溫醫(yī)大護(hù)理學(xué)導(dǎo)論講義09護(hù)理程序

第九章護(hù)理程序

護(hù)理程序是一種系統(tǒng)而科學(xué)地安排護(hù)理活動的工作方法。它是護(hù)士根據(jù)不同服務(wù)對象的

需要進(jìn)行的一系列有計(jì)劃、系統(tǒng)而全面的整體護(hù)理，包括全面評估及分析服務(wù)對象生理、心

理、社會、文化、精神等方面的需要，根據(jù)需要制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃及對護(hù)理效

果進(jìn)行評價，從而使病人得到完整的、適應(yīng)個人需要的護(hù)理。護(hù)理程序是護(hù)理專業(yè)獨(dú)立性和

科學(xué)性的體現(xiàn)，為護(hù)理學(xué)向科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展奠定了一定的科學(xué)基礎(chǔ)。

第一節(jié)枇

護(hù)理程序意味著護(hù)理過程中思考與行動的結(jié)合，體現(xiàn)了專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的實(shí)質(zhì)。護(hù)士運(yùn)用

護(hù)理程序確認(rèn)服務(wù)對象對健康和疾病狀態(tài)的反應(yīng)，設(shè)計(jì)幫助服務(wù)對象的具體措施，實(shí)施護(hù)

理，并通過服務(wù)對象行為的改變確定其有效性。

-、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

(-)護(hù)理程序的概念和特征

1.概念護(hù)理程序(nursinaprocess)是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的

是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。護(hù)理程序同時也是一個綜合、動態(tài)、

決策和反饋性的思維及實(shí)踐過程。綜合指要用多學(xué)科的知識來處理服務(wù)對象對健康問題的反

應(yīng)；動態(tài)指護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象健康問題的不斷發(fā)展而隨時調(diào)整；決策指針對服務(wù)對象

的健康問題決定采取哪些護(hù)理措施；反饋指實(shí)施護(hù)理措施后的結(jié)果乂決定和影響下一步制定

護(hù)理措施。因此，護(hù)理程序是以增進(jìn)和恢復(fù)人類健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動，包括

評估服務(wù)對象的健康狀況，列出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施計(jì)劃和對護(hù)理效果進(jìn)行

評價。

2.特征護(hù)理程序具有以下幾個方面的特征：

(1)目標(biāo)性：護(hù)理程序以識別及解決服務(wù)對象的健康問題，以及對健康問題的反應(yīng)為特

定目標(biāo)，全面計(jì)劃及組織護(hù)理活動，目的是滿足服務(wù)對象生理、心理、社會等方面的整體需

要，幫助服務(wù)對象減輕痛苦、提高生存質(zhì)量，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

(2)個體性：護(hù)理程序的主要特征是根據(jù)服務(wù)對象的具體情況和需求設(shè)計(jì)護(hù)理活動。服

務(wù)對象的健康問題不同，預(yù)期目標(biāo)也不同，護(hù)理活動也因人而異。

(3)系統(tǒng)性：護(hù)理程序以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，指導(dǎo)護(hù)理工作的各個步驟系統(tǒng)而有序地進(jìn)

行，每一項(xiàng)護(hù)理活動都是系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié)，保證了護(hù)理活動的連續(xù)性。

(4)科學(xué)性：護(hù)理程序不僅體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的理論觀點(diǎn)，而且運(yùn)用了其他學(xué)科的相關(guān)

理論，如控制論、需要論等學(xué)說為理論基礎(chǔ)。

(5)動態(tài)性：運(yùn)用護(hù)理程序并非限于某特定時間，而是隨著服務(wù)對象反應(yīng)的變化隨時進(jìn)

行。當(dāng)服務(wù)對象情況變化時，護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨之改變。

(6)互動性：在運(yùn)用護(hù)理程序過程中，需要護(hù)士與服務(wù)對象、同事、醫(yī)生及其他人員密

切合作，以全面滿足服務(wù)對象的需要。

(7)普遍性：護(hù)理程序適合在任何場所、為任何護(hù)理服務(wù)對象安排護(hù)理活動。無論護(hù)理

服務(wù)對象是個人、家庭、還是社區(qū)，無論其工作場所是醫(yī)院、家庭病房、社區(qū)診所、還是保

健康復(fù)機(jī)構(gòu)，護(hù)士都可用護(hù)理程序組織工作，這種有目的、有計(jì)劃的科學(xué)工作方法，為實(shí)施

整體護(hù)理和提高護(hù)理質(zhì)量提供了保證。

(二)護(hù)理程序的發(fā)展歷史

護(hù)理程序1955年由赫爾(Hall)首先提出，當(dāng)時認(rèn)為護(hù)理程序是一種觀察、測量、收集

資料及分析結(jié)果的科學(xué)工作方法。繼赫爾之后，1959年約翰遜(Johnson).1961年奧蘭多

(Orlando)在《護(hù)患關(guān)系》一書中第一次使用了“護(hù)理程序”一詞。1965年威登貝克(Wieden-

h-eh)等三名護(hù)理學(xué)者將護(hù)理程序分為三個步驟，但三人的見解各有不同，約翰遜將護(hù)理程

序分為評估、決定及行動；奧蘭多與約翰遜的觀點(diǎn)類似，認(rèn)為護(hù)理程序包括病人行為、對護(hù)

士的反應(yīng)及護(hù)理行動。而威登貝克則將護(hù)理程序分為識別、行動及評價，首次將評價納入了

護(hù)理程序中。

1967年，尤拉和沃爾什(Yura&Wakh)出版了第一本權(quán)威性的教科書《護(hù)理程序》，確

定護(hù)理程序包括評估、計(jì)劃、實(shí)施及評價四個步驟。1973年，蓋比和拉文(Gebhieand

Ixvu)在護(hù)理程序中又增加了護(hù)理診斷，使護(hù)理程序成為五個步驟。1977年，美國護(hù)士會

(AmericanNurses'Association.ANA)規(guī)定護(hù)理程序包括評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價五

個步驟，并將其列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。

(三)護(hù)理程序的步驟

護(hù)理程序由評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價五個步驟組成，這五個步驟之間相互聯(lián)系，

互為影響。

護(hù)理評估(nursinaassessment)：是護(hù)理程序的第一步，收集服務(wù)對象生理、心理、社

會方面的健康資料并進(jìn)行整理，以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)服務(wù)對象的健康問題。

護(hù)理診斷(nursin*dia氏nosk)：在評估基礎(chǔ)上確定護(hù)理診斷，以描述服務(wù)對象的健康

問題。

圖?-1護(hù)理程序示意圖

護(hù)理計(jì)劃(nursingplan)：對如何解決護(hù)理診斷涉及的健康問題作出決策，包括排列護(hù)

理診斷順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施和書寫護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理實(shí)施(nursingintervention):即按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施的活動。

護(hù)理評價(nursingevaluation)：即將服務(wù)對象對護(hù)理的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，根據(jù)

預(yù)期目標(biāo)達(dá)到與否，評定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后的效果。必要時，應(yīng)重新評估服務(wù)對象的健康狀

況，引入護(hù)理程序的下一個循環(huán)(見圖9-1).

