第四組質(zhì)量基礎(chǔ)手冊

南昌市新期望醫(yī)院文件編號：JQ—ZS—01質(zhì)量手冊第一版審核：同意：日期：文件發(fā)放號：地址：南昌市北京東路88號團(tuán)體組員：胡民民黃志強(qiáng)電話：郭興成龔兵傳真：汪秀娟高玲芳郵編：330029肖忠琴何姿幸南昌市新期望醫(yī)院0.1目錄章節(jié)號0.1版本1頁次1/1標(biāo)題ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)條款對照0.1目錄0.2質(zhì)量手冊說明5.5.50.3頒布令0.4任命書0.5醫(yī)院介紹0.6質(zhì)量手冊修改控制1.0本院組織結(jié)構(gòu)2.0職責(zé)和權(quán)限3.0引用文件、術(shù)語定義及縮寫4.0質(zhì)量管理體系4.1、4.24.1總要求4.14.2文件總要求4.25.0管理職責(zé)5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.65.1管理承若5.15.2管理思想5.25.3質(zhì)量方針5.35.4策劃5.45.5職責(zé)、權(quán)限和溝通5.55.6管理評審5.66.0資源管理6.1、6.2、6.3、6.46.1資源提供6.16.2人力資源6.26.3設(shè)施6.36.4工作環(huán)境6.47.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.67.1實(shí)現(xiàn)過程策劃程序7.17.2和用戶相關(guān)過程7.27.3設(shè)計和（或）開發(fā)7.37.4采購7.47.5生產(chǎn)和服務(wù)運(yùn)作7.57.6測量和監(jiān)控裝置控制7.68.0測量、分析和改善8.1、8.2、8.3、8.4、8.58.1策劃8.18.2測量和監(jiān)控8.28.3不合格控制8.38.4數(shù)據(jù)分析8.48.5改善8.5南昌市新期望醫(yī)院0.2質(zhì)量手冊說明章節(jié)號0.2版本1頁次1/1本質(zhì)量手冊描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)和ISO9001：中本系統(tǒng)條款要求。本手冊對外用以證實(shí)本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系最高文件，經(jīng)過本體系有效應(yīng)用，包含體系連續(xù)改善過程實(shí)施和確保符適用戶和適用法規(guī)要求，實(shí)現(xiàn)患者滿意。本手冊將按相關(guān)文件控制要求進(jìn)行發(fā)放、使用、變更控制。

南昌市新期望醫(yī)院0.3頒布令章節(jié)號0.3版本1頁次1/1質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系綱領(lǐng)性文件，是全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作基礎(chǔ)準(zhǔn)則和指南，全體職員在各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中，必需嚴(yán)格根據(jù)質(zhì)量手冊中所敘述質(zhì)量體系要求和內(nèi)容實(shí)施，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。為提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理和國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，本院依據(jù)ISO9001－《質(zhì)量管理體系－要求》，參考ISO9004－《質(zhì)量管理體系－業(yè)績改善指南》，結(jié)合本行業(yè)特點(diǎn)編制了醫(yī)院《質(zhì)量手冊》。本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始實(shí)施。（本手冊將連續(xù)完善修改）院長：年月日

南昌市新期望醫(yī)院0.4任命書章節(jié)號0.4版本1頁次1/1為了落實(shí)實(shí)施ISO9001：《質(zhì)量管理體系——要求》，加強(qiáng)對質(zhì)量管理體系動作領(lǐng)導(dǎo)，特任命為我企業(yè)管理者代表。管理者代表職責(zé)是：1、確保質(zhì)量管理體系過程得到建立和保持；2、向最高管理者匯報質(zhì)量管理體系業(yè)績，包含改善需求；3、在整個組織內(nèi)促進(jìn)用戶要求意識形成；4、就質(zhì)量管理體系相關(guān)事宜對外聯(lián)絡(luò)。院長：年月日

南昌市新期望醫(yī)院0.5醫(yī)院介紹章節(jié)號0.5版本1頁次1/1南昌市新期望醫(yī)院成立于在市區(qū)主干北京東路88號，交通便利,是一所集科研、教學(xué)、臨床為一體多功效綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位教授全部有獨(dú)到醫(yī)學(xué)造詣和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、正確診療和診療。關(guān)鍵開展項(xiàng)目有內(nèi)科、兒科、肝病科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗(yàn)科、B超室等科室。

該院自開業(yè)以來,以質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷、全方位、多層次點(diǎn)滴好處滋潤著百姓人家，在醫(yī)患之間系起了一條緊密情感紐帶。被授于“抗非典優(yōu)異單位”，舉行了數(shù)次大型義診、無償體檢等活動，如“小藥箱連萬家活動”、“十字街大型義診活動”、“五一大型義診下鄉(xiāng)活動”、“外來務(wù)工者無償體檢活動”、“為數(shù)萬育齡婦女做生殖健康檢驗(yàn)活動”等等。經(jīng)過這些健康公益活動，首先為廣大市民送去了健康知識和醫(yī)療服務(wù)，其次也經(jīng)過這些活動努力搭建起了全社會“扶貧濟(jì)困、奉獻(xiàn)愛心”公益平臺。

南昌市新期望醫(yī)院，時刻踐行著“做人要老實(shí)，做醫(yī)生要講良心”理念不停提升醫(yī)院業(yè)務(wù)素質(zhì)，發(fā)展醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備，用可靠醫(yī)療質(zhì)量和溫馨就醫(yī)環(huán)境，努力打造著洪城優(yōu)異品牌醫(yī)院。

南昌市新期望醫(yī)院是一所集科研、教學(xué)、臨床為一體多功效綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位教授全部有獨(dú)到醫(yī)學(xué)造詣和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、正確診療和診療。

關(guān)鍵開展項(xiàng)目：內(nèi)科、兒科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗(yàn)科、B超室等科室。南昌市新期望億元0.6質(zhì)量手冊修改控制章節(jié)號0.6版本1頁次1/1章節(jié)號修改條款修改日期修改人審核同意南昌市新期望醫(yī)院1.0本院組織結(jié)構(gòu)章節(jié)號1.0版本1頁次1/1管理者代表管理者代表醫(yī)院辦公室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部總務(wù)科設(shè)備科放射科臨床科院長南昌市新期望醫(yī)院2.0職責(zé)和權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次1/4院長職責(zé)和權(quán)限——胡民民在上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)黨方針政策、全方面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院工作，包含醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、健康教育、人事、財務(wù)和總務(wù)等工作。領(lǐng)導(dǎo)制訂本院工作計劃，按期部署、檢驗(yàn)、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。負(fù)責(zé)組織、檢驗(yàn)本院擔(dān)負(fù)分級分工醫(yī)療工作和地段工作。教育職員樹立全心全意為人民服務(wù)思想和良好醫(yī)德，改善醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度。督促檢驗(yàn)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程實(shí)施，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。立即研究處理人民群眾對醫(yī)院工作意見。負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)確定和資源和人員調(diào)配。組織、制訂并同意本院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)。