熱措施無效。(2)皮膚癥狀：皮膚濕潤(rùn)、發(fā)紅、潮熱、出汗過多，嚴(yán)重者大量出汗，并伴有發(fā)燒。晚期循環(huán)衰竭時(shí)，皮膚蒼白、周圍發(fā)紺、濕冷。(3)心血管表現(xiàn)：心率>120次/分，心跳有力有力，部分伴有心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。起初血壓正常，但脈壓差較大。后期血壓下降，脈搏壓縮小，甚至發(fā)生休克。(4)消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙：惡心嘔吐、食欲不振、水樣腹瀉等，并可出現(xiàn)黃疸。(5)精神和神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、恐慌、精神病、譫妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆(1)體溫在38-39℃之間。(2)心率在120-159次/分，可有心律不齊。(3)食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。(4)多汗。(5)焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時(shí)無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：(1)心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。(2)消化系統(tǒng)癥狀。(3)體溫過低，皮膚干燥無汗。(4)精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。(二)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、

一般檢查：(1)白細(xì)胞：

一般無變化，感染時(shí)升高。(2)電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時(shí)血鎂、血磷降低。(3)肝功能：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。(4)心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：(1)血清T?

、T?增高，不一定高于一般甲亢，由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、

甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白(TBPA)結(jié)合減少，血清總T?

、T?,反而比原來減少，F(xiàn)T?

、FT?

增高顯著。(2)基礎(chǔ)代謝率多在+60%以上。(三)臨床診斷思維：1、診斷：病史、誘因；基礎(chǔ)代謝率極高；游離T?和游離T?

的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：(1)譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。(2)高熱伴大汗，

一般解熱措施難以奏效。(3)心率超過每分鐘120次/分。(4)嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時(shí)，應(yīng)速取血測(cè)定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時(shí)才診斷甲亢危象。鑒別診斷的關(guān)鍵是提高對(duì)甲亢危象發(fā)生的警惕。只要思考這種疾病的可能性，不片面強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，就不會(huì)輕易與其他疾病混淆。表現(xiàn)不典型者可結(jié)合血清T3、T4測(cè)定進(jìn)行鑒

別診斷。2、鑒別診斷：(1)各種感染(2)心臟病(3)胃腸炎(4)精神病(5)慢性嚴(yán)重消耗性疾病DiagnosisHEMATOL(3、危重指標(biāo)(1)超高熱(2)驚厥、昏迷(3)嚴(yán)重心律失常、心衰(4)休克(5)體溫不升、極度衰弱。04治療治療：1、治療原則：早期診斷，臨床高度疑似本癥及在危象先兆時(shí)即應(yīng)按甲亢危象處理。①抑制甲狀腺激素合成。②減少甲狀腺激素的釋放。③拮抗甲狀腺激素的作用。④消除誘因及支持療法。2、治療措施：(1)一般治療：①全身支持療法：補(bǔ)液(2000-3000ml);

足夠的能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時(shí)除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量，并可應(yīng)用無創(chuàng)輔助通氣減輕心臟負(fù)荷。②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預(yù)防繼發(fā)感染。③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱(避免使用乙酰水楊酸類藥物),人工冬眠降溫，通常冬眠合劑1號(hào)——哌替啶和非那根(冬眠對(duì)心率和血壓影響較大，

一般不使用),肌肉注射，每8-12小時(shí)一次。煩躁者可用地西泮5～10毫克或水合氯醛15毫升灌腸。④腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松，每日200-400mg,

分次靜脈滴注(50-100mg

加入5%-10%GS

溶液中，每6-8小時(shí)1次);減少用量直至好轉(zhuǎn)停藥。(甲亢危險(xiǎn)時(shí)，腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足，糖皮質(zhì)激素可抑制TSH

分泌和T4向T3的轉(zhuǎn)化，降低外周組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，但必須注意防止繼發(fā)感染。)(2)降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度①抑制甲狀腺激素合成：首選丙硫氧嘧啶(PTU)600mg

口服或胃管注射，然后每6小時(shí)口服250mg,

癥狀緩解后減至正常治療劑量。②抑制甲狀腺激素釋放到血液中。碘會(huì)抑制甲狀腺激素的釋放：為了快速控制病情，應(yīng)立即服用PTU,

然后再補(bǔ)碘1小時(shí)。復(fù)方碘溶液：5滴PO

q8h,首次劑量宜較大；將1g碘化鈉溶于10%GS500ml液中，1-3g靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)，危象緩解后3-7天即可停藥。如果對(duì)碘過敏，可以用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次口服，連用數(shù)天。③降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，降低兒茶酚胺的效應(yīng)。心得安(腎上腺能受體阻斷劑):20-40mg

po

q6-8h。必要時(shí)，如脈率下降不滿意可加量?；蜢o脈注射每分鐘0.5mg/kg,

作用持續(xù)幾小時(shí)，可重復(fù)使用，或維持量自0.05mg/kg/min,

以0.05mg/kg/min

的幅度遞增，最大維持量0.3mg/kg/min,

但0.2mg/kg/min

以上的劑量未顯示能帶來明顯好處。(嚴(yán)重心衰，房室傳導(dǎo)阻滯及哮喘者慎用。)(3)特殊情況的處理：血中T?

、T?

水平升高較突出者上述常規(guī)治療效果不滿意，可用血漿置換、血液透析、腹膜透析。(4)監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止褥瘡、避免繼發(fā)感染。(5)中醫(yī)治療瀉火解毒、清心平肝。(清溫?cái)《撅?益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫。(生脈散合四逆湯)。05臨床治療思維臨床治療思維：1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高，死亡率達(dá)20-30%。當(dāng)臨床疑有危象時(shí)可在抽血送檢甲狀腺激素(T?

、T?)

后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時(shí)應(yīng)采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時(shí)可24-48小時(shí)內(nèi)使甲亢高水平的T?

、T?降到正常。3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數(shù)心臟方面癥狀和體征與腎上腺素能興奮性增高有關(guān)，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動(dòng)過速有關(guān)，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)糾正心衰。5、中醫(yī)認(rèn)為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機(jī)。辨證要點(diǎn)在于分清證候之虛實(shí)，氣陰兩傷之程度。病初火旺應(yīng)直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫。甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率約20%-30%,預(yù)后與治療方法密切關(guān)系。經(jīng)過綜合治療，病情一般在36～72小時(shí)內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，

一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預(yù)后不良?！绢A(yù)后與轉(zhuǎn)歸】思考◆甲亢危象與危象前期的臨床表現(xiàn)?◆甲亢危象的危重指標(biāo)?以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組?？祻?fù)鍛煉第一階段直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。2)56◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天?？祻?fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