護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)

(一)系統(tǒng)論

系統(tǒng)論(systemstheory)最早于二十世紀(jì)二十年代由美籍奧地利生物學(xué)家路?貝塔朗菲

(LudwijjwonBerlalanffy)提出，1973年他又進(jìn)一步提出和發(fā)展了一般系統(tǒng)理論(general

systemstheory)

1,系統(tǒng)的概念系統(tǒng)是由若干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式互相聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功

能的統(tǒng)一體。雖然系統(tǒng)千差萬別，但所有系統(tǒng)具有以下共同的特征：①集合性：每一系統(tǒng)都

由兩個或兩個以上的要素組成，單個事物或簡單事物不能稱為系統(tǒng)；②相關(guān)性：系統(tǒng)與要素

及要素之間相互影響，其中任何要素的變化，都會影響其他要素甚至整個系統(tǒng)；③目的性：

系統(tǒng)的活動總是朝著一定的目標(biāo)前進(jìn)，為了達(dá)到目標(biāo)，需要系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間及系統(tǒng)與環(huán)

境之間的相互作用；④整體性：理想的系統(tǒng)整體功能大于各要素功能之和；⑤層次性：任何

系統(tǒng)都有層次，由比它更小的系統(tǒng)要素組成。對某一系統(tǒng)來說，組成該系統(tǒng)的要素稱為

次系統(tǒng)，該系統(tǒng)所組成的更大的系統(tǒng)稱為超系統(tǒng)；6動態(tài)性：包括系統(tǒng)內(nèi)部的動態(tài)變化及與

環(huán)境的相互作用。系統(tǒng)內(nèi)部需要不斷變換及調(diào)整以達(dá)到最佳的功能狀態(tài)。

2一系統(tǒng)的分類系統(tǒng)按照其與環(huán)境聯(lián)系的密切程度分為閉合系統(tǒng)和開放系統(tǒng)。閉合系

統(tǒng)不與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的交換，絕對的閉合系統(tǒng)并不存在，只存在相對的、

暫時的閉合系統(tǒng)。開放系統(tǒng)是指與周圍環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息交換的系統(tǒng)。開放系

統(tǒng)與周圍環(huán)境的聯(lián)系通過輸入、輸出和反饋來完成。輸入是指物質(zhì)、能量和信息由環(huán)境進(jìn)入

系統(tǒng)的過程，反之物質(zhì)、能量和信息由系統(tǒng)進(jìn)入環(huán)境的過程稱為輸出，系統(tǒng)的輸出反過來影

響系統(tǒng)的再輸入，稱為反饋。開放系統(tǒng)正是通過輸入、輸出和反饋保持與環(huán)境的協(xié)調(diào)、平衡

并維持自身的穩(wěn)定(圖9-2).

系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換過程(物質(zhì)、能量、信息)

(物質(zhì)、能量、信息)

反憒

圖4-2開放系統(tǒng)示意圖

S.系統(tǒng)論與護(hù)理程序服務(wù)對象人是由生理、心理、社會、精神、文化組成的統(tǒng)一

體，是一個開放系統(tǒng)，基本目標(biāo)是通過與周圍環(huán)境交換物質(zhì)、能量和信息，保持各次系統(tǒng)間

以及機(jī)體與環(huán)境間的平衡。當(dāng)機(jī)體某一組織或器官發(fā)生病變時，不僅需要疾病護(hù)理，而且需

要包括生理、心理和社會等方面的整體性照顧。

護(hù)理程序作為一個開放系統(tǒng)，與周圍環(huán)境相互作用。輸入服務(wù)對象的健康狀況、護(hù)士的

知識與技能水平、醫(yī)療設(shè)施等，經(jīng)評估、診斷、計(jì)劃和實(shí)施等系統(tǒng)的處理與轉(zhuǎn)換過程，輸出

實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后服務(wù)對象的健康狀況。評價預(yù)期健康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度，并進(jìn)行信息反饋。若

服務(wù)對象的健康狀況已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理程序終止；若目標(biāo)尚未達(dá)到，則需要重新收集資

料，修改護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施，直至達(dá)到預(yù)期健康目標(biāo)(圖9-3),

輸出

1?入評估、診斷.計(jì)劃、實(shí)總

(經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對

護(hù)理對*原來的健康狀況

務(wù)的健康狀況)

反

未達(dá)到我期目標(biāo)

護(hù)球程序終止達(dá)到現(xiàn)期目標(biāo)

圖43護(hù)理程序是?個開放系統(tǒng)示意圖

(-)信患論

信息論(informationtheory)于1948年由美國學(xué)者香農(nóng)(C.EShannon)提出。信息是關(guān)

于物質(zhì)存在的形式和屬性，是運(yùn)動的規(guī)律和狀態(tài)的表征。無論自然界、人類社會還是人的大

腦都普遍存在著信息。

信息論是研究信息的特點(diǎn)、性質(zhì)和度量的方法，是研究信息的獲取、傳輸、貯存、處理

和交換的一般規(guī)律的科學(xué)。而護(hù)理程序是一種科學(xué)的解決問題的方法，同樣是一個獲取、傳

輸、貯存、處理和交換信息的過程，如：護(hù)患之間可通過傳遞信息進(jìn)行交流。因此，信息論

在護(hù)理程序中具有非常重要的意義，是護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)之一。

(三)控制論

控制論(cybernetics)1948年由美國數(shù)學(xué)家維納(N-Winner)首先提出，它是研究動物和

機(jī)器中控制及通信的規(guī)律，即各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律的科學(xué)?？刂普摽蓱?yīng)用于任何系統(tǒng)，