負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手冊。負(fù)責(zé)對待管理評審。負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯事故處理管理者代表職責(zé)——黃志強(qiáng)（1）負(fù)責(zé)按ISO9001：要求建立和保持質(zhì)量管理體系。（2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核。（4）向院長匯報本院質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況和業(yè)績，包含改善需要。（5）在系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患者要求意識形成。（6）負(fù)責(zé)質(zhì)量策劃。醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責(zé)——龔兵在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合確定工作計劃計劃，起草工作總結(jié)及院長交辦其它文件。負(fù)責(zé)全院文秘工作和行政公文審核、收發(fā)、登記、傳輸傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。幫助院優(yōu)點(diǎn)理全院日常院務(wù)行政工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件總體控制。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)人事工作政策、制度和相關(guān)要求，擔(dān)負(fù)人事工作，包含培訓(xùn)和日常管理工作。南昌市新期望醫(yī)院2.0職責(zé)和權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次2/4護(hù)理部職責(zé)——何姿幸⑴責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作管理。⑵責(zé)本院護(hù)理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。⑶責(zé)召開護(hù)理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務(wù)院長辦公會議，管理評審會議，做好會議統(tǒng)計。⑷責(zé)監(jiān)督檢驗(yàn)護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人職員作職責(zé)落實(shí)實(shí)施。⑸責(zé)患者投訴，來訪接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。⑹責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通控制和管理。⑺責(zé)護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量統(tǒng)計總體控制。⑻責(zé)信息宣傳，立即編發(fā)和患者溝通文件。⑼責(zé)院護(hù)理系統(tǒng)人事編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事檔案管理。⑽責(zé)教育、培訓(xùn)和科研工作，組織考評處理業(yè)務(wù)技術(shù)和技術(shù)操作。⑾責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)成整齊、平靜、安全、舒適要求。⑿責(zé)患者滿意監(jiān)控工作。⒀負(fù)責(zé)體系運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析處理。⒁負(fù)責(zé)處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)不符合事項(xiàng)。⒂負(fù)責(zé)改善策劃工作，糾正方法和預(yù)防方法跟蹤驗(yàn)證工作?？倓?wù)科職責(zé)范圍——郭興成負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)維修、分配使用、新建、擴(kuò)建工程組織工作。負(fù)責(zé)水、電、汽維修和管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。負(fù)責(zé)職員食堂管理。南昌市新期望醫(yī)院2.0職責(zé)和權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次3/4設(shè)備科職責(zé)范圍——高玲芳醫(yī)療設(shè)備供給：根據(jù)臨床和醫(yī)技科室使用需要，依據(jù)經(jīng)濟(jì)和實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)，擬訂儀器設(shè)備購置和更新計劃，報批后組織選購，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能正確優(yōu)良技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作需要。醫(yī)療設(shè)備管理：包含設(shè)備使用和管理。醫(yī)療設(shè)備維修：經(jīng)過對設(shè)備選購、保養(yǎng)及維修工作管理，確保儀器設(shè)備一直處于最好技術(shù)狀態(tài)。放射科職責(zé)范圍——肖忠琴負(fù)責(zé)患者接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費(fèi)。照片班技術(shù)員依病情輕重立即間次序，按申請單位部位規(guī)范照片。沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房立即沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及和申請單一一對應(yīng)，將沖好照片送交主班醫(yī)生。主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)真、全方面讀片，作出立即、正確認(rèn)斷，出具肯定、否定或可疑性匯報，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出匯報。特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診療工作。夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由患者接診到診療全部工作。技術(shù)員負(fù)責(zé)定時換藥水及各機(jī)器日常保養(yǎng)。南昌市新期望醫(yī)院2.0職責(zé)和權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次4/4臨床科室職責(zé)——汪秀娟組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。主治醫(yī)師收治新入院患者信息（如具體地址，親屬姓名，電話等）真、立即完成各類醫(yī)療文書書寫。各級醫(yī)師均參與科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進(jìn)行查房指導(dǎo)，如診療不明，主任必需在三天內(nèi)查房指導(dǎo)。各級主管工醫(yī)師掌握患者病情改變，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它關(guān)鍵問題時，應(yīng)立即處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同處理危重、疑難病例診治上問題，主任或副主任醫(yī)師參與指導(dǎo)危重、疑難病例搶救處理和討會診。負(fù)責(zé)對醫(yī)療器械、藥品等臨床應(yīng)用提出信息反饋。南昌市新期望醫(yī)院3.0引用文件、術(shù)語定義及縮寫章節(jié)號3.0版本1頁次1/1引用文件ISO9000：質(zhì)量管理體系－基礎(chǔ)知識和術(shù)語。ISO9001：質(zhì)量管理體系－要求。術(shù)語本質(zhì)量管理體系采取ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)中給出術(shù)語。在本質(zhì)量管理體系中，因?yàn)榭紤]到醫(yī)療服務(wù)特殊性，對相關(guān)術(shù)語作以下說明。醫(yī)院術(shù)語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用術(shù)語“組織”。供給商術(shù)語中“供給商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用術(shù)語“供方”。用戶在本體系中用戶即患者（包含門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢驗(yàn)或咨詢者等）。產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品指向患者提供醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。