慢性腎功能課件可編輯

慢性腎功能不全chronicrenalinsufficiency慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)一、概念各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙二、病因㈠腎臟疾患㈡腎血管疾患㈢尿路慢性梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等高血壓腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、糖尿病性腎小動脈硬化等慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、全身性紅斑狼瘡等,以慢性腎小球腎炎最常見,約占50%-60%三、發(fā)病進(jìn)程㈠代償期（腎儲備功能降低期）1.腎的儲備能力2.腎單位的功能性代償與代償性肥大3.腎的調(diào)節(jié)能力4.腎血流量的自我調(diào)節(jié)㈡非代償期

四、發(fā)病機(jī)制

㈠健存腎單位學(xué)說

㈢腎小球過度濾過學(xué)說㈡矯枉失衡學(xué)說(一)健存腎單位學(xué)說

慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位。GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(二)矯枉失衡學(xué)說健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(三)腎小球過度濾過學(xué)說

發(fā)展緩慢慢性腎衰竭特點(diǎn)

有功能腎單位日趨減少五、機(jī)體的機(jī)能代謝變化㈠泌尿功能障礙

1.尿量的變化⑴夜尿:早期即有發(fā)生機(jī)制尚不清楚。⑵多尿:超過2000ml/d。

※機(jī)制：主要腎小管重吸收減少

①有功能腎單位日趨減少（多數(shù)腎單位破壞）a.腎小管內(nèi)尿液流速增加b.滲透性利尿②腎髓質(zhì)高滲環(huán)境形成受影響（尿的濃縮功能降低）③腎小管上皮細(xì)胞對ADH的反應(yīng)性降低。⑶少尿：每24小時(shí)尿量少于400ml。

2.尿滲透壓的變化⑴早期：低滲尿（低比重尿）⑵晚期：等滲尿：尿滲透壓為266-300mmol/L

（正常為360-1450mmol/L）

比重固定在1.008-1.012

3.尿成分的變化⑴蛋白尿

⑵血尿⑶膿尿(二)體液內(nèi)環(huán)境的改變1.氮質(zhì)血癥⑴概念:腎功能不全時(shí),血中非蛋白氮的含量增加。⑵指標(biāo)變化①血漿尿素氮(BUN)②血漿肌酐肌酐清除率(尿中肌酐濃度×每分鐘尿量/血漿肌酐濃度)反映腎小球?yàn)V過率,與腎功能密切相關(guān)。

2.代謝性酸中毒①腎小管上皮細(xì)胞泌H+減少，致使

Na+和HCO3-大量隨尿排出；②腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少，腎小管排NH4+降低，可致H+排出障礙；③繼發(fā)性甲狀旁腺激素分泌增多，可抑制近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶的活性，使近曲小管對碳酸氫鹽的重吸收降低；④GFR極度降低，酸性代謝產(chǎn)物潴留。3.電解質(zhì)紊亂⑴鈉代謝障礙:“失鹽性腎”。原因:①尿中溶質(zhì)增多而產(chǎn)生滲透性利尿;②尿流速加快,腎小管重吸收減少;③甲基胍的蓄積,可抑制腎小管對鈉的重吸收;但有些情況可發(fā)生:低鉀血癥（早期）①患者攝食過少;②嘔吐、腹瀉造成失鉀增多;③多尿或長期應(yīng)用利尿劑,使尿鉀排出過多。高鉀血癥（晚期）

①

尿量減少;②含鉀食物或藥物攝入增多;③長時(shí)間使用保鉀利尿劑;

④酸中毒;⑤分解代謝增強(qiáng)(見于感染、發(fā)熱等);⑥溶血⑵鉀代謝障礙:

尿量不減少,血鉀有時(shí)維持正常。

①醛固酮分泌增多②腎小管上皮細(xì)胞Na+_K+_ATP酶活性增加⑶鎂代謝障礙高鎂血癥:對神經(jīng)肌肉有抑制作用①CFR患者伴有少尿時(shí),尿鎂排出障礙;②酸中毒;③組織破壞使細(xì)胞內(nèi)的鎂外逸;④若使用硫酸鎂降低血壓或?qū)a,可加重高鎂血癥。