主要研究系統(tǒng)行為的操縱控制和反饋調(diào)節(jié)，即研究系統(tǒng)在何種條件下處于穩(wěn)定狀態(tài)，采取什

么措施可使系統(tǒng)穩(wěn)定，以及如何使系統(tǒng)從一種穩(wěn)定狀態(tài)向另一種所期望的穩(wěn)定狀態(tài)過渡。

黑箱是控制論中的一個重要概念，指那些既不能打開箱蓋，又不能從外部觀察內(nèi)部狀態(tài)

的系統(tǒng)。所謂黑箱方法是不打開黑箱，亦不考察系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而只通過對系統(tǒng)外部的考

察，分析系統(tǒng)的輸入、輸出及其動態(tài)過程，通過研究對象的功能、行為，去推斷系統(tǒng)的內(nèi)部

結(jié)構(gòu)和機(jī)制。將這種方法引用到護(hù)理程序中，則服務(wù)對象相當(dāng)于不打開的“黑箱”系統(tǒng)，通

過觀察其外部功能、行為是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)行信息反饋，控制調(diào)節(jié)系統(tǒng)的再輸入，直到

系統(tǒng)輸出的功能、行為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（四）評判性思維

評判性思維應(yīng)用于護(hù)理程序的全過程。評估階段的評判性思維技能，如：進(jìn)行可靠性觀

察，區(qū)分有關(guān)和無關(guān)、重要和非重要資料，核實(shí)、組織資料，根據(jù)某一理論框架將資料分

類。診斷階段的評判性思維技能，如：分析資料的類型和關(guān)系，確認(rèn)服務(wù)對象的資料與正常

的差距，作出推斷，當(dāng)缺少資料時延緩判斷，不同學(xué)科之間的聯(lián)系，提出問題，驗(yàn)證假設(shè)，

與正常值進(jìn)行比較，確認(rèn)相關(guān)因素。計(jì)劃階段的評判性思維技能，如：不同情景下知識的遷

移，建立可評價標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立目標(biāo)，不同學(xué)科人員間的合作，確定問題的優(yōu)先順序，從其他學(xué)

科引用一般原理。實(shí)施階段的評判性思維技能，如：運(yùn)用知識實(shí)施護(hù)理干預(yù)。評價階段的評

判性思維技能，如：決定目標(biāo)是否可行，進(jìn)行以標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的評價。

（五）其他

在運(yùn)用護(hù)理程序過程中，還需要引用其他理論，如人類基本需要層次論、壓力與適應(yīng)理

論以及解決問題論等。人類基本需要層次論可用于收集或整理服務(wù)對象的資料，并按照需要

層次的劃分，排列護(hù)理診斷的順序，確定護(hù)理的重點(diǎn)。

壓力與適應(yīng)理論幫助護(hù)士觀察和預(yù)測服務(wù)對象的生理和心理反應(yīng)，并依此制定護(hù)理計(jì)

劃，采取護(hù)理措施去減輕應(yīng)激原的作用，提高服務(wù)對象的適應(yīng)能力。解決問題學(xué)說是系統(tǒng)性

地明確一個問題，并制定與問題相關(guān)的目標(biāo)，提出解決問題的方法。護(hù)理程序是解決問題學(xué)

說在護(hù)理學(xué)專業(yè)中的具體實(shí)踐。

護(hù)理程序在現(xiàn)代護(hù)理理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生，通過一系列目標(biāo)明確的護(hù)理活動為服務(wù)對象的健

康服務(wù)，可作為框架運(yùn)用到面向個體、家庭和社區(qū)的護(hù)理工作中。

第二號護(hù)理評咕

護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步。是有計(jì)劃、有步驟地收集有關(guān)服務(wù)對象生理、心理、社

會文化和經(jīng)濟(jì)等方面的資料，對此進(jìn)行整理與分析，以判斷服務(wù)對象的健康問題，為護(hù)理活

動提供可靠的依據(jù)。護(hù)理評估是護(hù)理過程的基礎(chǔ)與核心部分，評估的質(zhì)量直接影響護(hù)理診

斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。

一、護(hù)理評估的概念

護(hù)理評估（）是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及

判斷的過程。評估的主要目的是明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。評估是一個

動態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護(hù)理程序的各個步驟，是確立護(hù)理診斷和提供有效護(hù)理措施的

基礎(chǔ)，也是評價護(hù)理效果的參考。

二、評估的內(nèi)容和方法

各醫(yī)院在設(shè)計(jì)評估表格時，由于應(yīng)用不同的評估依據(jù)，評估內(nèi)容也不盡相同，常用的評

估指導(dǎo)模式包括：戈登（Gordon）的功能性健康型態(tài)、NANDA人類反應(yīng)型態(tài)、馬斯洛的人

類基本需要層次論等，但大致都包括以下內(nèi)容：

（—）評估的內(nèi)容

主要包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查及心理社會狀況等。

1.一般資料包括：①病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址

等。②此次住院的情況：主訴、現(xiàn)病史、入院方式、醫(yī)療診斷及目前用藥情況。③既往史、

家族史、有無過敏史。

2.生活狀況及自理程度包括：①飲食型態(tài)：包括服務(wù)對象飲食的種類、營養(yǎng)搭配及

攝入情況、食欲、咀嚼及吞咽情況。②睡眠休息型態(tài)：服務(wù)對象在睡眠、休息后的體力恢復(fù)

情況以及是否需要輔助睡眠。③排泄型態(tài)：服務(wù)對象排便、排尿情況以及有無排便異常。

④健康感知與健康管理型態(tài)：服務(wù)對象保持健康的能力以及尋求健康的行為、生活方式、保

健知識及遵守醫(yī)囑的情況。⑤活動與運(yùn)動型態(tài)：服務(wù)對象生活自理能力、活動能力、活動耐

力的情況以及軀體有無活動障礙。

3.健康檢查包括生命體征、身高、體重、各系統(tǒng)的生理功能及認(rèn)知感受型態(tài)。①神

經(jīng)系統(tǒng)：包括意識狀態(tài)、定向力和語言能力。②皮膚黏膜：包括皮膚的顏色、溫度、干燥程

度、彈性、完整性、傷口外觀、眼睛和口腔黏膜等。③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸的節(jié)律、頻率、