過程在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個步驟活動。縮寫ISO9000：“ISO9001：”簡稱。本院：南昌市新期望醫(yī)院尤其申明本手冊參考ISO9001：質(zhì)量管理體系－要求內(nèi)容進(jìn)行編寫。南昌市新期望醫(yī)院4.0質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次1/5總要求本院按ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)要求，同時考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實(shí)施和保持，并給予連續(xù)改善。為了實(shí)施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)要求前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意醫(yī)療服務(wù)，本院按ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行了以下過程管理：（1）對本院質(zhì)量管理體系所需過程包含醫(yī)療服務(wù)管理活動、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)實(shí)現(xiàn)和測量過程和服務(wù)外包過程。其中，管理活動和資源提供過程在本手冊中描述并在合適程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書中具體化，對和本院質(zhì)量管理體系服務(wù)不適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求刪減，在本手冊中說明：醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)實(shí)現(xiàn)和測量過程（含服務(wù)外包過程）在本手冊相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)支持性程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，上述過程在本院應(yīng)用在程序文憑和作業(yè)指導(dǎo)書（包含合適范圍外來文件）中明確。（2）本院在建立書面質(zhì)量體系文件時，明確要求醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)過程及影響服務(wù)內(nèi)部管理過程次序和相互作用。（3）在識別本院質(zhì)量管理體系所需過程時，同時識別和策劃確保這些過程有效運(yùn)作和控制所需要準(zhǔn)則和方法，制訂包含這些準(zhǔn)則和方法和程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書或直接引用包含上述準(zhǔn)則和要求法律、法規(guī)及上級機(jī)關(guān)要求等外來文件。（4）經(jīng)過合理資源評定和分配確?？色@資源并用考評、統(tǒng)計、統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)過程信息等手段取得本院質(zhì)量體系必需信息，以支持這些過程有效運(yùn)作和對這些過程監(jiān)控。（5）應(yīng)用質(zhì)量體系中制訂過程控制準(zhǔn)則和方法測量并監(jiān)視本院醫(yī)療服務(wù)過程并利用和監(jiān)視結(jié)果分析這些過程。（6）在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中實(shí)施方法，以實(shí)現(xiàn)過程所策結(jié)果和連續(xù)改善。（7）本院醫(yī)療服務(wù)中清洗綠化及被服清洗等工作由清潔企業(yè)承包，該企業(yè)管理和控制由醫(yī)院總務(wù)科負(fù)責(zé)。上述分包過程供方由醫(yī)院院長同意。對上述過程管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述。南昌市新期望醫(yī)院4.0質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次2/54．2文件總要求總則本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包含：本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；質(zhì)量手冊；本標(biāo)準(zhǔn)所要求程序文件；本院為確保醫(yī)療服務(wù)過程有效運(yùn)行和得到控制所要求文件（包含程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用外來文件）；本標(biāo)準(zhǔn)所要求質(zhì)量統(tǒng)計及本院為確保醫(yī)療服務(wù)活動有效運(yùn)行所城質(zhì)量統(tǒng)計，包含醫(yī)療服務(wù)活動和管理活動所需質(zhì)量統(tǒng)計。本質(zhì)量管理體系文件詳略程度是依據(jù)以下原因確定：本院規(guī)模及工作特點(diǎn)，本院為中等規(guī)模基層醫(yī)院，工作特點(diǎn)為以常見病和多發(fā)病醫(yī)療服務(wù)為主；本院醫(yī)療服務(wù)過程包含診療、診療、護(hù)理三方面工作，和相關(guān)支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過程以中等復(fù)雜程度常見病診療為主，輔以部分關(guān)鍵科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)推廣，過程和相互作用相對獨(dú)立；人員所受教育和質(zhì)量相關(guān)人員，其職責(zé)范圍內(nèi)工作嚴(yán)格根據(jù)質(zhì)量體系文件要求實(shí)施，以滿足ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)要求。質(zhì)量手冊本院編制質(zhì)量手冊，包含以下內(nèi)容：①描述本院質(zhì)量管理體系范圍，包含裁剪細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件程序,包含程序文件清單;②引用形成文件程序，包含程序文件清單；③對質(zhì)量管理體系所包含過程次序和相互作用表述。本質(zhì)量手冊是醫(yī)院全部文件一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實(shí)施過程中按受控文件要求給予控制。南昌市新期望醫(yī)院4.0質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次3/5文件控制本院醫(yī)療服務(wù)按ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)建立文件化質(zhì)量管理體系，并對其所要求文件加以控制。本院建立文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包含：①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)；②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系文件包含：質(zhì)量手冊；程序文件；作業(yè)指導(dǎo)書；醫(yī)院其它管理文件；統(tǒng)計表格；外來文件；公開文件等。對以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行嚴(yán)格控制和管理，以滿足要求要求。對質(zhì)量體系文件說明①質(zhì)量管理手冊本院質(zhì)量管理手冊是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系最高層次文件，其中要求了醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，明確了醫(yī)院系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置、科室職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，要求了對質(zhì)量體系過程及其有效性內(nèi)部溝通方法，描述了對醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵過程和輔助業(yè)務(wù)過程控制方法和標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施統(tǒng)計控制。質(zhì)量手冊由序言、介紹、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素描述等部分組成，具體說明了本院怎樣根據(jù)ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)要求建立和實(shí)施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)。②程序文件就質(zhì)量管理體系某項(xiàng)要求，經(jīng)過程序文件對完成活動方法和步驟作出要求，本院結(jié)合實(shí)際工作需要和ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)要求，制訂了質(zhì)量管理體系程序文件。