隨著CRF病情的進(jìn)展:高血磷①GFR極度降低,排磷減少,血磷升高;②甲狀旁腺素增多加強(qiáng)溶骨活性,使骨磷釋放增加。低血鈣:①血磷升高時(shí),血鈣必降低;②腎功能減退，1,25-(OH)2-D3減少,影響腸道對鈣的吸收;③血磷增高時(shí),腸道排出增多,在腸內(nèi)與食物中鈣結(jié)合成難溶的磷酸鈣排出,妨礙鈣的吸收;④毒性物質(zhì)，使小腸黏膜受損,鈣的吸收減少。⑷鈣、磷代謝障礙※早期血磷不明顯升高。為什麼?（三）其它病理生理變化1.腎性高血壓機(jī)制：

①腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動增強(qiáng)

又稱為腎素依賴性高血壓②鈉水潴留：又稱為鈉依賴性高血壓③腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少2.腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣3.腎性貧血機(jī)制：

①促紅素生成減少②血液中的毒性物質(zhì)③紅細(xì)胞破壞速度加快④鐵和蛋白的吸收或再利用障礙⑤出血

4.出血傾向機(jī)制:抑制血小板的功能①血小板的黏附性降低；②血小板在ADP作用下的聚集功能減弱；③毒性物質(zhì)(如胍基琥珀酸)抑制血小板第三因子的釋放,因而凝血酶原激活物生成減少。

尿毒癥㈠概念急、慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重的階段。內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào),從而引起的一系列自體中毒癥狀。㈡發(fā)病機(jī)制除蓄積的毒性物質(zhì)外,可能還與水、電解質(zhì)紊亂及某些內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。（三）幾種常見公認(rèn)的尿毒癥毒素⑴甲狀旁腺激素:引起尿毒癥的主要毒素。尿毒癥出現(xiàn)的癥狀和體征與PTH含量增加密切相關(guān)。①PTH可引起腎性骨營養(yǎng)不良;②PTH可引起皮膚瘙癢;③PTH增多可刺激胃泌素釋放,刺激胃酸分泌,促使?jié)兩?④血漿PTH持久異常增加,可造成周圍神經(jīng)損害;⑤軟組織壞死----是尿毒癥嚴(yán)重而危及生命的病變;⑥PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝,而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積⑦PTH還可引起高血脂和貧血。⑵胍類化合物

體內(nèi)精氨酸的代謝產(chǎn)物。甲基胍:毒性最強(qiáng)胍基琥珀酸:毒性比甲基胍弱⑶尿素毒性作用與其代謝產(chǎn)物——氰酸鹽有關(guān)⑷多胺:厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿,并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶解,抑制Na+_K+_ATP酶活性,還能增加微血管通透性,促進(jìn)肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。⑸中分子毒性物質(zhì):指分子量在500-5000的一類物質(zhì)?？梢鹬車窠?jīng)病變、中樞神經(jīng)病變、紅細(xì)胞生長受抑制、血小板功能受損害、細(xì)胞免疫功能低下等。⑹其它物質(zhì):肌酐、尿酸、酚類等。尿毒癥所出現(xiàn)的臨床癥狀和體征很復(fù)雜,難以用單一毒性物質(zhì)去解釋,可能是各種毒性物質(zhì)和代謝障礙等綜合作用的結(jié)果。（四）功能代謝變化1.神經(jīng)系統(tǒng)（主要表現(xiàn)）尿素癥性腦病，周周神經(jīng)病變出現(xiàn)運(yùn)動障礙機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎性高血壓2.心血管系統(tǒng)充血性心衰、心律紊亂，尿毒癥性心包炎3.呼吸系統(tǒng)深大呼吸，有氨味；肺炎、肺水腫、胸膜炎4.消化系統(tǒng)（早）：食欲↓、惡心、嘔吐、潰瘍、出血5.