有無呼吸困難及咳嗽、咳痰情況、呼吸方式及呼吸音是否正常。④循環(huán)系統(tǒng)：包括心率、心

律、心音、有無雜音、組織有無水腫，脫水以及足背動脈搏動情況。⑤消化系統(tǒng)：包括有無

消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等反應(yīng)，腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，有無引流

管、造痿口及引流液的顏色、性質(zhì)及量等。⑥性生殖系統(tǒng)：包括月經(jīng)周期及月經(jīng)量是否正

常，外陰、陰道及乳房有無異常，性生理及心理情況等。⑦肌肉骨骼系統(tǒng)：包括骨骼發(fā)育情

況、活動能力、活動耐力、步態(tài)等。?認(rèn)知感受型態(tài)：服務(wù)對象的感受性如有無疼痛、眩

暈、麻木、瘙癢等；感覺如視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺有無異常；認(rèn)知過程，如：思維

活動、記憶能力等有無障礙。

4.心理社會方面的資料心理社會方面的資料包括：①自我感知與自我概念型態(tài)：服

務(wù)對象有無焦慮、恐懼、沮喪、憤怒等情緒反應(yīng)；是否有負(fù)罪感、無用感、無能為力、孤獨(dú)

無助感、自我否定等心理感受。②角色與關(guān)系型態(tài)：包括就業(yè)狀態(tài)、角色問題和社交狀況。

③應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài)：服務(wù)對象近期有無重大生活事件，應(yīng)對能力，應(yīng)對方式，應(yīng)對效果

及支持系統(tǒng)等。④價值信念型態(tài)：服務(wù)對象的人生觀、價值觀、以及宗教信仰等。

（二）評估的方法

1.交談通過與服務(wù)對象和家屬的交談來了解服務(wù)對象的健康狀況，一般可分為：①

正式交談：是指事先通知服務(wù)對象，有目的、有計(jì)劃的交談，如入院后的采集病史。②非正

式交談：是指護(hù)士在日常護(hù)理工作中與服務(wù)對象的交談，以及時了解到服務(wù)對象的真實(shí)想法

和心理反應(yīng)。交談時護(hù)士應(yīng)注意溝通技巧的運(yùn)用，對一些敏感性話題應(yīng)注意保護(hù)病人的隱私。

2.觀察觀察是收集有關(guān)服務(wù)對象護(hù)理資料的重要方法之一。護(hù)士與服務(wù)對象的初次

見面就意味著觀察的開始，一般觀察可以與交談同時進(jìn)行。觀察時應(yīng)注意服務(wù)對象的外貌、

體位、步態(tài)、個人衛(wèi)生、精神狀況和反應(yīng)等。在整個護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)及時對服務(wù)對象進(jìn)

行觀察，特別應(yīng)注意服務(wù)對象的非言語表現(xiàn)，以收集支持或否定護(hù)理診斷的資料，修改和補(bǔ)

充護(hù)理計(jì)劃，觀察實(shí)施護(hù)理措施后的效果。

3.體格檢查護(hù)士應(yīng)掌握一定程度的體檢技能，能夠?yàn)榉?wù)對象進(jìn)行身體評估，以便

及時了解病情變化和發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的健康問題。

4.閱讀包括服務(wù)對象的病歷、各種護(hù)理記錄、以及有關(guān)文獻(xiàn)等。

除以上收集資料的方法外，也可以用心理測量及評定量表對服務(wù)對象進(jìn)行心理社會

評估。

三、資料的分類

（一）按照資料的來源劃分

1.主觀資料指病人對自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識。包括病人的知覺、情感、價值、

信念、態(tài)度、對個人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。主觀資料的來源可以是病人本人，也可以

是病人家屬或?qū)Σ∪私】涤兄匾绊懙娜恕?/p>

2.客觀資料指檢查者通過觀察、會談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)等方法得到或被檢測出的有

關(guān)病人健康狀態(tài)的資料。客觀資料獲取是否全面和準(zhǔn)確主要取決于檢查者是否具有敏銳的觀

察能力及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)護(hù)士收集到主觀資料和客觀資料后，應(yīng)將兩方面的資料加以比較和分析，可互相證實(shí)

資料的準(zhǔn)確性。

（二）按照資料的時間劃分

1.既往資料是指與服務(wù)對象過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往病史、治療史、過

敏史等。

2.現(xiàn)時資料是指與服務(wù)對象現(xiàn)在發(fā)生疾病有關(guān)的狀況。如現(xiàn)在的體溫、脈搏、呼吸、

血壓、睡眠狀況等。

護(hù)士在收集資料時，需要將既往資料和現(xiàn)時資料結(jié)合起來分析。

四、資料收集的途徑

（-）服務(wù)對象

服務(wù)對象是資料的主要來源。服務(wù)對象所提供的資料是其他途徑無法得到的。只要服務(wù)

對象意識清楚，精神穩(wěn)定，又非嬰幼兒，就應(yīng)通過觀察、會談、體格檢查的方法來向其獲取

資料。

（二）服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員

服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員常能提供重要資料，尤其是在服務(wù)對象無法提供時，如語言

障礙、意識不清、智力不全、精神障礙等，更需要從服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員處獲得

資料。

（三）其他醫(yī)務(wù)人員

包括服務(wù)對象的醫(yī)師、營養(yǎng)師、放射醫(yī)師、化驗(yàn)師、藥劑師以及其他護(hù)士等，都可提供

重要資料。

（四）服務(wù)對象的病歷和記錄

病歷記錄有服務(wù)對象既往疾病史和現(xiàn)有疾病的情況，如癥狀、病程及治療等，同時也有

許多輔助檢查的客觀資料，如X線、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查等。記錄包括社區(qū)的衛(wèi)生記錄

和兒童的預(yù)防接種記錄等。病歷和記錄上已有的資料不需要重復(fù)詢問服務(wù)對象，只有存在疑

問時，才需要澄清。

（五）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)

護(hù)理學(xué)及其他相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)可為服務(wù)對象的病情判斷、治療和護(hù)理等提供理論依據(jù)。