③作業(yè)指導(dǎo)書在對本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過程識別基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制訂了所需要作業(yè)指導(dǎo)書，對程序文件組成有力支持。④本院其它管理文件本院以公文制度形式下發(fā)和質(zhì)量管理相關(guān)其它文件。南昌市新期望醫(yī)院4.0質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次4/5⑤統(tǒng)計本院表格包含來自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用業(yè)務(wù)統(tǒng)計和本院依據(jù)本質(zhì)量管理體系運(yùn)行需要設(shè)計制作統(tǒng)計。⑥外來文件包含來自上級有其它相關(guān)機(jī)構(gòu)文件和適用法律、法規(guī)等。這些文件將作為本院開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)依據(jù)。⑦公開文件公開文件指本院經(jīng)過電子屏幕、宣傳資料等路徑向患者公布文件，這些文件方便患者立即了解和明確服務(wù)、法律、法規(guī)要求及本院質(zhì)量方針和工作步驟。（5）文件和資料控制本院制訂《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來文件控制程序》以達(dá)成以下控制要求：①全部上述文件（法律、法規(guī)、外來文件除外）在正式公布前均應(yīng)按要求程序得到授權(quán)人審核和同意，以確保文件是適宜，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件審核和同意；②醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)搜集質(zhì)量管理體系文件使用過程信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對文件在使用過程中是否適應(yīng)新工作要求和服務(wù)對象進(jìn)行評審，必需時進(jìn)行文件修改并再次得到同意；③本院對質(zhì)量管理體系每份文件或資料，按要求程序以適且方法表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識別和控制文件版本和狀態(tài)；④辦公室負(fù)責(zé)充足識別文件使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可取得相關(guān)版本適用文件，發(fā)放和?？鸵笤诔绦蛭募忻鞔_要求，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》；⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)各場所專員負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清楚、易于識別和檢索；⑥辦公室負(fù)責(zé)接收外來文件并傳輸，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別；⑦辦公室在發(fā)放新文件時，同時收回作廢舊文件，預(yù)防作廢文件非預(yù)期使用，若因任何原所以保留作廢文件時，對這些文件加以合適標(biāo)識。南昌市新期望醫(yī)院4.0質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次5/5⑧辦公室負(fù)責(zé)公開文件在其公布之前審批，并對其更改善行控制。⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時應(yīng)按《國家行政機(jī)關(guān)公文處理措施》給予控制，以確保對該類文件管理能達(dá)成要求控制要求。質(zhì)量統(tǒng)計控制本院建立《質(zhì)量統(tǒng)計控制程序》對質(zhì)量管理體系所要求統(tǒng)計給予控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行證據(jù)。形成文件程序?qū)|(zhì)量統(tǒng)計控制包含標(biāo)識、貯存、檢索、保護(hù)、保留期限和處理管理要求。質(zhì)量統(tǒng)計控制要求：①辦公室負(fù)責(zé)依據(jù)質(zhì)量統(tǒng)計性質(zhì)，明確要求質(zhì)量統(tǒng)計類別，并按質(zhì)量統(tǒng)計類別要求其識別、貯存、檢索、保護(hù)、保留期限和處理要求；②各科室在工作過程中產(chǎn)生全部質(zhì)量統(tǒng)計應(yīng)清楚；③各科室嚴(yán)格按要求要求進(jìn)行定時搜集和保留質(zhì)量統(tǒng)計；④各科室對質(zhì)量統(tǒng)計保管方法按醫(yī)院要求實(shí)施并應(yīng)便于存取和檢索；⑤辦公室負(fù)責(zé)按要求要求為各科室提供適宜質(zhì)量統(tǒng)計保管場所，以確保統(tǒng)計在保留過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失；=6\*GB3⑥各科室對在要求保留期限質(zhì)量統(tǒng)計嚴(yán)格保留，方便查詢和檢索。超期質(zhì)量統(tǒng)計按程序文件要求移交、處理或銷毀。支持性文件《質(zhì)量體系文件控制程序》《外來文件控制程序》《國務(wù)院<國家行政機(jī)關(guān)公文處理措施>國發(fā)[]23號》《質(zhì)量統(tǒng)計控制程序》南昌市新期望醫(yī)院5.0管理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次1/45．1管理承諾本院院長經(jīng)過以下活動對醫(yī)院建立和改善質(zhì)量管理體系承諾提供證據(jù)：向本院各科人員傳達(dá)滿足患者和法律、法規(guī)要求關(guān)鍵性；制訂并落實(shí)實(shí)施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)；定時進(jìn)行管理評審；確保可取得必需資源。5．2管理思想——以患者為中心本院管理思想是依據(jù)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，在滿足法律法規(guī)和相關(guān)要求前提下，以實(shí)現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確?；颊咝枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并給予滿足。5．3質(zhì)量方針本院遵照“一切以患者為中心，救死扶傷”宗旨，結(jié)合連續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)管理思想，制訂以下質(zhì)量方針（五大定位）：思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為關(guān)鍵；觀念定位：今天質(zhì)量，明天市場；目標(biāo)定位：努力使醫(yī)院成為人民健康樂園；載體定位：高素質(zhì)隊(duì)伍造就高質(zhì)量醫(yī)院；手段定位：強(qiáng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)治院。為落實(shí)實(shí)施上述質(zhì)量方針，本院一直遵照“一切以患者為中心，救死扶傷”工作宗旨；按ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實(shí)現(xiàn)連續(xù)改善質(zhì)量體系有效性；本院確定各科室質(zhì)量目標(biāo)，并在每十二個月度管理評審中提出改善或制訂評審質(zhì)量目標(biāo)框架；經(jīng)過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標(biāo)實(shí)施信息，和建立實(shí)施ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系達(dá)成本院各層次上溝通和了解；在管理評審中對質(zhì)量方針連續(xù)適宜性進(jìn)行評審。南昌市新期望醫(yī)院5.0管理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次2/45．4策劃質(zhì)量目標(biāo)本院為確保所建立質(zhì)量體系要求能得到落實(shí)和落實(shí)，在醫(yī)院相關(guān)職能和各層次上全部建立了質(zhì)量目標(biāo)，關(guān)鍵是提升醫(yī)療服務(wù)意識。質(zhì)量目標(biāo)均是可測量，并和質(zhì)量方針（包含對連續(xù)改善承諾）保持一致。本院質(zhì)量目標(biāo)包含滿足醫(yī)療服務(wù)要求內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)是：本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包含滿足護(hù)理服務(wù)要求內(nèi)容。質(zhì)量分目標(biāo)是：本院各科室自選制訂科室目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)施。