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范本在城市橋涵保護區(qū)域內(nèi)從事打樁頂進架設(shè)管道設(shè)施申請書貴陽市城市管理局：茲有貴陽市XX公司（單位或個人）因XX工程項目建設(shè)需在城市橋涵保護區(qū)域內(nèi)從事￡打樁￡頂進￡架設(shè)管道設(shè)施施工。橋梁名稱及具體路段：貴陽市北京東路XX，施工時間：2018年5月1日上午8時。特此申請。附件：1.申請表2.施工方案3.授權(quán)委托書4.情況說明申請單位或個人（簽章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：身份證號碼：組織機構(gòu)代碼證：XXXX年X月X日附件1貴陽市在城市橋涵保護區(qū)域內(nèi)從事打樁頂進架設(shè)管道設(shè)施申請表編號填報時間：X年X月X日申請單位或個人張三經(jīng)辦人李四聯(lián)系電話（移動電話）申請事項在城市橋涵保護區(qū)域內(nèi)從事打樁□頂進□架設(shè)管道設(shè)施施工時間X年X月X日——X年X月X日施工地點貴陽市XX路XX橋項目性質(zhì)□商業(yè)性□公益性施工事由需列明施工項目基本情況及可能對城市橋涵造成的影響。受理人受理時間現(xiàn)場勘查意見勘查人：年月日處領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽字：年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字：年月日結(jié)辦人結(jié)辦日期年月日貴陽市城市管理局制附件2施工方案應(yīng)包括以下要素：一、編制依據(jù)及理由二、項目概況、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及主要工程量三、施工作業(yè)及工期安排四、安全文明施工及地下管線保護措施五、應(yīng)急預(yù)案六、申請人認(rèn)為其他需要說明的事項單位或個人（簽章）：年月日附件3授權(quán)委托書貴陽市城市管理局：我司向你局申請（事項名稱）行政許可，依照法律規(guī)定，特委托張三為我司的代理人，辦理本許可事項的一切事務(wù)。委托人（蓋章）：年月日委托人電話：139XXXXXXXXXX代理人電話：139XXXXXXXXXX附件4情況說明（申請原因及可能造

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