五、護(hù)理評估的步驟

護(hù)理評估的步驟包括收集資料，整理和分析資料兩部分內(nèi)容。

（一）收集資料

收集資料是護(hù)士系統(tǒng)地、連續(xù)地收集服務(wù)對象健康狀態(tài)信息的過程?？筛鶕?jù)醫(yī)院設(shè)計(jì)的

入院資料評估表（見附錄二）進(jìn)行。資料應(yīng)包括服務(wù)對象生理、心理、社會等方面的整體資

料。對所收集到的各種資料應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)客觀的記錄。

（二）整理和分析資料

1.整理資料將資料進(jìn)行整理分類的方法很多，下面介紹幾種常用的方法：

（1）按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類：例如：①生理需要：體溫39V,心率120次/

分，呼吸32次/分，腹痛，稀便等。②安全的需要：對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，夜間睡眠需開燈，

手術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。③愛與歸屬的需要：病人害怕孤獨(dú)，希望有親友來探望

等。④尊重與被尊重的需要：如病人說："我現(xiàn)在什么事都不能干了”，“你們應(yīng)該征求我的

意見”等。⑤自我實(shí)現(xiàn)的需要：擔(dān)心住院會影響工作、學(xué)習(xí)，有病不能實(shí)現(xiàn)自己的理想等。

（2）按戈登的功能性健康型態(tài)整理分類：①健康感知一健康管理型態(tài)：指服務(wù)對象對自

己健康狀態(tài)的確認(rèn)，以及維持健康的方法；②營養(yǎng)代謝型態(tài)：與代謝需要有關(guān)的食物、液體

消耗的狀況，以及局部營養(yǎng)供給情況。如營養(yǎng)、液體、組織完整性、體溫調(diào)節(jié)以及生長發(fā)育

等的需求；③排泄型態(tài)：包括腸道、膀胱以及皮膚的排泄?fàn)顩r；④活動一運(yùn)動型態(tài)：指服務(wù)

對象運(yùn)動、活動、休閑與娛樂狀況；⑤睡眠一休息型態(tài)：指服務(wù)對象睡眠、休息以及精神放

松的狀況；⑥認(rèn)知一感受型態(tài)：指服務(wù)對象的認(rèn)知能力及感官功能；⑦角色關(guān)系型態(tài)：指

服務(wù)對象從事的角色任務(wù)及人際關(guān)系的互動情況；⑥自我感受自我概念型態(tài)：指服務(wù)對象

對于自我價值與情緒狀態(tài)的信念與評價；⑨性生殖型態(tài)：指服務(wù)對象的性態(tài)度及生殖器官

功能；⑩應(yīng)對一壓力耐受型態(tài)：指服務(wù)對象的壓力程度、應(yīng)對與調(diào)節(jié)壓力的狀況；?價值

信念型態(tài)：指導(dǎo)服務(wù)對象進(jìn)行選擇及決策的價值觀。

（3）按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類：①交換：包括營養(yǎng)、排泄、呼吸、循環(huán)、體溫、

組織的完整性等。②溝通：服務(wù)對象與人溝通的能力。③關(guān)系：包括角色功能、親子關(guān)系、

社會互動能力、家庭關(guān)系、性功能及性活動等項(xiàng)目。④價值：包括個人的價值觀、信念、宗

教信仰、人生觀及精神狀況。⑤選擇：包括個人及家庭應(yīng)付壓力的能力、尋求健康所表現(xiàn)的

行為及遵從行為。⑥移動：包括身體活動能力、休息、睡眠、娛樂及休閑狀況，日常生活自

我照顧能力，生長發(fā)育狀況等。⑦感知：包括自我概念（身體形象、自尊、自我實(shí)現(xiàn)、自我確

認(rèn)）及感覺功能（視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺及位置感），有無絕望或無力感。命知識：包括

對健康的認(rèn)知能力、學(xué)習(xí)狀況及思考過程?！蚋杏X：包括有無疼痛、舒適、情緒狀況（焦慮、

哀傷、恐懼、暴力、創(chuàng)傷后反應(yīng)）。

2.檢查有無遺漏將資料進(jìn)行整理分類之后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏，并及時補(bǔ)充，以

保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。

3.與正常值比較收集資料的目的在于發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象的健康問題。因此護(hù)士應(yīng)掌握常

用的正常值，將所收集到的資料與正常值進(jìn)行比較，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以發(fā)現(xiàn)異

常情況。

4-評估危險(xiǎn)因素有些資料雖然目前還在正常范圍，但是由于存在危險(xiǎn)因素，若不及

時采取預(yù)防措施，以后很可能會出現(xiàn)異常，損害服務(wù)對象的健康。因此，護(hù)士應(yīng)及時收集資

料評估這些危險(xiǎn)因素。

護(hù)理評估通過收集服務(wù)對象的健康資料，對資料進(jìn)行組織、核實(shí)和分析，確認(rèn)服務(wù)對象

對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)，為作出護(hù)理診斷和進(jìn)?步制訂護(hù)理計(jì)劃奠定

了基礎(chǔ)。

集三節(jié)護(hù)理珍新

護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二個步驟，是在評估的基礎(chǔ)上對所收集的健康資料進(jìn)行分析，

從而確定服務(wù)對象的健康問題及引起健康問題的原因。

一、護(hù)理診斷的概念及命名意義

（一）護(hù)理診斷的概念

1990年，NANDA提出并通過了護(hù)理診斷的定義：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）^關(guān)于

個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到

預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。

從護(hù)理診斷定義可以看出：①護(hù)理診斷描述的是人類的健康問題或生命過程的反應(yīng)，而

非護(hù)理需要和護(hù)理措施。②護(hù)理診斷涉及與人的生命有關(guān)的生理、心理、社會、文化、發(fā)展

和精神等各個方面的問題。③護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，必須在護(hù)理工作范圍之內(nèi)，

是能夠通過護(hù)理職能解決或緩解的問題。④護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，不僅包括已經(jīng)

存在的問題，還包括潛在的和可能的問題。

(二)護(hù)理診斷的命名意義

在護(hù)理工作中，使用統(tǒng)一命名的護(hù)理診斷具有以下意義：

1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展護(hù)理學(xué)專業(yè)是一門獨(dú)立的學(xué)科，具有自身獨(dú)特的理論基礎(chǔ)，