每十二個月管理評審時對質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評審，必需時提出改善要求。質(zhì)量管理體系策劃質(zhì)量管理體系策劃目標(biāo)本院對實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)所需資源加以識別和策劃，并形成必需文件，確保：①結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)對ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)要求進(jìn)行分析，識別體系中過程；②對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃；③對醫(yī)療服務(wù)過程加以控制和改善；④有效利用現(xiàn)有資源，使資源配置和實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)要求相適宜；⑤在質(zhì)量管理體系中引入連續(xù)改善機(jī)制，并在質(zhì)量體系更改策劃和實(shí)施時，保持質(zhì)量管理體系完整性。質(zhì)量管理體系策劃范圍本院進(jìn)行質(zhì)量管理體系策劃范圍包含：①對質(zhì)量管理體系進(jìn)行總體策劃；②對現(xiàn)有質(zhì)量管理體系過程進(jìn)行策劃；③對質(zhì)量管理體系改善進(jìn)行策劃。（3）本院經(jīng)過落實(shí)ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)并考慮法律、法規(guī)和上級相關(guān)對醫(yī)療服務(wù)要求對醫(yī)院質(zhì)量體系進(jìn)行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊和相關(guān)程序和作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院質(zhì)量管理體系要求。（4）本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部依據(jù)質(zhì)量管理體系實(shí)施過程信息及醫(yī)療服務(wù)工作要求改變信息，對質(zhì)量管理體系連續(xù)改善進(jìn)行策劃。南昌市新期望醫(yī)院5.0管理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次3/4上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系相關(guān)文件。策劃更在受控狀態(tài)下進(jìn)行，而且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系完整性。支持性文件《質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)》《質(zhì)量體系文件》5．5職責(zé)、權(quán)限和溝通職責(zé)和權(quán)限本院明確要求內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)職能及其相互關(guān)系（包含職責(zé)和權(quán)限）并給予要求和溝通，以促進(jìn)有效質(zhì)量管理。管理者代表院長在管理人員中指定一名組員為管理者代表，不管其在其它方面職責(zé)怎樣，全部應(yīng)含有以下方面職責(zé)和權(quán)限：確保質(zhì)量管理體系過程得到建立和保持；向最高管理者匯報質(zhì)量管理體系業(yè)績，包含改善需求；在整個醫(yī)院內(nèi)促進(jìn)患者要求意識形成；就質(zhì)量管理體系相關(guān)事宜和外部進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。內(nèi)部溝通本院制訂《和患者溝通管理程序》、《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》，以確保在不一樣層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系過程及其有效性進(jìn)行溝通。支持性文件《和患者溝通管理程序》《醫(yī)護(hù)人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》5．6管理評審總則本院院長負(fù)責(zé)按計劃時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其連續(xù)適且性、充足性和有效性。評審本院質(zhì)量管理體系變更需要，包含質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，詳見《管理評審程序》；（1）管理評審每十二個月定時（通常每十二個月一次，每兩次時間間隔不超出12個月）舉行，由院長負(fù)責(zé)，管理者代表組織科主任、科護(hù)士長以上人員參與。（2）在質(zhì)量體系運(yùn)行過程中如發(fā)生重大不符合事項(xiàng)或體系發(fā)生重大改變和其它情況時，可合適增加評審次數(shù)。南昌市新期望醫(yī)院5.0管理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次4/4評審輸入每十二個月進(jìn)行管理評審時，由辦公室?guī)椭芾碚叽斫M織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審輸入包含和以下方面相關(guān)目前業(yè)績和改善機(jī)會：審核結(jié)果；患者反饋；過程業(yè)績和服務(wù)符合性，包含質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否適宜并得到有效實(shí)施；預(yù)防和糾正方法情況；管理評審跟蹤方法；可能影響質(zhì)量管理體系改變，包含組織職責(zé)和權(quán)限要求是否適宜，資源是不充足等內(nèi)容。評審輸出管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負(fù)責(zé)將評審結(jié)論形成書面管理評審輸出統(tǒng)計（即評審結(jié)果），管理評審輸出包含和以下方面相關(guān)方法：質(zhì)量管理體系及其過程改善；和患者要求相關(guān)服務(wù)改善；質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)改善；資源需求。管理評審統(tǒng)計按《質(zhì)量統(tǒng)計控制程序》要求進(jìn)行控制支持性文件《管理評審程序》《質(zhì)量統(tǒng)計控制程序》南昌市新期望醫(yī)院6.0資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次1/36．1資源提供本院確定并提供所需資源，方便：實(shí)施和改善質(zhì)量管理體系過程；達(dá)成患者滿意。6.2人力資源總則：本院院長、分管業(yè)務(wù)副院長及管理層人員負(fù)責(zé)識別和配置人力資源，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)人員教育、培訓(xùn)和考評。人員安排。醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，確定人力資源配置和要求，并依據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作要求，定時對人力資源需求進(jìn)行評審。本院管理層依據(jù)工作需要和個人工作能力，對醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行安排，以確保負(fù)擔(dān)質(zhì)量管理體系要求職責(zé)和人員是有能力。醫(yī)院對人員能力判定從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見《人力資源管理程序》。醫(yī)療服務(wù)人員錄用由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和人事政工科明確要求各崗位醫(yī)療服務(wù)人員錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務(wù)人員錄用按要求程序進(jìn)行，并確保錄用醫(yī)療服務(wù)人員符合崗位資格要求。對醫(yī)療服務(wù)人員錄用管理詳見醫(yī)療服務(wù)程序文件《人力資源管理程序》。培訓(xùn)、意識和能力此次編制《人力資源管理》控制以下過程實(shí)施，該過程實(shí)施由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事政工科負(fù)責(zé)：①識別從事影響質(zhì)量活動醫(yī)療服務(wù)人員能力需求；②提供培訓(xùn)以滿足這些需求；③評價所提供培訓(xùn)有效性；④確保人員意識到所從事活動相關(guān)性和關(guān)鍵性，和怎樣為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)做出貢獻(xiàn)；保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格合適統(tǒng)計。