護(hù)理診斷發(fā)展了專業(yè)術(shù)語，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理的整體性，為護(hù)理學(xué)科向科學(xué)性的方向發(fā)展奠定了

基礎(chǔ)。

2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高護(hù)理診斷為護(hù)士有針對性地制訂護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)，

便于護(hù)士有目的、有計(jì)劃地為服務(wù)對象提供高質(zhì)量的護(hù)理，體現(xiàn)了護(hù)理以人的健康為中心的

護(hù)理理念。同時診斷名詞的統(tǒng)一，也利于總結(jié)和交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

a引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展護(hù)理診斷能提高護(hù)理教育和護(hù)理研究的條

理化程度，同時將教學(xué)和研究的重點(diǎn)導(dǎo)向服務(wù)對象的護(hù)理問題，而不是醫(yī)療問題。

4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化護(hù)理診斷的統(tǒng)一命名為護(hù)理信息的儲存和提取帶來了方

便，也使應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行護(hù)理資料管理成為現(xiàn)實(shí)。

二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史

護(hù)理診斷的概念于1950年由美國的麥克邁納斯(Mchmanus)首先提出。1953年弗吉尼

亞?弗萊(VirginiaFry)認(rèn)識到護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，并提出護(hù)理診斷應(yīng)由

具有一定資格的人去完成。當(dāng)時，很多護(hù)士和其他健康科學(xué)工作者對“護(hù)理診斷”一詞持有

不同意見。直到1973年，美國護(hù)士會出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書才將護(hù)理診斷納入了護(hù)理

程序，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。同年在美國密蘇里州的圣路易市召開的美國全國護(hù)理診斷

會議上，提出了護(hù)理診斷的基本框架，并成立了“全國護(hù)理診斷分類小組”，旨在對現(xiàn)行的

已應(yīng)用于臨床的一系列護(hù)理診斷方法給予推廣、考察和確認(rèn)。之后，有關(guān)護(hù)理診斷的文獻(xiàn)迅

速增加，美國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始使用護(hù)理診斷。1馳2年4月召開的第五次會議因有加拿大

代表參加，而將分類小組改名為“北美護(hù)理診斷協(xié)會，，(NorthAmericanNursingDiagnosis

Association,NANDA).NANDA每兩年召開一次會議，修訂和增補(bǔ)一系列護(hù)理診斷，直至

1998年第13會議已確定了14X個護(hù)理診斷(見附錄三)。

護(hù)理診斷的分類方法及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、潛在的、健康的和綜合的幾種類型。

(-)現(xiàn)存的護(hù)理診斷

現(xiàn)存的護(hù)理診斷(actualnursingdiagnosis)是指服務(wù)對象評估時正感到的不適或存在的

反應(yīng)。書寫時，通常將“現(xiàn)存的”省略。例如："清理呼吸道無效"和"焦慮”即為現(xiàn)存的

護(hù)理診斷。

(二)潛在的護(hù)理診斷

潛在的護(hù)理診斷(potentialnursingdiagnosis)是指服務(wù)對象目前尚未發(fā)生問題，但因?yàn)?/p>

有危險(xiǎn)因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就一定會發(fā)生的問題。用“有……的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述，

如"有感染的危險(xiǎn)”即為潛在的護(hù)理診斷。

(三)健康的護(hù)理診斷

健康的護(hù)理診斷(healthynursingdiaRnosis)描述的是個人、家庭或社區(qū)人群具有的能進(jìn)

一步提高健康水平的臨床判斷。例如，"母乳喂養(yǎng)有效”。

(四)綜合的護(hù)理診斷

綜合的護(hù)理診斷(comprehensivenursingdiagnosis)是指一組由某種特定的情境或事件所

引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。

可能的護(hù)理診斷(possiblenursingdiagnosis)是指已有資料支持這一診斷的提出，但是

目前能明確該診斷的資料尚不充分，需要進(jìn)一步收集資料以確認(rèn)或排除該護(hù)理診斷。

四、護(hù)理診斷的組成部分

護(hù)理診斷有四個組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。

(-)名稱

名稱(lakl)是對服務(wù)對象健康狀況的概括性的描述。應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理

診斷名稱，以有利于護(hù)士之間的交流和護(hù)理教學(xué)的規(guī)范。常用改變、受損、缺陷、無效或低

效等特定描述語。例如：

排便異常：便秘：與食物中纖維素不足有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部組織長期受壓有關(guān)。

(二淀義

定義(definition)是對名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。一

個診斷的成立必須符合其定義特征。有些護(hù)理診斷的名稱雖然十分相似，但仍可從定義中發(fā)

現(xiàn)彼此的差異。例如：“壓力性尿失禁”的定義是“個人在腹內(nèi)壓增加時立即無意識地排尿

的一種狀態(tài)"，“反射性尿失禁”的定義是“個體在沒有要排泄或膀胱滿脹的感覺下可以預(yù)見

的不自覺地排尿的一種狀態(tài)"。雖然二者都是尿失禁，但前者的原因是腹內(nèi)壓增高，后者的

原因是無法抑制的膀胱收縮。因此，確定診斷時必須認(rèn)真區(qū)別。

(三)診斷依據(jù)

診斷依據(jù)(definingcharacteristics)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)常常是病

人所具有的一組癥狀和體征，以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。對于潛在的護(hù)理診斷，其

診斷依據(jù)則是原因本身(危險(xiǎn)因素)。

診斷依據(jù)依其在特定診斷中的重要程度分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。

1.主要依據(jù)是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史，是診斷

成立的必要條件。

2.次要依據(jù)是指在形成診斷時，多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征及病史，對診斷的

形成起支持作用，是診斷成立的輔助條件。

例如：便秘的主要依據(jù)是"糞便干硬，每周排大便不到三次”，次要依據(jù)是"腸鳴音減

少，自述肛門部有壓力和漲滿感，排大便時極度費(fèi)力并感到疼痛，可觸到腸內(nèi)嵌塞糞塊，并

感覺不能排空”。

(四)相關(guān)因素

相關(guān)因素(relatedfactors)是指造成服務(wù)對象健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。常