南昌市新期望醫(yī)院6.0資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次2/3本院識別從事影響質(zhì)量人員能力需求，包含：①新調(diào)入人員能力需求；②轉(zhuǎn)崗人員能力需求；③升職人員能力需求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部經(jīng)過結(jié)合上級主管機(jī)關(guān)要求及本院工作特點(diǎn)，以集中評議或書面形式確定識別上述能力需求程序。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室在提供培訓(xùn)以滿足這些需求時應(yīng)考慮：①專業(yè)技能培訓(xùn)；②質(zhì)量意識培訓(xùn)；③法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度培訓(xùn)；④國家/行業(yè)和上級主管機(jī)關(guān)要求培訓(xùn)；⑤特殊崗位培訓(xùn)；⑥新管理方法、手段培訓(xùn)；⑦設(shè)備使用技能培訓(xùn)。以上培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行總體控制，各科室配合完成。培訓(xùn)實(shí)施所進(jìn)行各類培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科組織按要求程序進(jìn)行，并保留對應(yīng)培訓(xùn)統(tǒng)計，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評價培訓(xùn)有效性，委托外培有效必到受培訓(xùn)人員成績或培訓(xùn)合格證書為準(zhǔn)。崗位資格要求對國家/行業(yè)和醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求人員醫(yī)務(wù)科全部應(yīng)在相關(guān)程序中明確其培訓(xùn)和資格認(rèn)可要求，并確保按要求程序進(jìn)行培訓(xùn)和資格確定。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)保持教育、經(jīng)歷、培訓(xùn)和資格合適統(tǒng)計，并培訓(xùn)檔案。支持性文件《人力資源管理程序》6．3設(shè)施本院建立《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》以識別、提供和維護(hù)為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)所需要設(shè)施。本院對設(shè)施管理和控制范圍包含工作場所和對應(yīng)設(shè)施；設(shè)備、硬件和軟件；支持性服務(wù)（包含病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者營養(yǎng)配餐等服務(wù)）。南昌市新期望醫(yī)院6.0資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次3/3醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)對設(shè)備設(shè)施管理和總體控制，總務(wù)科負(fù)責(zé)后勤設(shè)備管理醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)識別、核準(zhǔn)各科室設(shè)施配置。設(shè)備科、信息科和總務(wù)科負(fù)責(zé)其所分管設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件和支持性服務(wù)管理。詳見《后勤設(shè)施管理程序》、《醫(yī)療設(shè)備管理程序》。醫(yī)療服務(wù)人員根據(jù)設(shè)施操作規(guī)范成要求進(jìn)行操作。資源配置本院依據(jù)各科室、部門運(yùn)作需要配置必需物力資源，以確保醫(yī)療服務(wù)工作順利完成，滿足最終服務(wù)質(zhì)量要求。支持性文件《后勤設(shè)施管理程序》《醫(yī)療設(shè)備管理程序》6．4工作環(huán)境本院識別為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控制及為患者提供相關(guān)服務(wù)性場所所需工作環(huán)境原因，并對這些原因進(jìn)行管理和控制。本院建立識別、控制和管理工作中環(huán)境原因，對工作環(huán)境進(jìn)行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔企業(yè)管理，保潔企業(yè)在我院日常工作由總務(wù)科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)和督促。醫(yī)院依據(jù)保潔企業(yè)清潔、綠化服務(wù)能力，對保潔企業(yè)進(jìn)行評審并選擇。各科室按文件要求對工作環(huán)境進(jìn)行管理。支持性文件《分包協(xié)議》南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次1/97．1實(shí)現(xiàn)過程策劃程序——醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程策劃本院產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求一組有序過程和子過程。本院醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程策劃和本院質(zhì)量管理體系其它要求相一致，并以適于本院工作方法形成文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程中，本院編制了《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》，確定實(shí)現(xiàn)過程策劃中包含以下方面適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)；（2）針對對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需建立過程和文件，和所需提供資源和設(shè)施；（3）針對醫(yī)療服務(wù)所需驗(yàn)證、確定、監(jiān)控、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動，和醫(yī)療服務(wù)驗(yàn)收準(zhǔn)則；（4）對醫(yī)療服務(wù)過程和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果符合性提供信任所必需統(tǒng)計?！襻t(yī)務(wù)科、護(hù)理部對多種類型醫(yī)療服務(wù)在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必需策劃并形成必需文件，經(jīng)過策劃以確保：（1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)過程和子過程得到和驗(yàn)證和監(jiān)控過程活動明確識別；（3）確保醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有資源能夠確保醫(yī)療服務(wù)提供，達(dá)成患者滿意。并能提供相關(guān)統(tǒng)計。醫(yī)療服務(wù)策劃具體標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)行策劃醫(yī)療服務(wù)類型關(guān)鍵包含以下三類：現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)特殊服務(wù)（特發(fā)事件醫(yī)療服務(wù)等）開展新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)醫(yī)療項(xiàng)目（2）對醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提供和驗(yàn)證、監(jiān)控程序或規(guī)范。（3）特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，各醫(yī)療服務(wù)單位在提供服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)行必需策劃，并考慮以下原因：患者病情特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)成質(zhì)量目標(biāo)提供特殊醫(yī)療服務(wù)程序和規(guī)范要求對特殊醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制要求為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所需進(jìn)行培訓(xùn)為提供特殊醫(yī)療服務(wù)所配置資源南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次2/9（1）對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行策劃后形成必需文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃等。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在開展應(yīng)用新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目時，應(yīng)進(jìn)行策劃，對新服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)策劃可參考對特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目策劃，新服務(wù)項(xiàng)目策劃結(jié)果一樣應(yīng)形成必需文件，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃作為醫(yī)療服務(wù)過程實(shí)現(xiàn)指導(dǎo)性文件由醫(yī)務(wù)科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各相關(guān)科室。（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量計劃在過程實(shí)施完成后作為質(zhì)量統(tǒng)計和過程實(shí)施統(tǒng)計一同保留。（5）對醫(yī)務(wù)科醫(yī)療服務(wù)策劃控制詳見《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》。支持性文件《醫(yī)療服務(wù)策劃程序》7．2和患者相關(guān)過程本院制訂《和患者溝通管理程序》以控制、管理、確定和評審和醫(yī)療服務(wù)要求相關(guān)過程，并要求和患者溝通實(shí)施方法。醫(yī)療服務(wù)相關(guān)要求確實(shí)定醫(yī)務(wù)科、臨床、門診等相關(guān)科室負(fù)責(zé)接收患者提交資料并識別其要求。本院對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)要求確實(shí)定包含：患者對醫(yī)療服務(wù)要求，包含相關(guān)可行性，時間性、正確性及支持性服務(wù)要求；患者未明確提出，但已知預(yù)期要求；和醫(yī)療服務(wù)相關(guān)義務(wù)，包含法律和法規(guī)要求；本院醫(yī)務(wù)科確定附加要求。對患者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)要求評審本院醫(yī)療服務(wù)人員對已確定患者要求連同本院確定附加要求（如法律、法規(guī)要求、行政管理要求等）實(shí)施評審。評審應(yīng)在向患者作出提供實(shí)施醫(yī)療服務(wù)（如接收患者診療要求、入院申請等）之前進(jìn)行。（1）門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對患者提出要求進(jìn)行評審。在其不能評審時應(yīng)轉(zhuǎn)本科責(zé)任人或其它相關(guān)科室進(jìn)行評審，并給出評審結(jié)論。南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次3/9（2）對患者要求評審應(yīng)確保：患者對醫(yī)療服務(wù)要求得到明確要求；在患者沒有以書面形式提出要求情況下，患者要求在接收前得到確定；本院有能力滿足要求要求。（3）當(dāng)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)要求發(fā)生變更時，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)確保相關(guān)文件得到修改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)通知并確保相關(guān)人員知道已變更要求。和患者溝通本院針對以下方面識別并實(shí)施和患者溝通安排：醫(yī)療服務(wù)信息；問詢、醫(yī)囑處理，包含對其修改；患者反饋，包含患者投訴。（1）辦公室負(fù)責(zé)和患者溝通總體控制包含：①實(shí)施和患者溝通用語規(guī)范及制度，以確保溝通有效；②依據(jù)《滿意度調(diào)查管理要求》，定時以問卷形式和患者進(jìn)行溝通；③制訂并實(shí)施《科護(hù)長值班制度》，以確保患者能就其所需問題和醫(yī)院各級人員進(jìn)行有效交通。（2）各科室負(fù)責(zé)對患者信息進(jìn)行處理，并將和患者溝通結(jié)果傳達(dá)成醫(yī)務(wù)科進(jìn)行處理。支持性文件《和患者溝通管理程序》《滿意度調(diào)查管理要求》7.3設(shè)計和（或）開發(fā)經(jīng)識別，此要素不影響本院提供滿足患者和適使用方法律、法規(guī)要求管理能力，也不免去本院對應(yīng)責(zé)任，依據(jù)ISO9001：標(biāo)準(zhǔn)1.2款要求，給予剪裁。南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次4/97.4采購采購控制本院制訂《采購控制程序》控制醫(yī)院采購過程，以確保采購產(chǎn)品符合要求?？刂品椒ê统潭葢?yīng)是由實(shí)現(xiàn)過程及其輸出影響確定。本院依據(jù)供方按醫(yī)院要求提供產(chǎn)品能力評價和選擇供方。選擇、評價和重新評價準(zhǔn)則已給予要求。評價結(jié)果和跟蹤方法應(yīng)給予統(tǒng)計。（1）本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科分別負(fù)責(zé)以下采購和分包項(xiàng)目標(biāo)管理：①藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)用具；②電腦配件及耗材采購；③保安、清潔、綠化分包。（2）供方選擇和評價采購或分包項(xiàng)目標(biāo)主管科室負(fù)責(zé)供方選擇和評價工作，依據(jù)不一樣采購項(xiàng)目對質(zhì)量影響程度確定供方資格和選擇方法，具體見《采購控制程序》。采購信息本院總務(wù)科、設(shè)備科和藥劑科依據(jù)其需采購產(chǎn)品需求和分包需求，編制必需采購文件。（1）采購文件應(yīng)包含表述擬采購產(chǎn)品信息，合適時還包含：①對下述各方面同意或資格判定要求：──產(chǎn)品；──程序；──過程；──設(shè)備；──人員。②質(zhì)量管理體系要求。（2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件要求得到合適審批以確保其要求要求是適宜。南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次5/9采購產(chǎn)品驗(yàn)證本院藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織對采購產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證，對驗(yàn)證和檢驗(yàn)發(fā)覺不合格按《采購控制程序》實(shí)施。支持性文件《采購控制程序》7.5醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)提供控制本院編制相關(guān)醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作作業(yè)指導(dǎo)書，并由醫(yī)務(wù)科督促實(shí)施醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，護(hù)理部編制《護(hù)理過程動作控制程序》及相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書，明確本院對醫(yī)療服務(wù)過程控制要求和程序明確，并經(jīng)過以下方面控制其運(yùn)作：①經(jīng)過要求檢驗(yàn)、考評，和患者溝通，接收患者投訴等路徑取得要求醫(yī)療服務(wù)特征信息；②編制或選擇必需作業(yè)指導(dǎo)書和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，并確保和實(shí)施質(zhì)量體系相關(guān)各科室能立即取得作業(yè)指導(dǎo)書；③在醫(yī)療服務(wù)過程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備維護(hù)和管理；④取得和使用有效監(jiān)控本院服務(wù)及過程裝置，包含多種檢驗(yàn)和診療儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等；⑤經(jīng)過科室自查、院檢驗(yàn)和外部檢驗(yàn)相結(jié)合方法實(shí)施監(jiān)控活動；⑥對放行、交付和適用交付后活動按作業(yè)指導(dǎo)書相關(guān)要求實(shí)施。（1）各科室實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程是指和患者接觸各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果支持性服務(wù)過程，關(guān)鍵包含：南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次6/9①門診醫(yī)療服務(wù)；②急診診療、搶救服務(wù)；③住院處醫(yī)療服務(wù)；④康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)；⑥藥品驗(yàn)收和儲存管理；⑦服務(wù)分包管理；⑧公共環(huán)境管理；⑨設(shè)備設(shè)施管理；⑩支持性服務(wù)管理；同時，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護(hù)理服務(wù)作為其中關(guān)鍵步驟，包含有護(hù)理過程及其支持性服務(wù)過程。