見的相關(guān)因素包括以下幾個方面：

1.病理生理方面的因素指與病理生理改變有關(guān)的因素。例如“體液過多”的相關(guān)因

素可能是右心衰竭。

2.心理方面的因素指與服務(wù)對象的心理狀況有關(guān)的因素。例如：“活動無耐力”可能

是由疾病后服務(wù)對象處于較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)引起。

3.治療方面的因素指與治療措施有關(guān)的因素(用藥、手術(shù)創(chuàng)傷等)。例如，"語言溝通

障礙”的相關(guān)因素可能是使用呼吸機(jī)時行氣管插管。

4.情景方面的因素指環(huán)境、情景等方面的因素(陌生環(huán)境、壓力刺激等)。例如："睡

眠型態(tài)紊亂"可能與住院后環(huán)境改變有關(guān)。

5.年齡因素指在生長發(fā)育或成熟過程中與年齡有關(guān)的因素，如嬰兒、青少年、中年、

老年各有不同的生理、心理特征。

五、護(hù)理診斷的形成過程

護(hù)理診斷的形成過程包括三個步驟：①分析資料；②確認(rèn)健康問題、危險(xiǎn)因素和服務(wù)對

象的需求；③形成護(hù)理診斷。前兩個步驟在護(hù)理評估一節(jié)已經(jīng)介紹，此部分重點(diǎn)闡述護(hù)理診

斷的陳述。

戈登主張護(hù)理診斷的陳述應(yīng)包括3部分：健康問題、癥狀或體征、相關(guān)因素。

1.健康問題(problem)包括服務(wù)對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題。

2.癥狀或體征(symptomsorsigns)是指與健康問題有關(guān)的癥狀或體征。臨床癥狀或

體征往往提示服務(wù)對象有健康問題存在，例如急性心肌梗死時心前區(qū)疼痛是此人健康問題的

重要特征。

3.原因(etiology)是指影響服務(wù)對象健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。疾

病的原因往往是比較明確的，而健康問題的原因往往因人而異，如失眠，其原因可能有焦

慮、饑餓、環(huán)境改變、體位不舒適等，而且不同的疾病可能有相同的健康問題。

一個完整的護(hù)理診斷通常由三部分構(gòu)成，即：①健康問題(problem)?②原因(eticb-

Ry)；③癥狀或體征(symptomsorsigns),又稱PFS公式，例如：

營養(yǎng)失調(diào)(P)：肥胖(S):與進(jìn)食過多有關(guān)(E)

排便異常(P)：便秘(S)：與生活方式改變有關(guān)(E)

但目前臨床上趨向于將護(hù)理診斷簡化為兩部分，即：P+E或S+E。例如：

皮膚完整性受損(P)：與局部組織長期受壓有關(guān)(E)

便秘(S)：與生活方式改變有關(guān)(E)

無論三部分陳述還是兩部分陳述，原因的陳述不可或缺，只有明確原因才能為制定護(hù)理

計(jì)劃指明方向，而且原因的陳述常用“與……有關(guān)”來連接，準(zhǔn)確表述健康問題與原因之間

的關(guān)系，有助于護(hù)士確定該診斷是否成立。

六、護(hù)理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別

(-)合作性問題一潛在并發(fā)癥

在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士常遇到一些無法完全包含在NANDA制訂的護(hù)理診斷中的問

題，而這些問題也確實(shí)需要護(hù)士提供護(hù)理措施，因此，19R3年LyndaJuallCarpenito提出

了合作性問題(collaborativeproblem)的概念。她把護(hù)士需要解決的問題分為兩類：一類經(jīng)

護(hù)士直接采取措施可以解決，屬于護(hù)理診斷；另一類需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)

生共同合作解決，屬于合作性問題(詳見附錄四)。

合作性問題需要護(hù)士承擔(dān)監(jiān)測職責(zé)，以及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變

化，但并非所有并發(fā)癥都是合作性問題。有些可通過護(hù)理措施預(yù)防和處理，屬于護(hù)理診斷；

只有護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并

發(fā)癥(potentialcomplication)：XXXX"-如"潛在并發(fā)癥：腦出血，，。

(二)護(hù)理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別

1.護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問題；合

作性問題需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù)處理，處理決定來自醫(yī)護(hù)雙方。對合作性問題，護(hù)理措施

的重點(diǎn)是監(jiān)測。

2-護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別明確護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別對區(qū)分護(hù)理和醫(yī)療兩

個專業(yè)，確定各自的工作范疇和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任非常重要。二者主要區(qū)別見表9-1,

表di護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷

臨床判斷的對象對個體、家庭、社會的健康問題/對個體病理牛.理變化的一種臨床判斷

生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷

描述的內(nèi)容描述的是個體對健康問題的反應(yīng)描述的是一種疾病

決策者護(hù)士醫(yī)療人員

職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行

適應(yīng)范圍適用于個體、家庭、社會的健康適用于個體的疾病

問題

數(shù)量往往有多個一般情況下只有一個

是否變化隨病情的變化而改變一旦確診則不會改變

七、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

1.護(hù)理診斷所列名稱應(yīng)明確、簡單易懂。

2.護(hù)理診斷應(yīng)是由護(hù)理措施能夠解決的問題。

a一個護(hù)理診斷針對一個健康問題，并且應(yīng)規(guī)范化。

4護(hù)理診斷應(yīng)指出護(hù)理的方向，有利于制定護(hù)理措施，故必須列出原因，潛在的護(hù)理

診斷應(yīng)列出危險(xiǎn)因素。

5.列出護(hù)理診斷應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)，作全面的診斷。故一個病人可有多個護(hù)理診斷，

并隨病情發(fā)展而變化。

6.避免使用可能引起法律糾紛的語句例如將一個長期臥床的病人的護(hù)理診斷書寫為

“皮膚完整性受損：與護(hù)士未及時給病人翻身有關(guān)“、“有受傷的危險(xiǎn)：與護(hù)士未加床檔有

關(guān)”，可能會引起法律糾紛，對護(hù)理人員造成傷害。

7.避免價值判斷護(hù)理診斷是為了幫助病人而非批評病人，應(yīng)避免作出帶有價值判斷

的護(hù)理診斷，如“衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)”、"知識缺乏：與智商太低有關(guān)"、“社交障礙：與

缺乏道德有關(guān)”之類的文字。

護(hù)理診斷對服務(wù)對象的健康狀況進(jìn)行了準(zhǔn)確的描述，界定了護(hù)理工作的范疇，指出了護(hù)

理的方向，為護(hù)理計(jì)劃的制訂提供了依據(jù)。

第10節(jié)護(hù)3?計(jì)利

護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning是護(hù)理程序的第三個步驟，是護(hù)士在評估及診斷的基礎(chǔ)上，

對病人的健康問題、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)士所要采取的護(hù)理措施的一種書面說明，通過護(hù)理計(jì)劃，

可以使護(hù)理活動有組織、有系統(tǒng)地滿足病人的具體需要。

一、護(hù)理計(jì)劃的目的及意義

1.指導(dǎo)護(hù)理活動護(hù)理計(jì)劃按照健康問題的主次順序進(jìn)行組織和排列，護(hù)理措施在其

中成為有目標(biāo)、有組織的護(hù)理活動，是護(hù)士滿足服務(wù)對象需要的行動指南。

2.實(shí)現(xiàn)個體化護(hù)理護(hù)理計(jì)劃針對服務(wù)對象的健康問題而制訂，致力于處理服務(wù)對象

對健康問題的反應(yīng)，滿足服務(wù)對象獨(dú)特的需要，因此，護(hù)理計(jì)劃是為服務(wù)對象提供個體化護(hù)

理的保障。

2.有利于護(hù)士之間的溝通護(hù)理計(jì)劃可幫助各班次護(hù)士之間進(jìn)行溝通，保證護(hù)理的連

續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

4.提供護(hù)理評價的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃是科學(xué)而系統(tǒng)的護(hù)理活動的前提，確定預(yù)期目標(biāo)是

護(hù)理計(jì)劃的重要步驟，預(yù)期目標(biāo)既可為護(hù)理活動指明方向，又可成為護(hù)理評價的依據(jù)。

5.增進(jìn)護(hù)患關(guān)系在制訂護(hù)理計(jì)劃過程中，服務(wù)對象參與護(hù)理活動，在調(diào)動他們配合

護(hù)理積極性的同時，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系。

6.提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力制訂護(hù)理計(jì)劃，要求護(hù)士具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和一定的

人文社會學(xué)知識，以及評判性思維技能，促進(jìn)護(hù)士業(yè)務(wù)水平和能力的提高。

二、護(hù)理計(jì)劃的種類

護(hù)理計(jì)劃從與服務(wù)對象剛接觸開始，直到因服務(wù)對象離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)終止護(hù)患關(guān)系而結(jié)

束。計(jì)劃的類型可分為入院護(hù)理計(jì)劃、住院護(hù)理計(jì)劃和出院護(hù)理計(jì)劃。

I.入院護(hù)理計(jì)劃指護(hù)士經(jīng)入院評估后制訂的綜合護(hù)理計(jì)劃。評估資料不僅來源于書

面數(shù)據(jù)，而且來源于服務(wù)對象的身體語言和直覺信息。由于住院期有逐漸縮短的趨勢，因此

計(jì)劃應(yīng)在入院評估后盡早開始，并根據(jù)情況及時修改。

2一住院護(hù)理計(jì)劃護(hù)士根據(jù)獲取的新評估資料和服務(wù)對象對護(hù)理的反應(yīng)，制訂較入院

計(jì)劃更為個體化的住院護(hù)理計(jì)劃。住院護(hù)理計(jì)劃也可在護(hù)士接班后制訂，主要確定本班為服

務(wù)對象所提供的護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)住院評估資料，護(hù)士每日制訂護(hù)理計(jì)劃，以達(dá)到以下目的：

①確定服務(wù)對象的健康狀況是否發(fā)生改變。②排列本班護(hù)理活動的優(yōu)先順序。③決定本班需

要解決的核心問題。④協(xié)調(diào)護(hù)理活動，通過一次護(hù)理活動解決服務(wù)對象多個問題。

3.出院護(hù)理計(jì)劃隨著平均住院期的縮短，病人出院后仍然需要護(hù)理。因此，出院護(hù)

理計(jì)劃是總體護(hù)理計(jì)劃的重要組成部分。有效出院護(hù)理計(jì)劃的制訂從第一次與服務(wù)對象接觸

開始，護(hù)士以全面而及時的滿足服務(wù)對象需要的信息為基礎(chǔ)，根據(jù)服務(wù)對象住院和出院時的

評估資料，推測如何滿足服務(wù)對象出院后的需要而制訂。

三、護(hù)理計(jì)劃的過程

護(hù)理計(jì)劃包括四方面的內(nèi)容：①排列護(hù)理診斷的順序；②確定預(yù)期目標(biāo)；③制訂護(hù)理措

施；④護(hù)理計(jì)劃成文。

（一）排列護(hù)理診斷的順序

由于護(hù)理診斷往往有多個，在計(jì)劃階段應(yīng)首先明確處理護(hù)理診斷提出問題的先后次序。

排列護(hù)理診斷的順序就是將所列出的護(hù)理診斷按重要性和緊迫性排出主次，一般情況下，對

服務(wù)對象生命威脅最大的問題排在最前面，其他的依次排列。護(hù)士根據(jù)問題的輕、重、緩、

急，確定護(hù)理的重點(diǎn)，先后采取行動，做到有條不素。問題可分為首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)：

I.首優(yōu)問題首優(yōu)問題是指那些對生命威脅最大，需要立即采取行動予以解決的問題。

如心輸出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效、不能維持自主呼吸、嚴(yán)重體液不足、組

織灌流量改變等問題。

2.中優(yōu)問題中優(yōu)問題是指那些雖然不直接威脅生命，但對服務(wù)對象的身心造成痛苦，

嚴(yán)重影響服務(wù)對象健康的問題。如急性疼痛、組織或皮膚完整性受損、體溫過高、睡眠型態(tài)

紊亂、有受傷的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)、焦慮、恐懼等。

R.次優(yōu)問題次優(yōu)問題是指那些個人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，如社交

孤立、家庭作用改變、角色沖突、精神困擾等，這些問題雖然不如生理需要和安全需要問題

迫切，但并非不重要，同樣需要護(hù)士給予幫助，使問題得到解決，以便服務(wù)對象達(dá)到最佳健

康狀態(tài)。

首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序在護(hù)理的過程中不是固定不變的，隨