①護(hù)理接待服務(wù)病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。②臨床護(hù)理服務(wù)住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。（2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制訂上述過程所需作業(yè)指導(dǎo)書，并對作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)審批。（3）過程運(yùn)作相關(guān)統(tǒng)計，由該過程相關(guān)科室進(jìn)行管理并保留。標(biāo)識和可追溯性本院要求在服務(wù)運(yùn)作全過程使用適宜方法標(biāo)識醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識，方便在必需情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次7/9（1）依據(jù)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，標(biāo)識范圍包含：①患者標(biāo)識；②文書、文件夾標(biāo)識；③工作人員標(biāo)識；④醫(yī)療服務(wù)過程狀態(tài)標(biāo)識。（2）可追溯性控制在有可追溯性要求時，本院在《標(biāo)識和可追溯性控制程序》中控制和統(tǒng)計產(chǎn)品或服務(wù)唯一性標(biāo)識，確定需達(dá)成可追溯性要求醫(yī)療服務(wù)過程或過程中需使用產(chǎn)品，并明確對這些過程進(jìn)行追溯方法和程序。患者財產(chǎn)本院確保妥善保管在本院控制下患者財產(chǎn)，對患者財產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。當(dāng)患者財產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)覺不適用情況時應(yīng)給予統(tǒng)計，向患者說明，并向相關(guān)部門匯報。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制患者財產(chǎn)包含：①患者財物；②患者擔(dān)保財產(chǎn)；③患者住院確保金等。（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中接收和處理患者財產(chǎn)科室和人員負(fù)責(zé)按要求要求對患者財產(chǎn)進(jìn)行控制。產(chǎn)品防護(hù)本院對醫(yī)療服務(wù)所使用產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對產(chǎn)品符合性提供防護(hù)，包含標(biāo)識、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次8/9（1）本院進(jìn)行防護(hù)產(chǎn)品范圍包含對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有影響藥品、醫(yī)療服務(wù)物品、消毒劑等。（2）本院建立書面程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收和儲存管理控制步驟和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足要求要求。（3）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收、搬運(yùn)及貯存管理關(guān)鍵控制活動有：①驗(yàn)收過程控制；②搬運(yùn)及儲存管理。（4）成批藥品進(jìn)庫由藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，各科領(lǐng)用藥品由各科指定專員負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，成批醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)庫由倉管員驗(yàn)收，供給室負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測，各科領(lǐng)用醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗(yàn)收和貯存管理。（5）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收由醫(yī)務(wù)科組織編制書面程序，明確對使用各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)行使用驗(yàn)收具體要求，參見《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。（6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品搬運(yùn)控制：①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過程中需使用適宜搬運(yùn)工具，輕拿輕放，預(yù)防損壞。②搬運(yùn)過程如發(fā)生損壞物品、藥品應(yīng)作廢處理。（7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品貯存管理：①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品貯存管理由各科室設(shè)置專用貯存場地進(jìn)行貯存，并指定專員負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面要求種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲存場地和控制要求，這些要求包含：——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲存條件要求——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品定時檢驗(yàn)要求南昌市新期望醫(yī)院7.0產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次9/9②各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品貯存管理詳見《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。過程確定經(jīng)識別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗(yàn)證過程。支持性文件《藥品采購驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》《內(nèi)部溝通管理程序》7.6測量和監(jiān)控裝置控制醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)編制書面程序，明確對醫(yī)院測量設(shè)備控制要求，依據(jù)醫(yī)院設(shè)備實(shí)際情況，對全部測量設(shè)備將定時請國家認(rèn)可計量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。醫(yī)院設(shè)備科對測量設(shè)備管理應(yīng)確保：①依據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量特征進(jìn)行管理；②對全部使用測量設(shè)備應(yīng)建立測量設(shè)備清單，并進(jìn)行統(tǒng)一編號；③對全部使用測量設(shè)備應(yīng)明確適宜標(biāo)準(zhǔn)周期并按要求周期和程序定時請國家認(rèn)可計量單位進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保校準(zhǔn)結(jié)果溯源性；④全部標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行合適標(biāo)識；⑤全部校準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行保留；⑥當(dāng)懷疑測量設(shè)備失按時，應(yīng)明確由醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科和相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對已測量結(jié)果進(jìn)行評價。支持性文件《監(jiān)護(hù)和測量設(shè)備控制程序》南昌市新期望醫(yī)院8.0測量、分析和改善章節(jié)號8.0版本1頁次1/58.1策劃本院要求